鐘琦，劉云

肩袖損傷是以疼痛、活動受限、肌力減弱為主要特征的肩關節(jié)疾病[1-3]，是肩關節(jié)最常見的疾病之一，影響關節(jié)功能同時也會造成肩周本體感覺減退[4-5]，且撕裂面積會隨病程延長逐漸擴大[6]。關節(jié)鏡下肩袖修補術是治療肩袖損傷最有效的方式[7]，但術后恢復程度取決于康復鍛煉情況。在國外，本體感覺訓練已廣泛運用于運動領域損傷預防與康復鍛煉中。在國內(nèi)，本體感覺訓練作為肩袖修補術后康復的新方法，也取得一定進展?，F(xiàn)就本體感覺訓練在肩袖修補術后康復中的應用進展綜述如下。

1 肩袖損傷與本體感覺的關系

本體感覺是人體對自身肢體關節(jié)的空間位置、運動狀態(tài)和運動方向的特殊感覺形式，由關節(jié)周圍韌帶、肌腱、皮膚等組織產(chǎn)生[8]，表現(xiàn)為關節(jié)的運動覺、位置覺和力覺。本體感覺是人體完成肌肉控制、維持運動準確性和關節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，對術后肩關節(jié)功能恢復至關重要[9]。

肩關節(jié)是人體活動最大的關節(jié)，但其穩(wěn)定性較低，肩關節(jié)的穩(wěn)定性依賴于周圍組織的動力性和靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[10]。動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：肩袖肌群和肩周動力肌群等[11]；靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：肩關節(jié)囊韌帶復合體、盂唇、關節(jié)腔內(nèi)負壓、肩肱平衡機制等[12]。肩袖損傷時其動力性、靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)都受到影響，造成肩關節(jié)不穩(wěn)、本體感覺減退，肌肉控制能力降低，從而導致運動功能障礙，且本體感覺減退程度與肩袖損傷程度成正相關[13-14]。

2 肩袖修補術后本體感覺訓練方式

本體感覺訓練可增加肩關節(jié)囊張力和肩袖肌肉力量，增強肩周肌肉本體感覺的神經(jīng)-肌肉控制機制，從而提升關節(jié)的穩(wěn)定性和運動能力[15]。預防性本體感覺訓練可有效減少習慣性關節(jié)損傷[16]，且本體感覺訓練具有一定的累積效應，關節(jié)穩(wěn)定性隨訓練時間延長而顯著增加[17]。現(xiàn)將針對肩關節(jié)常用本體感覺訓練方式歸納以下3類。

2.1 肩部肌群訓練

2.1.1 主動運動 主動運動是康復治療的基礎[18]。針對肩關節(jié)最常見的主動運動方式是閉鏈運動(Closed Kinetic Chain exercise，CKC)，是指肢體遠端固定并承受身體重量而近端關節(jié)活動。如巴氏球站立位撐墻肩關節(jié)閉鏈平衡練習[19]，患者站立位雙手垂直于墻面，掌心施壓于巴氏球使其穩(wěn)定支撐身體，結(jié)合患者情況，從上肢支撐逐漸過渡到患肢獨立支撐，肩帶行等長收縮，增加對關節(jié)及其周圍組織本體感受器的刺激，以提升前鋸肌肌肉水平，提升肩關節(jié)穩(wěn)定性，可有效減少肩關節(jié)再損傷風險。臨床常見的運動方式還有等張練習、開鏈運動(Open Kinetic Chain exercise，OKC)、增強式訓練(Plyometrics，PE)等，如不同角度拋球練習、肩袖及肩胛骨周圍肌群的負重離心收縮訓練，可增強關節(jié)穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)肩周肌群的協(xié)調(diào)性，使關節(jié)活動恢復正常[20]。針對本體感覺訓練的主動運動對肩袖損傷術后患者穩(wěn)定性恢復有顯著作用，可提升神經(jīng)肌肉控制能力，調(diào)節(jié)肩周肌群協(xié)調(diào)性[21]，貫穿康復期全程，是康復治療的基礎，適用于絕大多數(shù)肩袖損傷術后恢復期的患者。但主動運動不能完全恢復患肢功能及本體感覺，則仍需輔助其他訓練方式[22]。

