王 璐，黃海燕，李展鵬 （綜述），吳志遠（審校）

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，廣東 湛江，524000）

衰老導(dǎo)致面部皮膚外觀發(fā)生特征性變化，其中眶周是被確定年齡時使用的一個關(guān)鍵面部區(qū)域[1]。故上瞼的凹陷性衰老對面部的整體年輕感和吸引力具有深遠的影響。對于年齡相關(guān)性的上瞼凹陷型患者，無明顯皮膚松弛和解剖組織異常，但脂肪萎縮和骨骼化嚴重，需要容量支撐，宜選用填充方式矯正[2]。目前普遍使用人類來源的同種異體移植物、自體移植物和合成填充材料。其中自體脂肪組織在移植過程中，具有良好的組織相容性，較小的組織排斥和過敏反應(yīng)，同時可去除身體其它部位積累的過量脂肪，促進脂肪的合理分配，從而突出其作為軟組織填充材料的巨大優(yōu)勢。應(yīng)用于上瞼凹陷既能填補容量不足，又有助于重瞼過寬的矯正。自體脂肪填充上瞼凹陷，在脂肪獲取處理、術(shù)前設(shè)計注射量、抽脂套管選擇及供區(qū)注射層次等各方面應(yīng)用均日臻成熟，全面進入上瞼凹陷脂肪移植的新時代。

1 脂肪制備的操作技術(shù)

1.1 脂肪的獲取

由于脂肪細胞的組織學(xué)、生物活性等方面因采集區(qū)域而異，因此移植前供區(qū)部位的選擇是一個先決條件，對移植后移植物的存活有一定程度的影響。目前幾乎沒有證據(jù)表明脂肪獲取的最佳供體部位。但有研究表明腹部和大腿內(nèi)側(cè)脂肪有較高含量的脂肪源干細胞(ADSCs)[3]，大腿脂肪組織中分離出的脂肪干細胞顯示出較強的成脂和血管生成潛能，以及高表達的血管內(nèi)皮生長因子。腹部脂肪可溶性生物分子濃度要優(yōu)于大腿，生長因子的釋放與年齡呈負相關(guān)。因此，下腹部和大腿內(nèi)側(cè)是較適合的面部脂肪填充的供體部位[4]。也有學(xué)者認為，下眼瞼填充的最佳采集部位是膝蓋內(nèi)側(cè)區(qū)域，因為該區(qū)域的脂肪組織纖維較少，非常柔軟，脂肪顆粒非常細微[5]。但在大多數(shù)情況下，醫(yī)生應(yīng)該與患者討論，以制定個體化的脂肪獲取區(qū)域，許多病人更喜歡選擇大腿作為理想的供脂區(qū)域，因為此區(qū)可提供足夠的移植組織，并且易于操作，在供區(qū)部位和術(shù)后效果都具有令人滿意的外觀和美學(xué)效果。

自體脂肪獲取方式為注射器和吸脂機抽吸，運用注射器抽吸，控制適度的負壓仍是取脂的金標準?？茽柭热颂岢鲆环N值得參考的脂肪獲取技術(shù)，用一個3mm、鈍頭、2孔的套管連接到一個10ml的注射器上，通過抽出柱塞產(chǎn)生較小的負壓和套管通過組織的刮除作用相結(jié)合，以此獲取脂肪，最大限度地減少對脂肪細胞的損傷[6]。2004年，Leong 等[7]對比注射器和吸脂機兩種吸脂方法，證實兩種方法在細胞活力、代謝活性和成脂潛力方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與注射器吸脂術(shù)相比，泵吸脂肪吸脂術(shù)的脂肪組織體積更大，抽吸效率更高，因此手術(shù)時間更短，效果更好。但壓力影響細胞的活性，不提倡高負壓機械抽吸。近來，低壓控制吸脂裝置被證明可以獲取大量脂肪，相當于手持注射器的精細程度[8]。

