陳涵

慢性心力衰竭患者經(jīng)優(yōu)化藥物治療后左心室 射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤35%被普遍認(rèn)為是應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）進(jìn)行心源性猝死一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證。近年來，以沙庫巴曲/纈沙坦為代表的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）在心力衰竭治療領(lǐng)域取得了重大突破，改變了長期以來腎素血管緊張腎醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑“三足鼎立”的局面。其提高LVEF和改善預(yù)后的顯著效果也得到了國內(nèi)外各學(xué)會(huì)心力衰竭治療指南的強(qiáng)力推薦。由意大利學(xué)者開展的一項(xiàng)多中心研究（SAVE-ICD研究，注冊(cè)號(hào)：NCT03935087）探討了應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦是否可降低心力衰竭患者ICD植入需求，其初步結(jié)果在2020歐洲心律協(xié)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）的網(wǎng)絡(luò)會(huì)上公布。

SAVE-ICD研究給予已植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的心力衰竭患者沙庫巴曲/纈沙坦治療6個(gè)月。意大利的6個(gè)醫(yī)療中心參與了該研究，共連續(xù)入選了230例基線LVEF＜35%，新植入ICD進(jìn)行心臟性猝死一級(jí)預(yù)防的慢性心力衰竭患者，其中單腔ICD占37%、雙腔ICD占55.2%，全皮下ICD占7.8%，平均LVEF為（28.3±5.6）%?；颊叩钠骄挲g為64.3歲，其中男性占73.9%，大部分為心功能NYHAⅡ級(jí)（55.2%）或Ⅲ級(jí)（42.6%）。除指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)藥物方案外，68.3%的患者應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦24 mg/26 mg，2次/d，其余患者應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦49 mg/51 mg 2次/d治療。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，58.8%的患者LVEF絕對(duì)值增加＞3%，其中超過一半的患者改善值在3%～5%，而改善值達(dá)6%～10%和＞10%的患者例數(shù)基本相當(dāng)，LVEF的改善值平均為3.9%。

在230例患者中，57例（24.8%）患者6個(gè)月隨訪的LVEF＞35%。隨訪過程中患者死亡發(fā)生4例（1.7%），均死于終末期心力衰竭。226例存活至術(shù)后6個(gè)月的患者中，有12例（5.3%）患者出現(xiàn)≥1次室性心律失常，并進(jìn)行了正確的ICD治療：其中出現(xiàn)1次發(fā)作導(dǎo)致1次電擊9例，發(fā)生2次電擊2例，采用抗心動(dòng)過速起搏治療1例。在研究的幾項(xiàng)變量中，發(fā)現(xiàn)了2個(gè)LVEF變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦與心功能改善呈正相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）為2.81（95%CI：1.2～6.60；P=0.018）；相反的，基線LVEF與心功能改善呈負(fù)相關(guān)，基線LVEF增加1單位標(biāo)準(zhǔn)差的HR為0.88（95%CI：0.83～0.93；P＜0.01）。

此項(xiàng)研究的主要負(fù)責(zé)人指出，基于本研究的發(fā)現(xiàn)，在LVEF≤35%且在植入前6個(gè)月內(nèi)無心律失常事件的心力衰竭患者中，應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療有望減少1/4的ICD植入。盡管這一發(fā)現(xiàn)非常振奮人心，但是我們依然需要認(rèn)識(shí)到這只是一項(xiàng)單臂臨床研究，沒有設(shè)置相應(yīng)的對(duì)照組，其證據(jù)強(qiáng)度稍顯不足。一方面，我們期待不久的將來能出現(xiàn)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)雙盲研究帶來更有說服力的循證依據(jù)；另一方面，我們也需要反思僅根據(jù)LVEF這指標(biāo)作為植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，是否真的充分且足夠。