高才良，郎春輝，李翔，楊染，曾文兵，吳炅

重慶大學附屬三峽醫(yī)院（重慶三峽中心醫(yī)院），重慶 404000； *通訊作者 吳炅 42556000@qq.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種新的呼吸系統(tǒng)急性傳染病，其傳染性較強，病情發(fā)展迅速，嚴重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等，甚至導致死亡。高分辨率CT（HRCT）在判斷COVID-19疾病嚴重程度方面非常重要[1]，可對COVID-19的診斷提供重要的參考價值[2]。本研究擬探討不同臨床分型COVID-19的首次胸部HRCT評分與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，為臨床早期診斷和評估病情嚴重程度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析疫情初期于重慶大學附屬三峽醫(yī)院行胸部CT檢查的疑似COVID-19 患者，臨床癥狀：發(fā)熱84例，咳嗽74例，咳痰23例，呼吸困難5例。納入標準：①RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②自發(fā)病以來首次行胸部CT，且具有肺炎表現(xiàn)。排除標準：①COVID-19 復(fù)查患者；②CT 圖像質(zhì)量不佳，不能用于CT 視覺評分者。共納入104例COVID-19 患者，其中男55例，女49例；年齡15～79歲，平均（45±12）歲。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[3]，COVID-19的臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型。因輕型患者影像學未見肺炎表現(xiàn)，故未納入本研究。104例COVID-19 中，普通型79例（75.96%），重型18例（17.31%），危重型7例（6.73%），危重型1例死亡。記錄患者有無自行用藥史及武漢旅居或武漢人員接觸史，實驗室檢查包括白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。

1.2 CT檢查 采用聯(lián)影uCT 510或Siemens Somatom Definition 16 排螺旋CT，患者取仰臥位、頭先進，由肺尖到肺底連續(xù)螺旋掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，螺距0.99～1.45 mm，矩陣512×512，視野350 mm×350 mm，層厚10 mm。軸位重建層厚1.0 mm。窗寬1000～2000 Hu，窗位-700～-500 Hu。

1.3 CT 視覺評分 由2名經(jīng)驗豐富的心胸組放射科醫(yī)師單獨閱片，意見不一致時協(xié)商達成一致。根據(jù)病灶分布和累及范圍進行CT評分。按病變分布肺段評分：病變分布1個肺段記為1分，病變分布評分由1 分（無異常表現(xiàn)）至18 分（所有肺段異常均出現(xiàn)）；按病變累及范圍評分：病變累及肺段范圍>50%記為1分，<50%記為0分，病變累及范圍評分為0 分（所有肺段受累范圍均<50%）至18 分（所有肺段受累范圍均>50%）。最后將兩者相加得到該例患者的CT 視覺評估分值（1～36 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，普通型、重型及危重型3 組間計量資料先行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法；不符合正態(tài)分布者采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。臨床資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床分型COVID-19的臨床特征 普通型組患者平均年齡最小，重型組次之，危重型組年齡最大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。66例（63.46%）有自行用藥史。99例有明確武漢旅居或武漢人員接觸史，4例普通型患者無武漢旅居史，但不清楚有無武漢人員接觸史。不同臨床分型患者呼吸困難組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。實驗室檢查結(jié)果顯示，淋巴細胞計數(shù)減低、中性粒細胞百分比升高、超敏C 反應(yīng)蛋白升高、降鈣素原升高及乳酸脫氫酶升高組間差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05，表1）。

2.2 不同臨床分型COVID-19 胸部CT 視覺評分 普通型組、重型組及危重型組CT 視覺評分組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001，表1、圖1～3）。兩兩比較顯示，普通型組CT 視覺評分低于重型組及危重型組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.608、22.581，P<0.001）；重型組CT 視覺評分低于危重型組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.800，P=0.028）。

表1 104例不同臨床分型COVID-19 患者的臨床特征及CT評分

圖1 女，33歲，普通型COVID-19。CT示右肺上葉多發(fā)小斑片狀磨玻璃樣密度影（箭），邊界模糊（A）；多平面重組（冠狀面）示雙肺各葉散在小斑片狀磨玻璃樣密度影（箭），邊界模糊，主要分布于胸膜下（B）；CT 視覺評分16 分