在獲取“合適”大小的移植物時，必須在“合適”大小和移植物組織細胞所受到的損傷之間取得平衡。諸多開口類型的脂肪抽吸針可供選擇。通過使用更大的抽吸針來最小化脂肪抽吸物上的剪切應(yīng)力，可以提高脂肪移植物的生存能力。有研究表明用6mm脂肪抽吸針獲得的脂肪移植物的存活率高于用較小套管獲得的移植物[9]。目前有學(xué)者開發(fā)基于光學(xué)追蹤和力傳感技術(shù)的吸脂針運動記錄系統(tǒng)，可以實現(xiàn)吸脂操作過程信息的采集,找出更優(yōu)化的吸脂方案[10]。在未來,通過量化改裝吸脂工具,實現(xiàn)取脂深度和層次的高效與精準。

1.2 脂肪的純化

獲取的脂肪需要經(jīng)過去除油脂、腫脹液部分、血液和破碎細胞組織濃縮純化。研究表明，分離的脂肪移植物含有大量的脂肪基質(zhì)細胞，最重要的是ADSCs[11]。一旦移植，脂肪組織顯示出動態(tài)的重塑過程，故獲取后的脂肪在純化濃縮應(yīng)旨在最大限度地提高脂肪細胞和ADSCs的完整性。目前已發(fā)現(xiàn)多種方法在移植前有效地濃縮抽吸的脂肪：主要包括離心、過濾、洗滌和重力沉淀。一直以來Coleman技術(shù)（3000rpm 3min）被認為是脂肪移植和加工的一個標準和首選方法[12]。在離心法處理脂肪后，脂肪來源的干細胞產(chǎn)量更高，但存在離心力對脂肪細胞的潛在損害，理論上導(dǎo)致脂肪移植物的不良結(jié)果[13]。近來有學(xué)者比較了離心和通過Telfa紗布墊脂肪純化，Telfa產(chǎn)生的脂肪具有更多的細胞因子（如血管內(nèi)皮生長因子[VEGF]和血小板源性生長因子）分泌，并且在10周時動物的脂肪移植物存活率更高[14]。也有學(xué)者研究表明離心法自體脂肪移植在后期并發(fā)癥發(fā)生率較Telfa法高[15]。但對于大量脂肪來說，Telfa法可能更耗時。目前有設(shè)備可在無菌封閉系統(tǒng)內(nèi)收集和重力分離脂肪抽吸物，降低了脂肪被污染的風險，但如果沒有經(jīng)過適當?shù)臅r間進行充分的分離，收獲的脂肪可能純化效果較差[16]。相較之下，棉墊吸附法具有更好的濃縮純化效果。

2 受區(qū)部位術(shù)前設(shè)計填充量

矯正上瞼凹陷的脂肪填充量并無標準化，缺乏對容量替代療法的客觀、可信的評估。注射量通常基于外科醫(yī)生的經(jīng)驗、依賴于患者的滿意度，而不是容量變化的定量分析。我國學(xué)者孫寶珊將上瞼凹陷分度，以此來評估手術(shù)的必要性；韓國的Park將其分級，來粗略估算術(shù)中的填充量。眼眶脂肪體積較小，為填充提供了有限的移植床，Carpeneda[17]證明了距離組織床1.5mm以上的脂肪細胞直到血管重建后才能存活，故將潛在的存活移植脂肪直徑限制在3mm。有核磁共振數(shù)據(jù)顯示正常眼眶脂肪體積據(jù)報道約為20ml (估計為總眼眶體積減去眼外肌和視神經(jīng))。Donald M等人根據(jù)受區(qū)容積及脂肪移植存活最大直徑，建立數(shù)學(xué)模型，通過“球體中的圓柱體”計算來近似，理論上移植床間隔放置脂肪的總注射體積應(yīng)小于5.4cm3,通過幾何數(shù)據(jù)就對注射的脂肪量設(shè)置了理論上限，超過該上限將不會有什么益處[18]，可能發(fā)生脂肪壞死、油囊腫等影響脂肪成活率的風險。幸運的是，上瞼區(qū)血供豐富，即使是少量(1-2ml)的脂肪保留在眼眶中也會有明顯的效果。有學(xué)者對注射到不同面部區(qū)域的脂肪量進行系統(tǒng)回顧，提供了面部每個區(qū)域的平均值和注射量范圍，其中上眼瞼每側(cè)1.7ml,(范圍1.5-2.5ml)[19]。近來我國學(xué)者通過將上瞼填充脂肪的形狀類似于半橢球體，根據(jù)測量患者個體化數(shù)據(jù)，帶入其體積公式，加入脂肪成活率系數(shù)，進行術(shù)前脂肪填充量的預(yù)估，術(shù)后隨訪，取得較好的臨床效果[20]。

