高思楠，王衛(wèi)利，劉懿禾（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心移植監(jiān)護室， 天津 300192）

兒童急性呼吸窘迫綜合征（pediatric acute respiratory distress syndrome， PARDS）是重癥監(jiān)護病房的常見疾病，總體病死率高達25%［1］，重度者病死率更高。肝移植術后患兒由于受到免疫抑制，發(fā)生機會性感染的風險很高（細菌、真菌、病毒和寄生蟲），屬于PARDS 的高危人群［2］。對于重度急性呼吸窘迫綜合征患兒，保護性肺通氣難以滿足機體氧需求，而高壓高氧等高呼吸機條件增加肺損傷和肺纖維化風險［3］。ECMO 技術可以暫時替代心肺功能，保證組織氧供，同時讓病變心肺得到休息，為疾病恢復贏得時間。ECMO 技術作為重度PARDS 一項輔助治療措施，其有效性已經(jīng)被廣泛認可［3-4］?，F(xiàn)將本院采用 ECMO 成功救治的1 例兒童肝移植術后重度呼吸窘迫綜合征的病例報告如下。

1 臨床資料

患兒，女性，既往膽管閉鎖病史，于外院行Kasai 手術。入本院行肝移植術前評估，并接受原位肝移植術，手術時年齡7 個月，體重7.4 kg。術后給予美羅培南預防感染，他克莫司抗排斥反應及保肝等治療，患兒移植肝功能逐漸恢復，一般情況穩(wěn)定。術后第5 天患兒出現(xiàn)高熱伴咳嗽、氣促，胸部CT 提示左肺及右肺上葉多發(fā)斑片及實變影，給予鼻導管吸氧，先后給予美羅培南、利奈唑胺、阿奇霉素抗感染治療，患兒癥狀無緩解，持續(xù)高熱伴氣促、氧飽和度下降，于術后11 d 轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。轉(zhuǎn)入時查體：體溫為38.6℃，脈搏為191 次/分，呼吸為64 次/分，血壓為131/88 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）為94%。給予經(jīng)鼻高流量吸氧，美羅培南、利奈唑胺抗感染治療，阿奇霉素覆蓋非典型病原體，同時給予化痰等對癥治療。術后14 d 患兒經(jīng)鼻高流量吸氧下SPO2降至80%，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，加用更昔洛韋聯(lián)合奧司他韋抗病毒，小劑量甲潑尼龍抗炎。氣管插管第6 天，患兒在機械通氣FiO2為100%，PEEP 為10 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa），PIP 為22 ～ 30 cmH2O 條件下，SPO2仍不穩(wěn)定，多次復查血氣提示失代償性呼吸性酸中毒，OSI 為27.5，行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，采用靜脈-動脈（V-A）模式。本研究經(jīng)天津市第一中心醫(yī)院臨床科研項目倫理委員會審批同意（2020N041KY）。

2 ECMO 運行期間的管理策略

2.1 血管通路建立：插管選擇右側(cè)頸部血管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頸總動脈分別插入靜、動脈插管。靜脈插管末端置入右心房中部，動脈插管末端位于升主動脈及頸總動脈分叉口，插管以后胸部CR 確定位置。

2.2 呼吸管理：插管成功后，將ECMO 管路與患兒動靜脈插管連接，初始轉(zhuǎn)速約3 000 r/min，維持血流量為80 ～100 ml/（kg·min），氣血比為1 ～1.2 ∶1，F(xiàn)iO2為100%，轉(zhuǎn)流成功后，患兒一般情況明顯改善，逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)（潮氣量 為4 ～6 ml/kg，呼 吸 頻 率 為20 次/ 分，F(xiàn)iO2為40 ～50%，PEEP 為5 cmH2O），氣道峰壓低于 30 cmH2O，維持SPO2為94%～100%。持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，每日間斷俯臥位通氣。氣道吸入病原微生物基因測序檢查查出呼吸道合胞病毒，調(diào)整抗感染方案予治療原發(fā)肺感染。經(jīng)多次復查床旁胸片提示雙肺斑片影范圍、密度較前減小，同時逐漸下調(diào)ECMO 參數(shù)，同時提高呼吸機參數(shù)設置，評價脫離ECMO 條件。ECMO 支持第11 天，呼吸機調(diào)整為完全支持狀態(tài)，F(xiàn)iO2為60%，PEEP 為5 cmH2O，潮氣量為8 ml/kg，觀察2 h，患兒SPO2可穩(wěn)定于95%以上，心率、血壓較前無明顯變化，復查血氣提示PCO2正常，即拔除動靜脈導管并接扎，停止ECMO 支持，ECMO 治療時間為269 h。繼續(xù)呼吸機輔助通氣治療并逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)，復查床旁胸片提示雙肺斑片影范圍較前減小，撤離ECMO后 第6 天 呼 吸 機 參 數(shù)FiO2降 至40%，PEEP 為 3 cmH2O，潮氣量8 ml/kg，拔出氣管內(nèi)插管予經(jīng)鼻高流量吸氧，有創(chuàng)機械通氣時間共計545 h。2 d 后患兒轉(zhuǎn)至普通病房，最終好轉(zhuǎn)出院，重癥監(jiān)護病房停留時間為29 d?；純褐委熎陂gCT 變化見圖1。