2.1.2 被動運動 被動運動可依靠他人或自身健側(cè)肢體，也可以借助康復裝置。目前肩關節(jié)最常用的是持續(xù)被動活動(Continuous Passive Motion，CPM)康復裝置，輔助病人做肩關節(jié)全范圍節(jié)律性穩(wěn)定練習，早期預防患肢疼痛、肌肉萎縮、韌帶粘連，可顯著提高肌力和主動活動范圍，減輕活動受限，促進功能恢復，改善肩關節(jié)本體感覺[15]。常運用在肩袖修補術后恢復期。借助康復機器人被動運動是目前新興的訓練方式，國際上已取得了顯著成果[23]，目前國內(nèi)有末端牽引式機器人和外骨骼式機器人兩類[24]。末端牽引式機器人適用于整個上臂訓練，但對于局部功能恢復尚不能達到預期效果。外骨骼式康復機器人是當前國內(nèi)研究熱點，可對運動進行軌跡規(guī)劃、算法控制[23]，并分析表面肌電信號，觀察肌肉活動參與度，測量患肢本體感覺[25]，隨時評估患者康復情況，若功能恢復好，后期行負荷控制下的本體感覺訓練[26]，可顯著提高Barthel評分，提升神經(jīng)肌肉控制能力，增加關節(jié)活動度，改善上肢功能[27]。本體感覺被動運動訓練適用于不可自主活動的患者，有助于進一步擴大關節(jié)活動度，防止肌腱粘連。借助康復機器人訓練還可針對患者情況調(diào)整訓練強度，隨時記錄運動范圍和所需輔助力，更準確、穩(wěn)定、針對性訓練，減少訓練盲目性，提高康復效率[23]，從而提升患者鍛煉積極性、依從性，有效配置醫(yī)護資源，但同時也存在費用高、普適困難等問題，需要我們進一步探索。

2.1.3 抗阻運動 術后抗阻運動可增強患肢肌力、提高肩胛穩(wěn)定性[28]。在常規(guī)理療、運動治療基礎上增加肩胛肌肉強化抗阻訓練，肩關節(jié)活動范圍(range-of-motion，ROM)及美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale，UCLA)功能評分均有顯著改善[29]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，以肩袖和肩胛肌為重點的抗阻運動可增強肩關節(jié)整體力量，但并不能改善肩袖損傷患者的位置感[30]。目前，彈力帶在肩袖損傷抗阻運動中的運用也很廣泛，使用彈力帶首先在無痛情況下行中立位內(nèi)外旋等張收縮抗阻練習和背闊肌抗阻練習，適應后再利用彈力帶進行三角肌和肩袖肌群的漸進性抗阻練習，全程遵循低負荷、高重復的原則，后期可逐漸增加肩帶肌力訓練，恢復正常肩胛功能和肩肱運動節(jié)律，在肩關節(jié)活動過程中促進肩關節(jié)周圍肌肉發(fā)揮其動力穩(wěn)定作用, 結(jié)果顯示美國肩肘外科協(xié)會肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)(Rating Scale of the American Shoulder Albow Surgeons,ASES)評分、美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)評分均有明顯改善[14]。由此可見，抗阻運動適用于術后康復后期肌力較弱、關節(jié)活動度較小患者的康復，可幫助患者短期內(nèi)恢復肩胛肌肉運動鏈，改善肩關節(jié)活動范圍，提高肩關節(jié)的穩(wěn)定性[21]。目前抗阻運動開始時間仍無統(tǒng)一標準，所以醫(yī)務人員應考慮患者耐受情況制定訓練方案，預防因運動時間過早、運動量過度導致術后再撕裂等情況的發(fā)生。

2.2 體感刺激訓練 體感刺激訓練是針對軀體感覺的各種形式的刺激，應用最多的訓練方式是振動，最常用的為肌肉振動，包括全身振動(Whole-Body Vibration,WBV)和單一韌帶的局部振動。國外已有特定振動儀器，全身振動者直接站在振動板上，肩部振動者通過手柄傳遞振動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)振動可刺激肩部肌肉活動水平增加，改變肩部肌肉恢復時間，提高運動準備度，減少再損傷風險[31]。目前國內(nèi)最常用的體感刺激訓練工具是Bodyblade振顫棒，指導患者緊握振顫棒中點，在肩前屈、外展方向輕抖振顫棒，激活肩周軟組織本體感受器，振動幅度越大時阻力越大，可有效訓練肩周核心肌群力量與關節(jié)穩(wěn)定性，刺激本體感覺、神經(jīng)系統(tǒng)以及相關運動鏈[19]。指導患者將腰部置于平衡球上，以模擬蝶泳的姿勢抖動振顫棒，可增強訓練效果[32]。除了振動療法，體感刺激的其他形式還包括熱刺激、磁刺激、針刺等[33]，訓練方式多樣化可更好地提升關節(jié)功能效果[19]。體感刺激訓練中國外的肌肉振動法及國內(nèi)的Bodyblade振顫棒訓練，都很適合作為運動員日?？祻陀柧殻祟愓駝哟碳し绞娇擅黠@提升關節(jié)活動度、增加肌力、促進本體感覺恢復[34]，作為普通人的康復訓練方式也可一定程度提高患者的運動功能，但目前臨床研究較少，對于影響訓練效果的因素如振動頻率、訓練時間、運動頻次尚無統(tǒng)一說法，未來我們醫(yī)務人員可就此方向展開研究。