3 脂肪回植

3.1 回植工具選擇

外科醫(yī)生通過推動注射器柱塞注射脂肪移植物，同時控制套管尖端穿過組織的偏移，受手靈巧性的限制，移植注射器的尺寸優(yōu)先于抽脂套管直徑的選擇?？茽柭谒P(guān)于脂肪移植的開創(chuàng)性工作中，認識到注射器尺寸的重要性，因此建議使用1ml注射器進行移植，同時使用每次注射0.1ml的短套管。因此，移植注射器越小，外科醫(yī)生輸送更細的脂肪帶，將脂肪移植物注射為“微纖維體”，以成功移植。此外，較細的套管可以通過細針穿刺口引入，基本上不會留下疤痕[21]。有學(xué)者通過對比研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng) 14、16、20號針頭回植的脂肪移植物成活率相似[22]。

3.2 回植注射層次

東方人上瞼的脂肪主要分布在上瞼皮下層、ROOF（眼輪匝肌后脂肪）層和眶隔內(nèi)。若脂肪顆粒注射層次過淺，易出現(xiàn)上瞼不平整；注射層次較深，易出現(xiàn)對上瞼提肌的壓迫或損傷；故有學(xué)者認為ROOF層為脂肪注射的理想解剖層次，減少了上述并發(fā)癥的出現(xiàn)[23]。近年來面部脂肪室的發(fā)現(xiàn)，脂肪室的容量變化及相鄰脂肪室之間異位是面部老化的原因之一，眼眶區(qū)通過脂肪室劃分5個美學(xué)亞單位，基于此理論，實施深、淺脂肪室的精細化脂肪移植，由深到淺的注射順序，有助于有的放矢地實施脂肪注射眼瞼年輕化，可提高臨床治療效果，更被術(shù)者推崇[24]。

3.3 回植操作

脂肪移植物注射成功的關(guān)鍵是在受體部位實現(xiàn)脂肪移植物的均勻分布，這可以提高脂肪成活率并減少整體并發(fā)癥。對脂肪移植物重塑機制的進一步研究使人們更好地理解了如何將處理過的脂肪移植物放置到受體部位，這是面部脂肪填充中最重要的技術(shù)之一。脂肪移植物應(yīng)分散放置，最大限度地與受體部位接觸，以促進營養(yǎng)物質(zhì)的滲透脂肪移植物的新生血管。每次少量脂肪移植(不超過0.1ml)可以提高脂肪移植物的存活率，并避免后續(xù)的并發(fā)癥，如油囊腫形成、纖維化、鈣化，甚至脂肪栓塞[25]。目前特殊裝置微型自動脂肪移植槍（MAFT-槍）已被提出，它非常精細，可以以1/60ml至1/240ml的體積注射到受區(qū)[26]。

4 并發(fā)癥的早期預(yù)防

組織工程的研究有潛力通過更換組織來改變重建手術(shù)的未來，故脂肪移植被廣泛關(guān)注，脂肪移植概念和程序的最新技術(shù)和科學(xué)進展提高了移植的可預(yù)測性，但全世界也已認識到越來越多的并發(fā)癥出現(xiàn)[27]，術(shù)后可能發(fā)生脂肪栓塞、血腫、感染、色素沉著等并發(fā)癥，甚至危及受術(shù)者的重要器官功能或生命，其發(fā)生會極大地降低手術(shù)效果及患者的滿意度[28]。故我們應(yīng)在受益程度與功效之間取得平衡，這是一個微妙且困難的折衷，進一步敦促自體脂肪移植步驟需要更標準化的方案，以提高移植物的生存能力和總體結(jié)果，同時降低手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率。這促使科學(xué)界對于自體脂肪移植蓬勃發(fā)展的新技術(shù)勇于實踐，對多模態(tài)的方法評估和實施充滿希望。