張春玉 羅 希 王 蕾 蘇 靜 秦 麗 謝韶瓊 姜文成

上海市皮膚病醫(yī)院，上海,200443

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)主要是由于水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的病毒感染性皮膚病，臨床表現(xiàn)為紅斑及成簇水皰，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布，同時伴有神經(jīng)痛的癥狀，對其身體健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[1,2]。近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快，帶狀皰疹發(fā)病率逐年增高[3]。HZ如果治療不當(dāng)，極有可能遺留后遺神經(jīng)痛，給患者帶來較大痛苦，影響生活質(zhì)量；而HZ急性期水皰持續(xù)時間越長或皮疹消退時間越長、水皰越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛[4]；因此，在HZ急性期盡早進(jìn)行干預(yù)治療顯得十分重要。我院中西醫(yī)結(jié)合皮膚科采用青黛散外敷結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理早期干預(yù)急性期帶狀皰疹，同時聯(lián)合抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)的治療方案，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究80例患者均來自2018年10月至2019年3月在我院皮膚科住院患者，按照就診順序，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組。觀察組40例，男19例，女21例；年齡24～68(48±3.1)歲，病程2～6天，平均(3±1.2)天；皮疹發(fā)生部位：上肢及肩部8例，臀部及下肢10例，胸腹部22例。對照組40例，男20例，女20例；年齡22～65(45±2.6)歲，病程2～5(3±1.7)天。皮疹發(fā)生部位：上肢及肩部6例，臀部及下肢12例， 胸腹部22例。2組患者年齡、性別、病程、病變部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.2-94)[5]。

(1)皮損為綠豆大水皰,簇集成群,皰壁較緊張,基底色紅,常單側(cè)分布,排列成帶狀；嚴(yán)重者皮損可表現(xiàn)為出血性或可見壞疽性損害。皮損發(fā)生于頭面部者病情往往較重；(2)皮疹出現(xiàn)前常先有皮膚刺痛或灼熱感,可伴有周身輕度不適、發(fā)熱；(3)自覺疼痛明顯,可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合HZ的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～75歲；(3)出現(xiàn)皰疹在7 d內(nèi)，未經(jīng)過抗病毒和止痛治療者；(4)病變部位在四肢及胸腹部；(5)患者自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等疾病或其他需要治療的疾患；(2)病情危重，難以對治療的有效性和安全性做出確切評價者；(3)1個月內(nèi)應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；(4)病程超過7 d或病損區(qū)域未出現(xiàn)水皰者；(5)其他類型帶狀皰疹：頭面部帶狀皰疹，頓挫型帶狀皰疹，播散型帶狀皰疹等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)依從性差；(3)疼痛持續(xù)加重，需口服止痛藥者；(4)試驗(yàn)過程中自愿退出者。

1.6 治療方法 兩組均常規(guī)內(nèi)服：阿昔洛韋膠囊(生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格：每片0.2g，批號：04180602)，口服，0.8 g，5次/d；甲鈷胺片(生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片0.5 mg，批號：1801076)，口服，0.5 mg，3次/d；第1周始連續(xù)治療1周。

觀察組：在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上給予青黛散外敷結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理。具體操作方法：(1)將青黛、黃柏、冰片、滑石粉等研成極細(xì)粉末混合均勻，密封于罐中保存。使用時用蒸餾水調(diào)和成糊狀，外敷于紅斑和或水皰處，外面消毒紗布覆蓋，在紗布外層用保鮮膜外封3 h，2次/d，第1周始連續(xù)治療1周。取下時，先去除保鮮膜和紗布，再用生理鹽水紗布擦去藥跡。(2)中醫(yī)特色護(hù)理：①青黛散外敷時敷藥面積大于病變面積；②敷藥時厚薄要均勻，保鮮膜固定時松緊適宜，避免藥物溢出；③敷藥時間不超過3 h；④情志護(hù)理：指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，可以通過看書、聽音樂的方式放松自己，保持平和心態(tài)。

對照組：在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上給予利凡諾濕敷，每次20 min，2次/d，第1周始連續(xù)治療1周。

兩組均在治療前后及治療后第1周、第2周進(jìn)行疼痛評分及效果評價，在治療后1個月隨訪進(jìn)行疼痛判斷，對比兩組患者疼痛緩解程度。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察紅斑減輕時間、止痛時間、止皰時間(原有水皰無增大、無新水皰出現(xiàn)的時間)、結(jié)痂時間(水皰開始干涸、結(jié)痂的時間)、皮損痊愈時間，統(tǒng)計治療后1個月兩組臨床療效等。