2.3 本體感覺神經(jīng)肌肉促進法 本體感覺神經(jīng)肌肉促進法(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF)是利用運動覺、姿勢覺、視覺等多種刺激，通過對肌肉和關節(jié)本體感受器的牽張、牽引、擠壓來激活最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動。其特征是通過手接觸、語言口令、視覺引導來控制肢體和軀干的對角線、螺旋形組合運動模式，可增強運動控制，提高關節(jié)穩(wěn)定性[20]。PNF目前在國內(nèi)外已廣泛應用于運動損傷的本體感覺恢復，不同的PNF技術對神經(jīng)肌肉影響不同，則需針對不同功能障礙選擇不同的手法[35]。PNF的運動方式按運動方向和終止位置命名，主要運動模式包括：①D1(diagonal)屈曲：前屈、內(nèi)收、外旋；②D1伸展：后伸、外展、內(nèi)旋；③D2屈曲：前屈、外展、外旋；D2伸展：后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋[36]。除對角線運動，PNF中還有一些促進方法有助于增加肌力和關節(jié)活動范圍，如反復收縮法(Repeated Contractions)、收縮-放松法(Contract-Relax)、節(jié)律性穩(wěn)定法(Rhythmic Stabilization)等[37]。醫(yī)患之間配合，通過各系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)完成動作，可增強患者的自信，激發(fā)其潛能[38]。遵循由近端向遠端的原則進行運動，可用于緩解關節(jié)疼痛、肌無力、關節(jié)不穩(wěn)等癥狀，且運動中適當增加阻力可增強肌肉收縮效果。為提高PNF訓練效果，醫(yī)務人員可采取相應措施：①徒手接觸：醫(yī)務人員將手放在患者運動肌肉表面以幫助患者清楚了解運動方式及發(fā)力肌群；②聽覺刺激：醫(yī)務人員用簡明、清楚的口令鼓勵患者主動用力，增強患者信心；③視覺提示：讓患者注視運動來提升運動穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[34]。PNF適用于肌無力和控制力差的患者[37]，適當增加阻力對于擴大關節(jié)活動度、增加肌力[39]、減輕疼痛、提升患者日常生活能力有顯著作用[40]。目前國內(nèi)外對PNF單一療法的研究仍在摸索，對于其應用的最佳時間、頻率、模式等仍需開展大量臨床研究。

2.4 其他方式 神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法(Neuromuscular Joint Facilitation，NJF)是在運動學的基本法則上，將PNF和關節(jié)松動訓練法相結(jié)合，通過對神經(jīng)、肌肉、關節(jié)同時治療的新型運動療法[20]。治療方法包括關節(jié)面運動、相反牽拉關節(jié)運動、連鎖運動三種形式，每種形式都包括主動運動、被動運動、抗阻運動三種[20]。訓練時需要醫(yī)務人員或康復治療師幫助、指導患者進行運動。NJF是PNF的改良方法，但對于肩袖損傷修補術后患者功能恢復的療效尚待進一步觀察與評估。

綜上，針對肩關節(jié)的本體感覺訓練方式，主動運動是康復治療的基礎，貫穿康復全程，有助于關節(jié)穩(wěn)定性恢復，但需要輔助其他運動方式才可提升訓練效果；被動運動適合臥床、不可主動伸展的恢復期患者，可有效預防和緩解肌腱粘連，康復機器人作為被動運動新興的康復輔助方式，可合理配置醫(yī)護資源，很大程度提升康復效率，值得未來進一步探究；抗阻運動適合肌力較弱、關節(jié)活動度較小的患者，有助于術后恢復正常肌群功能；體感刺激訓練應用于肩袖修補運動員的康復治療可明顯提高其運動成績；PNF應用于肌無力、控制能力差的患者中可顯著擴大患肢活動范圍、提升患者生活能力。而術后恢復期輔助使用的彈性繃帶等關節(jié)支具也具有持續(xù)性刺激作用，可通過外在方式加強本體感覺和關節(jié)穩(wěn)定性。本體感覺訓練方式有多種，如何針對不同類型肩袖損傷患者選擇合適的術后康復訓練方式，是未來研究的關鍵。

3 思考與展望

本體感覺訓練相比常規(guī)訓練療效在關節(jié)活動范圍、肌力、穩(wěn)定性、功能評分、患者日常生活能力方面效果更好，可促進本體感覺恢復，降低再損傷風險。目前康復方案制定大多限于臨床經(jīng)驗，本文僅總結(jié)已有本體感覺訓練具體方式的應用現(xiàn)狀，而對于訓練的最佳強度、頻率以及每個運動的起始時間尚缺少足夠循證研究。未來可輔助新興方式，針對不同人群進行研究，聚焦探討不同訓練方式的最佳強度、頻率、每個運動的起始時間，將本體感覺訓練分階段貫穿康復全程，可對肩袖修補術后患者功能重建、本體感覺恢復、生活質(zhì)量提升有重要的意義。