張 紅 朱明泉 呂 洪 周 東

1青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)皮膚科,青島，266033；2青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)病理科，青島，266033

皮膚Merkel細(xì)胞癌是皮膚的一種原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌。好發(fā)于老年人日光損傷的皮膚，常單發(fā)迅速增長，臨床罕見，容易誤診。我科診治1例Merkel細(xì)胞癌，報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，77歲。因左側(cè)面部腫物3個(gè)月到我院皮膚科門診就診。3個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部有米粒大腫物，逐漸增大,無瘙癢,無疼痛，未予治療。既往體健。

體格檢查：一般情況好，心肺腹部正常。皮膚科檢查：左側(cè)面頰部可見1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm半球形隆起腫物，邊界清楚，浸潤不明顯，質(zhì)地中等，無糜爛和潰瘍，無壓痛。未觸及明顯耳前、頭頸部淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血正常。組織病理示：腫瘤位于真皮內(nèi)，累及皮下脂肪層，瘤細(xì)胞排列呈巢團(tuán)狀、彌漫片狀，間質(zhì)較少，細(xì)胞大小較一致，為圓形、卵圓形，體積較小，胞漿極少，核圓或卵圓形，核大深染，異型、核分裂相易見，切緣可見腫瘤細(xì)胞。免疫組織化學(xué):Syn(+),CK20 (+),CK(+),CD56(+),CgA (+),Ki-67 70%(+),TTF-1 (-),EMA (-),LCA(-)，Vim(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CD20(-)，CD79a(-)，PAX5(-)。

診斷：皮膚Merkel細(xì)胞癌。

治療：轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院治療。目前隨訪中。

圖1 面部可見腫物，無破潰 圖2 2a：腫瘤位于真皮內(nèi)，累及皮下脂肪層，瘤細(xì)胞排列呈巢團(tuán)狀、彌漫片狀，間質(zhì)較少(HE，×40)；2b：腫瘤細(xì)胞大小較一致，為圓形、卵圓形，體積較小，胞漿極少，核圓或卵圓形，核大深染，異型、核分裂相易見(HE，×200)

圖3 CK腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)點(diǎn)狀陽性(免疫組化，×100) 圖4 CK20腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)點(diǎn)狀陽性，呈環(huán)狀帽狀或逗點(diǎn)狀分布(免疫組化，×100) 圖5 CgA腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性(免疫組化，×100)

圖6 Syn腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性(免疫組化，×100) 圖7 CD56腫瘤細(xì)胞膜陽性(免疫組化，×100) 圖8 Ki-67 陽性細(xì)胞比例70%(免疫組化，×100)

討論Merkel細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC) 又名小梁狀癌、原發(fā)性皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌、Toker細(xì)胞癌,1972年首先由Toker報(bào)道[1],是一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的罕見但高度侵襲性皮膚癌。研究表明，MCC發(fā)病機(jī)制與長期暴露于紫外線(ultraviolet light，UV)[2,3]呈正相關(guān)，老年患者長期暴露于陽光下的皮膚上頻繁發(fā)生MCC，使用UVA光學(xué)療法治療的個(gè)體中MCC發(fā)生率增加以及觀察到許多MCC患者還有其他與陽光暴曬相關(guān)的皮膚癌病史[3,4]。另外，有研究提出了MCC中默克爾細(xì)胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus，MCPyV)的發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了病毒DNA的克隆整合，這可能會(huì)導(dǎo)致多種DNA突變的特征模式，MCPyV LT的陽性染色可能強(qiáng)烈暗示著MCPyV+MCC，而陰性染色并不一定排除MCC的可能[5,6]。兩種病因具有相似的臨床、組織病理學(xué)和預(yù)后特征。事實(shí)上，免疫缺陷癥在MCC中具有重要的病因作用：在白血病、淋巴瘤(尤其是B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病)或HIV感染[7,8]的患者以及器官移植[9]的患者中，MCC更為常見。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了有效的免疫監(jiān)視在控制腫瘤生長和進(jìn)展中的關(guān)鍵作用。

MCC表現(xiàn)為快速生長的、孤立的、皮膚或皮下腫瘤，主要位于受陽光照射的區(qū)域，尤其是頭部和頸部，很少出現(xiàn)在四肢和臀部[10,11]。損害表現(xiàn)為無癥狀的紅紫色結(jié)節(jié)，在臨床上可能被誤認(rèn)為良性病變[12](如囊腫、感染性或炎性病變)或其他惡性病變(如皮膚鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移)，表面皮膚往往完整無損，少見潰瘍形成。一般在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)快速生長。很少在身體不同部位出現(xiàn)多個(gè)病變[13]。

該病臨床診斷比較困難，主要根據(jù)組織病理，屬于所謂的小藍(lán)圓形細(xì)胞腫瘤，由皮下和/或皮下結(jié)節(jié)或片狀小、單形、圓形至卵圓形細(xì)胞的小泡狀結(jié)節(jié)或薄片組成，核仁通常不明顯，胞漿稀少。可見大量核分裂相。腫瘤邊緣呈浸潤型小梁為其特征[14]。在大多數(shù)情況下，形態(tài)特征、CK20和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的陽性染色以及TTF1、CK7和淋巴樣標(biāo)志物的陰性染色足以證實(shí)MCC的診斷。組織病理學(xué)鑒別診斷主要與組織病理表現(xiàn)為小藍(lán)圓形細(xì)胞形態(tài)的幾種腫瘤相鑒別，包括基底細(xì)胞癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，另外，篩查MCPyV是區(qū)分MCC與其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的潛在工具[15]。

MCC在臨床上十分罕見，目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)尚沒有嚴(yán)格的分期標(biāo)準(zhǔn)和成熟的治療經(jīng)驗(yàn)。廣泛的原發(fā)腫瘤局部切除術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)，但并不總是可行的，實(shí)際上，40%～50%的MCC位于頭部和頸部，廣泛切除可能會(huì)對(duì)功能或美容產(chǎn)生不可接受的影響。故目前美國[16,17]及歐洲[18,19]的指南中都建議MCC治療主要采用局部擴(kuò)大切除加輔助性放療及化療,局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)患者應(yīng)該進(jìn)行局部病灶和淋巴結(jié)切除術(shù)。其它如局部溫?zé)岑煼?、皮損內(nèi)注射重組人腫瘤壞死因子等，也可以依情況試用。本病預(yù)后差，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部淋巴結(jié)浸潤、局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率高，五年生存率在40%～60%之間[20]。

本病例為77歲老年人，發(fā)生在面部曝光部位，病程短，進(jìn)展快，組織病理示腫瘤位于真皮及皮下組織，由大小一致的圓形細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞排列呈巢團(tuán)狀、彌漫片狀，胞質(zhì)稀少，核分裂相易見。由于Merkel細(xì)胞癌臨床及組織學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，確診須將組織病理學(xué)檢查與免疫組化相結(jié)合，免疫組化腫瘤細(xì)胞結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)分泌特征，故診斷皮膚Merkel細(xì)胞癌。

總之，MCC極易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后較差，因此應(yīng)積極治療。