圖2 女，44歲，重型COVID-19。CT示右肺中下葉及左肺上下葉條片狀實變影及斑片狀磨玻璃樣密度影（箭頭），邊界模糊（A）；多平面重組（冠狀面）示雙肺條片狀實變影及斑片狀磨玻璃樣密度影（箭頭），邊界模糊，主要分布于胸膜下（B）；CT 視覺評分22 分

圖3 男，44歲，危重型COVID-19。CT示右肺中下葉及左肺上下葉大片狀高密度影（A）；多平面重組（冠狀面）示雙肺大片狀高密度影（B），呈“白肺”表現(xiàn)（星號）；CT 視覺評分33 分

3 討論

新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒，直徑60～140 nm，比嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）具有更強的傳染性[4-5]，被感染者主要表現(xiàn)為肺部炎癥，以發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，本組病例大部分以發(fā)熱（84例）及咳嗽（74例）就診，發(fā)熱及咳嗽占比低于既往研究報道的98.58%、75.18%及96.2%、96.2%[6-7]，可能與部分患者有自行用藥史有關(guān)。大多數(shù)COVID-19 患者為輕癥表現(xiàn)，總體病死率低[8]。多數(shù)患者預(yù)后良好，老年人及合并慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。本研究104例患者以普通型為主（75.96%），重型及危重型患者平均年齡大于普通型（F=9.484，P<0.001）。

實驗室檢查結(jié)果顯示，COVID-19 主要表現(xiàn)為病毒感染的特征，部分患者伴有內(nèi)臟功能受損。不同臨床分型患者淋巴細胞計數(shù)減低組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），推測可能是由于隨著病情加重，新型冠狀病毒的細胞毒性作用以及誘導細胞凋亡作用越重。超敏C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原主要反映體內(nèi)是否存在炎癥反應(yīng)及活躍程度，乳酸脫氫酶廣泛存在于人體多個組織中，本研究顯示COVID-19 患者超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原及乳酸脫氫酶升高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），與COVID-19 患者病情越重，機體內(nèi)的“炎癥風暴”越重，累及器官越多的臨床特點相符。

COVID-19的胸部CT 圖像早期主要表現(xiàn)為彌漫性分布的斑片狀淺淡磨玻璃影，邊緣稍模糊，常以肺胸膜下分布為著，雙肺中上葉較顯著，右肺中葉累及少見。部分呈類圓形磨玻璃影，較具特征性[9]，王錦程等[10]研究認為與病毒的感染機制有關(guān)，肺的外帶及胸膜下是終末細小支氣管膨大形成的肺泡管，即人體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體大量表達的Ⅱ型肺泡上皮細胞密集區(qū)，而ACE2 是新型冠狀病毒表面棘突蛋白結(jié)構(gòu)域的重要連接受體。此外，新型冠狀病毒是單鏈RNA 病毒，直徑非常微小，足夠隨氣流播散至氣道遠端[11]。隨著病程進展，病變向支氣管中軸間質(zhì)蔓延，逐步擴散至全肺，重癥者出現(xiàn)雙肺彌漫多發(fā)間質(zhì)性病變、間質(zhì)纖維化，可出現(xiàn)鋪路石征，及合并肺泡滲出、肺部實變，呈“白肺”表現(xiàn)。部分病例可伴胸膜反應(yīng)，葉間胸膜增厚、胸水少見。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通型COVID-19患者CT 視覺評分最低，重型組次之，而危重型組評分最高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明隨著病情加重，COVID-19 患者肺組織受病灶累及范圍越大，分布越廣，符合COVID-19的動態(tài)變化規(guī)律。

總之，COVID-19 以成人多見，患者相對較年輕，以普通型為主；實驗室檢查主要表現(xiàn)為病毒感染的血象特征，部分伴有內(nèi)臟功能受損；CT表現(xiàn)具有一定的特征性，CT 視覺評分對于客觀評價病情嚴重程度有一定的價值。