2.3 凝血功能監(jiān)測與管理 肝素鈉持續(xù)泵注抗凝，每6 h 監(jiān)測激活全血凝固時間（activated clotting time，ACT），每12 h 監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、 國 際 標 準 化 比 值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 纖維蛋白原、D-二聚體。維持ACT 在160 ～220 s，APPT 延長至正常值1.5 ～2 倍，且切口無明顯滲血為標準。治療過程中患兒出現(xiàn)黑便及肝移植斷面血腫，予禁食、抑酸保護胃黏膜、減低肝素鈉劑量、輸注紅細胞等處理后，大便顏色轉(zhuǎn)黃、復查超聲肝周血腫較前吸收。整個ECMO 運行期間性能良好，未更換管路及膜肺。

2.4 液體管理：開始ECMO 支持后，在維持足夠循環(huán)灌注和ECMO 流量的前提下，采用“量出為入”的原則，通過限制液體入量及使用利尿劑，保證每天5%左右負平衡或零平衡。

2.5 營養(yǎng)管理：待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后開始經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，輔以靜脈營養(yǎng)支持，腸內(nèi)外營養(yǎng)提供熱量總量逐漸增至80 kcal/（kg·d）。

3 討 論

3.1 兒童肝移植術后PARDS 的病因及危險因素：作為一種臨床綜合征，PARDS 的病因及機制復雜，對于移植術后免疫抑制人群，一般首先考慮機會性感染，常見的為病毒、卡氏肺孢子菌、非典型病原體等［5］。該患兒早期相關病原學檢查未發(fā)現(xiàn)明確病原體，后氣道吸物病原微生物測序檢查提示呼吸道合胞病毒。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV） 是一種單股負鏈 RNA 病毒，可分為 A 群和 B 群，是導致呼吸道感染最常見的病原體［6］，當患兒合并有免疫力缺陷時，常表現(xiàn)為重癥肺炎，可并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病及多臟器功能衰竭［7］。

隨著ARDS 的診斷標準/定義的不斷變化及機械通氣和ICU 綜合救治策略的進步，成人原位肝移植后ARDS 的發(fā)生率為在逐漸下降，最新研究報道發(fā)生率為2%～5%［8-9］。根據(jù)最新共識［4］推薦對有創(chuàng)通氣的患兒優(yōu)先選擇OI 和OSI 來對疾病嚴重程度分級并定義PARDS，此患兒OSI 27.5 屬重度PARDS。盡管對于重度PARDS 的治療近幾年取得了一些進步，但對于肝移植后的患兒，病情可能更加復雜，治療上涉及感染、免疫、排斥反應等特殊矛盾，需要權衡利弊。

3.2 ECMO 適應證與介入時機：ECMO 是一種終極呼吸支持手段，可提供部分或完全的呼吸支持從而降低機械通氣條件，徹底達到肺休息策略［10］。 國際體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）2016 年度報告非手術/創(chuàng)傷性PARDS ECMO 輔助存活率為54%［11］，國內(nèi)相關研究存活比例可以達到76.9%［3］。該技術已成為重癥醫(yī)學科重要的體外心肺支持措施，已廣泛應用于兒童急性呼吸窘迫綜合征［12］，是重度PARDS在肺保護通氣策略失敗時，首選的挽救性救治措 施［13］。已有文獻報道ECMO 可以挽救肝移植術后心臟或肺衰竭兒童的生命［14-15］。國內(nèi)ECMO 技術開展較晚，尚處于起步階段，最近10 年該技術在兒童重癥醫(yī)學領域得到了蓬勃發(fā)展［16］。有研究顯示，在患兒應用常規(guī)治療無效后，應用 ECMO 治療后可改善全身組織氧供，降低 OI 值、PaCO2，增加P/F 比值、PaO2，同時呼吸機參數(shù)可相應降低，減少氣壓傷和高濃度氧對肺的損傷［10］。

國際ELSO 組織提出了兒科ECMO 呼吸支持的適應證［17-18］：① 嚴重呼吸衰竭伴氧合指 數(shù)（P/F）＜60 ～80mmHg；② 嚴重低氧血癥經(jīng)常規(guī)機械通氣及其他搶救措施無效；③ 平均氣道壓高或出現(xiàn)氣漏并發(fā)癥；④ Ⅱ型呼吸衰竭：強通氣下仍嚴重呼吸性酸中毒（pH ＜7.1）；⑤ 慢性肺病終末期（支氣管肺發(fā)育不良、肺氣腫、 囊性纖維病等）等待肺移植；該患兒符合此適應證，可以啟動ECMO。

3.3 ECMO 期間管理策略：本例患兒之所以選擇V-A 模式是受患兒年齡、體重及插管的限制。ECMO 上機后應積極維持患兒氧合及循環(huán)并監(jiān)測、預防和控制并發(fā)癥，同時，應通過肺內(nèi)外措施促進肺組織修復及肺功能恢復。ECMO 最常見的并發(fā)癥是出血，這在很大程度上與靜脈持續(xù)使用肝素有關，血小板減少以及凝血因子消耗等也是出血的原 因［19］。因此，精準地抗凝管理尤為重要。本例患兒在ECMO 期間也采取靜脈持續(xù)泵注肝素的方式抗凝，治療過程中雖出現(xiàn)消化道出血及腹腔內(nèi)血腫但經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，整個ECMO 支持期間無威脅生命的嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，且系統(tǒng)運行良好。

總之，通過這個病例，我們證明了ECMO 治療PARDS 的可行性，同時對于PARDS 的治療涉及重癥醫(yī)學的方方面面，值得每位臨床醫(yī)生去進一步探索。