高敏，錢惠艷，李靜（天津市第一中心醫(yī)院腎科血液凈化中心，天津 300192）

急性肝衰竭指的是由若干原因?qū)е碌亩虝r間內(nèi)肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，從而肝臟合成、解毒、排泄以及生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而產(chǎn)生以黃疸、肝性腦病、凝血機制障礙、腹水為主要癥狀的一組臨床綜合征［1］。人工肝指的是通過利用體外的機械、理化或生物裝置，清理有害物質(zhì)，補充提供必需的物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，短期代替衰竭肝功能的治療技術(shù)，可以為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)提供條件或幫助患者過渡到肝移植［2］。人工肝支持系統(tǒng)分類包括非生物型、生物型以及混合型3 種［3-4］。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular adsorbent recirculating system，MARS）是一種全新的人工肝支持系統(tǒng)，是白蛋白透析技術(shù)最典型的代表［5］。本院血液凈化中心自2018 — 2019 年底共開展82 例次治療，使肝移植患者順利度過圍術(shù)期，進(jìn)行肝移植手術(shù)治療。因其操作過程較為煩瑣、治療過程中機器面板處于全英文狀態(tài)，難度系數(shù)較高，國內(nèi)開展此技術(shù)為數(shù)不多?，F(xiàn)將其工作原理、操作技巧及臨床護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床操作

1.1 工作原理：MARS 治療的原理主要是支持替代肝臟部分解毒功能，其將患者的血液與白蛋白透析液間接接觸，白蛋白透析液與碳酸氫鹽透析液進(jìn)行溶質(zhì)彌撒，并通過活性炭和陰離子樹脂罐再生，清除與白蛋白結(jié)合的毒素［6］。MARS 人工肝支持系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)是MARS FLUX 透析膜，該透析膜可以模仿肝細(xì)胞膜功能，從而選擇性地結(jié)合、轉(zhuǎn)運與白蛋白結(jié)合的許多大分子毒素，將被結(jié)合的毒素在一個閉合的含有高效吸附作用的活性炭和陰離子樹脂吸附裝置的管路循環(huán)中被吸附。其工作原理類似于肝細(xì)胞的解毒過程。

1.2 循環(huán)系統(tǒng)組成：MARS 指的是一種非生物型人工肝支持系統(tǒng)，它由血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)以及透析循環(huán)3 個循環(huán)系統(tǒng)組成［7-8］。血液循環(huán)：通過MARS FLUX 透析膜開展物質(zhì)交換，清理患者體內(nèi)與白蛋白結(jié)合的各種毒素。患者血液中和白蛋白結(jié)合的毒素在各種理化因素作用下與白蛋白分離并通過膜孔的隧道，從膜的血液側(cè)擴(kuò)散至透析液側(cè)，與白蛋白透析液中白蛋白結(jié)合從而被清除。此外，血液中水融性的中、小分子游離毒素，例如血氨、肌酐、尿素氮等按照透析彌撒機制依濃度梯度直接進(jìn)入白蛋白透析液中，最后由透析循環(huán)清除。白蛋白再生循環(huán)：主要包括離子交換樹脂吸附柱、未包裹的活性炭吸附柱及透析器。透析液中的白蛋白解毒及再生主要依靠離子交換樹脂吸附柱和未經(jīng)包裹的活性碳來實現(xiàn)。氨基丁酸、活性炭吸附脂肪酸、硫醇等，樹脂對蛋白結(jié)合毒素和脂溶性高的毒素存在很強的吸附能力［9］?；钚蕴颗c樹脂的聯(lián)合吸附作用增強了解毒范圍，提升了解毒效果，從而使白蛋白透析液得以再生及循環(huán)。透析液循環(huán)系統(tǒng)：MARS 所連接的透析機是將白蛋白透析出來與普通透析液進(jìn)行物質(zhì)交換。其透析器為特殊的低容量透析器（DIA FLUX），膜面積為1.8 m2，可允許小分子水溶性游離毒素通過。根據(jù)透析的基本原理，白蛋白液中小分子水溶性毒素（包括尿素、肌酐、氨）穿過半透膜不斷向透析液中擴(kuò)散，同時可去除部分水分，保持白蛋白濃度，從而白蛋白透析液酸堿及電解質(zhì)濃度得以恢復(fù)正常。

1.3 機器操作流程

1.3.1 本科室使用Diapact CRRT（貝朗血濾機）與MARS 連接進(jìn)行治療。首先打開MARS 電源，位于機體后方按鈕，進(jìn)入系統(tǒng)初始化，隨后進(jìn)入主菜單，出現(xiàn)自動化、手動化兩種途徑，為了能夠在后面各環(huán)節(jié)中控制血泵運轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)速和處理報警，經(jīng)驗性選擇手動途徑進(jìn)行操作。下一步進(jìn)入注意界面，在此界面下進(jìn)行MARS 的管路安裝。

1.3.2 鹽水預(yù)充階段：將加溫管連接后確定關(guān)閉加溫器門，進(jìn)入沖洗階段，將1 000 ml 生理鹽水連接預(yù)充管路進(jìn)行預(yù)充開始，注意預(yù)充正在進(jìn)行中，勿觸碰機器表面任意按鍵及管路夾，當(dāng)1 000 ml 鹽水預(yù)充結(jié)束之后，廢液完全進(jìn)入第一個廢液袋，此時關(guān)閉第一個廢液袋。隨后進(jìn)入第二個預(yù)充環(huán)節(jié)。