1.8 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]基本治愈：皮損基本消退，疼痛基本消失，療效指數(shù)≥90%； 顯效：皮損大部分消退，局部疼痛明顯減輕，療效指數(shù)≥70%，但<90%；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，疼痛減輕，療效指數(shù)≥30%，但<70%；無效：皮損與疼痛均無明顯減輕，療效指數(shù)<30%?？傆行室耘R床痊愈加顯效加有效進(jìn)行統(tǒng)計。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行單獨(dú)評價[7]，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療1個月后效果比較 觀察組總有效率為95.0%，對照組為 83.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療1個月后療效對比

2.2 兩組治療有效時間評價 觀察組紅斑消退時間、止皰時間、結(jié)痂時間和脫痂時間均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組紅斑消退時間、止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間比較

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 治療前兩組VAS評分相比P>0.05，說明兩組具有可比性；兩組治療后疼痛評分VAS評分均顯著低于治療前，兩組的VAS評分均隨治療時間延長而降低，而觀察組在治療后2周VAS評分明顯降低，治療后1個月VAS評分與治療后2周相比有差異，但不如治療后1周、治療后2周降低明顯(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后觀察組VAS評分較對照組降低更明顯(表3)，尤其是在治療后2周及治療后1個月，觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組治療前后VAS評分比較分)

3 討論

帶狀皰疹，中醫(yī)稱為“蛇串瘡”、“纏腰火丹”[8],是由肝經(jīng)郁熱、脾虛蘊(yùn)濕、血瘀氣滯等引起[9]，其病理特點(diǎn)為“熱、瘀、毒”[10]。中醫(yī)認(rèn)為，帶狀皰疹是由于機(jī)體受濕毒及風(fēng)火侵襲，同時伴有起居失調(diào)、情志飲食紊亂等因素，情志不暢則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、郁結(jié)而化熱；飲食不節(jié)則導(dǎo)致脾失健運(yùn)、濕濁之氣內(nèi)停；或起居失調(diào)，衛(wèi)外功能紊亂，使風(fēng)火、濕毒之氣郁積于肝膽[11]。在帶狀皰疹早期，正氣尚足，肝氣郁積能化火，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪氣火毒等趁虛能侵襲人體，正氣奮起抵抗，邪正交織，遂發(fā)于肌表，故可見皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰；正邪相交加劇，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血阻滯，“不通則痛”，故皮損部位出現(xiàn)劇烈疼痛，皮疹逐漸加重[12]。

對于早期帶狀皰疹，西醫(yī)主要是以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)及止痛為治療原則[13]；而對于局部紅斑、水皰常采用濕敷療法，利凡諾濕敷具有抗炎、收濕功效，是臨床常用選擇。西醫(yī)療效的個體差異較大，尤其是老年患者，療程較長，治療效果并不理想，而且藥物的不良反應(yīng)多，容易遺留后遺神經(jīng)痛。而根據(jù)滬上著名“夏氏外科”的“就近及早出邪”的學(xué)術(shù)思想[14]，此期應(yīng)該重視局部和早期治療，應(yīng)以清熱瀉火解毒、活血化瘀止痛為主[15]。我院自制中藥散劑青黛散具有清熱解毒，燥濕斂瘡之功效，應(yīng)用治療帶狀皰疹急性期收效甚佳，本方以青黛為君藥，黃柏作為臣藥，滑石、冰片共為佐使，在帶狀皰疹早期使用，利用青黛散的清熱解毒、潤燥祛濕及生肌斂瘡作用，能使皮損處的皰疹病毒在較短時間內(nèi)失去活性，促使紅斑消退時間提前，同時促進(jìn)水皰的干涸結(jié)痂，而且青黛散外敷的同時給予保鮮膜外封，可以增強(qiáng)青黛散的滲透作用，促進(jìn)藥物的吸收，使局部皮損處達(dá)到最高藥物濃度，充分發(fā)揮藥物療效。在治療的過程中結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理，調(diào)制青黛散時濃度適宜，將青黛散糊劑攤平在無菌紗布上覆蓋在皮損處，敷藥厚度約3 mm，敷藥面積大于皮損處1～2 cm，敷藥時間不宜超過3 h，防止藥物干涸黏附在皮膚上。去處剩余藥物時動作要輕柔，盡量保持皮膚的完整。同時要注重患者的情志護(hù)理，舒緩患者的焦慮情緒，有助于疾病的恢復(fù)。

本研究表明，在帶狀皰疹常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用青黛散外敷結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理，不僅提高了臨床總有效率(P<0.05)，還使紅斑消退、水皰結(jié)痂時間縮短，而且短期緩解疼痛方面也優(yōu)于對照組，VAS疼痛評分也低于對照組 (均P<0.05)，對患者的生活質(zhì)量及臨床癥狀能起到較好的改善作用。而且青黛散外敷療效明確，操作簡單，取材方便，無明顯不良反應(yīng)，患者易于接受，可以在臨床推廣使用。