李東雪

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心PICU，廣東 廣州 510030）

中心靜脈置管（CVC）是指采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈特別是上腔靜脈的方法，常用的穿刺靜脈主要是頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，但是受到多種因素影響，患者易發(fā)生CVC導(dǎo)管MARSI，使得患者皮膚受損嚴(yán)重，易發(fā)生感染，嚴(yán)重影響患者疾病治療療效。所以本文研究期間，選擇PICU患者進行了基于品管圈活動、循證的CVC導(dǎo)管MARSI發(fā)生率降低管理，結(jié)合患者MARSI干預(yù)前后的發(fā)生率，評價品管圈活動+循證的應(yīng)用價值。研究內(nèi)容主要為。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月1日～2018年3月31日入住我科的留置CVC導(dǎo)管的患者55例為對照組，選擇6月1日～31日、8月1日～31日留置CVC導(dǎo)管的患者各55例為品管組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

CVC新置管病人，皮膚無明顯紅腫、化膿、皮損等現(xiàn)象。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非CVC所致的皮損受損反應(yīng)②患者皮膚破損與滲液等情況由其他原因造成③患者確診患有皮膚病

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

本次品管圈由12名護理人員組成。2位科室護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈員均經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量安全管理辦公室組織的QCC培訓(xùn)。小組成員均為本科及以上學(xué)歷，工作時間均超1年，不同成員承擔(dān)不同的工作職責(zé)，經(jīng)過共同商議與參考活動對象的基本情況，選定“皮皮圈”為本次品管圈活動名稱，即白衣天使們用行動和愛心呵護患兒全身嬌嫩柔軟的皮膚，為寶寶們建立一個保護圈,預(yù)防和遠(yuǎn)離MARSI，愿寶寶們肌膚完好無暇。同時用此方法設(shè)計出圈徽。

1.2.2 選定主題

小組成員在會議開展期間暢所欲言，最終確定4個備選主題，之后經(jīng)過全員對各個主題的打分評價，選定循證降低PICU患兒的CVC導(dǎo)管MARSI的發(fā)生率為品管圈活動主題。

1.2.3 建立衡量標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)MARSI的定義，采用統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn)：

CVC導(dǎo)管MARSI的發(fā)生率=CVC導(dǎo)管MARSI發(fā)生例數(shù)/CVC導(dǎo)管總例數(shù)×100%

1.2.4 擬定活動計劃甘特圖

具體進行活動計劃甘特圖編制時，將2018年3月、4月、5月三個月的時間確定為擬定主題與計劃、現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集、設(shè)定目標(biāo)、制定對策等內(nèi)容的品管圈活動時間，圈內(nèi)成員可依照上述內(nèi)容開展活動，其中對策實施階段則確定為5月；2018年的6月、7月、8月、9月為對策落實效果與確認(rèn)、成果發(fā)表的時間，其中對策完善及成果發(fā)表時間確定在9月下旬。

1.2.5 把控現(xiàn)狀

圈內(nèi)成員需要查閱與MARSI有關(guān)的文獻資料[5]，總結(jié)資料內(nèi)容，可知MARSI類型主要為4種，其一為機械性損傷，涉及水皰、皮膚撕裂傷等表現(xiàn)，其二為皮炎，包括過敏性、接觸性兩類，另外兩種為浸漬與毛囊炎。所以成員對以上內(nèi)容進行充分把握后，需要對本院CVC維護更換敷料流程進行探究，若存在問題進行原因分析，并且要將發(fā)生MARSI患者的皮損表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、原因等情況進行記錄。

1.2.6循證階段-證據(jù)總結(jié)

（1）構(gòu)建PIPOST

通過構(gòu)建PIPOST來開展進行循證，P為Population：所有新置入CVC的患者；I為Intervention：正確的體位，選擇正確的粘膠產(chǎn)品，消毒后皮膚完全待干，無張力粘貼，0°或者180°移除，避免反復(fù)更換敷料或膠帶；P為Practitioner：護士；O為Outcome：張力性損傷、導(dǎo)管脫出、粘貼不牢固、皮膚撕拉傷、感染。兒童PICU 核定床位22張病人數(shù)：≈18人/天。本科室年CVC置管數(shù)＞450例；置管位置分布情況為頸內(nèi)靜脈80%，腹股溝15%，鎖骨下靜脈5% ；平均CVC置管天數(shù)為：5～7天。

（2）證據(jù)檢索

以關(guān)鍵詞“CVC”“MARSI”“預(yù)防”等檢索檢索維普數(shù)據(jù)庫、Up To Date、萬方數(shù)據(jù)庫、NIH、the Cochrane Library、PubMed和指南網(wǎng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于降低PICU患兒的CVC導(dǎo)管MARSI的發(fā)生率的所有指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)綜述及原始研究。檢索時限為建庫至2018年5月18日。

2 討 論

本次我院開展的PICU患兒的CVC導(dǎo)管MARSI的發(fā)生率采用品管圈活動+循證的方式進行控制管理活動，取得了非常理想的效果，使得發(fā)生率顯著下降，而且各類基于導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險大大降低，患者疾病治療效果好，舒適度高，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕。醫(yī)院醫(yī)護人員具體開展此項活動時，為了確?；顒淤|(zhì)量理想，則需要工作人員對于品管圈活動涉及內(nèi)容進行積極的學(xué)習(xí)，在準(zhǔn)確把握相關(guān)理論知識的基礎(chǔ)上，做好實際的活動操作情況；注重細(xì)節(jié)，通過制定CVC導(dǎo)管維護流程，拍攝制作標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻，全面規(guī)范CVC導(dǎo)管的使用與維護，提高護理人員對醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損臨床實踐經(jīng)驗。但是本次品管圈活動僅于本科室內(nèi)展開，而接下來CVC導(dǎo)管MARSI發(fā)生后具體措施還不夠細(xì)化，需要進一步梳理和完善。