1.3.3 白蛋白預(yù)充階段：預(yù)充階段結(jié)束進(jìn)行白蛋白填充階段，此階段每瓶白蛋白溶液為50 ml，共10 瓶，500 ml。此環(huán)節(jié)注意每個蛋白瓶預(yù)充結(jié)束時必須通過按停止鍵停止泵，確?？諝鉀]有進(jìn)入循環(huán)。在白蛋白預(yù)充完成后，立即關(guān)閉MARS 治療配件的所有3 個黃色管路架子，必須關(guān)閉和取下兩個廢液袋和預(yù)充袋后進(jìn)入下一步。最后準(zhǔn)備階段是MARS 循環(huán)預(yù)充階段，整個循環(huán)持續(xù)時間需要至少15 min 的時間以達(dá)到充分蛋白化，提高治療效果。

1.3.4 連接血濾機，進(jìn)入治療階段：預(yù)充后界面出現(xiàn)主菜單，進(jìn)入治療階段，將貝朗血濾機選定HD模式進(jìn)行常規(guī)預(yù)充，自檢通過之后便可與MARS進(jìn)行連接，正式進(jìn)入治療階段。

2 治療過程中機器報警處理

2.1 PIN、POUT 過高或過低：檢查各管路連接的密閉性，有無管路接口處不嚴(yán)密及軟管連接處是否緊密，有無管路打折，必要時可提高白蛋白的流速以調(diào)整壓力范圍。

2.2 血液泄漏報警：在治療進(jìn)行前出現(xiàn)此報警，可拆卸各管路套件重新進(jìn)行安裝，如在治療進(jìn)行中出現(xiàn)此情況則檢查各部分軟管是否正確裝入血液泄露檢測器中，同時注意觀察儀器運行情況和管路有無漏血或漏氣情況發(fā)生，若出現(xiàn)報警則立即處理，必要時可監(jiān)測生化及血凝常規(guī)。

2.3 溫度報警：MARS 白蛋白加熱器的溫度超過42.5 ℃的溫度限值或白蛋白的實際溫度高于期望溫度。白蛋白泵僅在加熱器溫度降到溫度限值內(nèi)或?qū)嶋H溫度重新降回期望溫度范圍內(nèi)方可啟動。此時應(yīng)檢查是否在系統(tǒng)未安裝加熱器的情況下激活加熱器。由于不能提前安裝加熱袋，因此在這種情況下必須禁用加熱器。應(yīng)在正確安裝加熱器袋之后，重新激活加熱器并重新設(shè)置加熱器溫度。

3 治療過程中患者的護(hù)理

3.1 上機前評估：肝衰竭患者腦內(nèi)蓄積多種神經(jīng)毒性物質(zhì)，如氨、酚類、硫醇、芳香族氨基酸、色氨酸等。因此在治療過程中密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、神志等生命體征，治療前在保護(hù)皮膚的情況下給予四肢約束，以防抓撓管路。

3.2 治療中出血的發(fā)生：盡管治療中部分患者選擇枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，仍有出血現(xiàn)象發(fā)生，集中表現(xiàn)在患者插管處出血、消化道出血及顱內(nèi)出血［10］。插管處出血可進(jìn)行加壓包扎，必要時導(dǎo)管口處縫合，嚴(yán)重者拔除，重新選擇置管位置進(jìn)行治療。消化道出血者可因MARS 治療開始時向體外引血使患者血流動力學(xué)暫時發(fā)生改變，對有肝硬化食管靜脈曲張者，遵醫(yī)囑給予生長抑素持續(xù)靜脈點滴以降低門脈壓力預(yù)防消化道出血，出血發(fā)生時應(yīng)使用精密容器或測量秤對沾滿血漬的衣物進(jìn)行測量以正確評估出血量，及時給予擴(kuò)容、止血、止酸等治療，必要時及時終止治療。

3.3 低血壓的預(yù)防：治療中如出血發(fā)生不及時處理則易出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，不僅影響療效，甚至可加重病情?？稍谥委熐盎蛐g(shù)中給予血漿、白蛋白或膠體制劑靜脈輸注，以維持患者的血漿滲透壓。嚴(yán)重貧血患者在治療前給予輸注紅細(xì)胞以糾正貧血癥狀。低血壓出現(xiàn)時，排除心源性休克后遵醫(yī)囑立即輸注生理鹽水及血漿以補充血容量，如補液治療后血壓仍不上升者應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予多巴胺等升壓藥物，同時暫停超濾量、待血壓回升至正常后再調(diào)節(jié)參數(shù)至正常狀態(tài)。

3.4 感染的處理：患者進(jìn)行導(dǎo)管換藥時護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，并用膠帶進(jìn)行妥善固定以避免移位及患者抓撓等［11］。每次上機治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行導(dǎo)管口處換藥，如出現(xiàn)患者在無明顯感染灶下出現(xiàn)發(fā)熱癥狀應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)試驗并檢測導(dǎo)管口，必要時給予抗菌藥物預(yù)防性用藥。

3.5 濾器凝血的發(fā)生：主要表現(xiàn)為白蛋白透析器凝血，出現(xiàn)跨膜壓及動脈壓升高；通知醫(yī)生必要時追加抗凝劑劑量、調(diào)整治療方案、降低治療劑量同時給予鹽水預(yù)充管路。

4 小 結(jié)

肝移植圍術(shù)期間肝衰竭患者作為特殊治療群體，護(hù)理人員除了熟練掌握技術(shù)外，還應(yīng)具備更強的責(zé)任心。在整個治療過程中，要做到對患者生命體征變化的嚴(yán)密監(jiān)測，以及對機器報警的及時應(yīng)急處理。嚴(yán)格落實無菌操作措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為治療的順利完成提供保障。