張?chǎng)┗?邵洪雪 鄒慧超

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150081）

1.一般資料

男，43 歲，因“腹部、背部疼痛3 月”于2020-09 就診我院。入院前于2020-07 外院行全面檢查確診為：“胰腺癌（T2N1M1IV 期）、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。未行抗腫瘤治療，NRS 評(píng)分為8～5 分，應(yīng)用芬太尼透皮貼劑8.4 mg外用后NRS 3～5 分，維持不足48 h，伴腸梗阻。病人入我院時(shí)，禁食水，自帶胃管，自確診以來(lái)，體重下降約15 kg。

2. 入院查體

精神差，KPS 評(píng)分70 分、NRS 評(píng)分5～7 分。腹部凹陷、對(duì)稱，有壓痛。壓痛部位：中上腹部，無(wú)反跳痛。液波震顫陰性，肝未觸及叩擊痛，背部有壓痛，雙下肢肌力IV 級(jí)。

3. 影像學(xué)檢查

胸腹增強(qiáng)CT 掃描提示：胰尾占位，考慮胰腺癌；肝臟及雙肺轉(zhuǎn)移瘤；雙側(cè)胸腔積液、腹盆腔積液；盆腔結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤不除外；腹膜后小淋巴結(jié)。

4. 疼痛評(píng)估

病人疼痛部位為腹部及腰背部，主要為腹部疼痛。疼痛為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后及夜間加重，應(yīng)用芬太尼透皮貼8.4 mg 維持不足48 h。病人診斷明確，確定疼痛為原發(fā)腫瘤及腹腔轉(zhuǎn)移壓迫牽拉所致的癌性內(nèi)臟痛。

5.臨床診斷

胰腺癌（T2N1M1IV 期）、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸梗阻、慢性癌性疼痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

入院時(shí)，病人NRS 評(píng)分8 分，予鹽酸氫嗎啡酮注射液1 mg 靜脈注射，約10 min 后緩解，NRS 評(píng)分3 分。由于病人疼痛評(píng)分較高，且存在腸梗阻。采用鹽酸氫嗎啡酮病人自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia, PCA) 靜脈泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療：鹽酸氫嗎啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化鈉注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量0 ml/h，自控量5 ml/次(1 mg)，鎖定時(shí)間120 min。病人行PCA 24 h 后，NRS 平均評(píng)分為6 分，自控給藥10 次。調(diào)整PCA 靜脈泵參數(shù)為：鹽酸氫嗎啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化鈉注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量2 ml/h，自控量4 ml/次，鎖定時(shí)間為120 min。調(diào)整參數(shù)后24 h 病人NRS 平均評(píng)分為5 分，自控給藥5 次。由于病人仍然有較多次數(shù)的爆發(fā)痛出現(xiàn)，繼續(xù)調(diào)整PCA 參數(shù)為：鹽酸氫嗎啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化鈉注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量3 ml/h，自控量6 ml/次，鎖定時(shí)間為120 min。病人48 h 后NRS 平均評(píng)分為3 分，自控給藥2 次，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況，疼痛明顯緩解。同時(shí)予以禁食水和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》推薦，該病人為胰腺腫瘤和腹腔轉(zhuǎn)移引起的腹部疼痛，可以考慮行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)來(lái)進(jìn)行介入鎮(zhèn)痛治療。與病人及病人家屬溝通后行神經(jīng)毀損術(shù)，術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)。術(shù)后血壓為91/63 mmHg，偶有血壓低于90/60 mmHg，予以羥乙基淀粉擴(kuò)容治療。術(shù)后PCA參數(shù)調(diào)整為：鹽酸氫嗎啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化鈉注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量0.5 ml/h，自控量2.5 ml/次，鎖定時(shí)間為120 min。至次日早晨自控給藥1 次，NRS 平均評(píng)分為2 分，腹部疼痛較術(shù)前顯著緩解。

手術(shù)當(dāng)天病人排氣未排便，對(duì)病人繼續(xù)行禁食水，營(yíng)養(yǎng)支持加用抑酸、抑酶、保肝治療。經(jīng)對(duì)癥治療后，病人有排氣，排少量便。

出院前調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為：芬太尼透皮貼劑4.125 mg 外用每72 h 一次。用藥后疼痛評(píng)估，NRS平均評(píng)分2 分，無(wú)便秘、頭痛、嗜睡等不良反應(yīng)。經(jīng)治療后病人疼痛癥狀及腸梗阻較入院前明顯緩解，生活質(zhì)量有改善。

出院隨訪：出院1 周、2 周、1 月后電話隨訪：病人規(guī)律鎮(zhèn)痛治療，NRS 平均評(píng)分為3 分。

專家點(diǎn)評(píng)

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科 王杰軍教授：在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛治療與抗腫瘤治療同等重要。重度癌痛是臨床急癥，需要快速鎮(zhèn)痛。該病人入院時(shí)疼痛劇烈且伴腸梗阻，優(yōu)先采用靜脈氫嗎啡酮快速控制疼痛，隨后經(jīng)過PCA 快速滴定后維持治療，極大的改善了病人的疼痛，提升治療信心。最后完善相關(guān)檢查，根據(jù)病人身體狀況，采用微創(chuàng)介入方式治療很好的緩解了病人的疼痛以及其他臨床癥狀，提高了病人的生活質(zhì)量。該病例為臨床難治性癌痛病人的全程管理提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，是1 例成功的難治性癌痛診療病例。

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 王昆教授：胰腺位于腹腔神經(jīng)叢的前面，一旦發(fā)生腫瘤，常常會(huì)壓迫或侵入神經(jīng)，病人表現(xiàn)為：上腹嚴(yán)重疼痛、被動(dòng)體位、難以描述的不適、及惡心嘔吐厭食、嚴(yán)重的便秘使病人極為痛苦。由于腫瘤對(duì)神經(jīng)的侵入，腹腔神經(jīng)叢的完整性遭到破壞，疼痛劇烈，并且時(shí)有爆發(fā)痛出現(xiàn)?？焖?、完善的緩解疼痛就顯得極為重要。由于胰腺癌對(duì)腹腔神經(jīng)叢的影響，導(dǎo)致消化道功能障礙，口服藥物的吸收變得不確定，血藥濃度不能保證，鎮(zhèn)痛效能下降。病人會(huì)常常感到鎮(zhèn)痛效果不佳，進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，出現(xiàn)快速體重下降。本例病人，由于胰腺癌腫物向后擴(kuò)展，包裹了腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈，損傷了腹腔神經(jīng)叢，表現(xiàn)出疼痛劇烈，消化道功能紊亂。由于口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳，入院后及時(shí)采用PCA 技術(shù)，更換藥物為氫嗎啡酮注射液，及時(shí)有效的控制了疼痛。由于病人傷害腹腔神經(jīng)叢后，疼痛劇烈，消化道功能紊亂。因此在通過PCA 控制疼痛后，給予了腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛有效緩解，改善了消化道功能，經(jīng)過轉(zhuǎn)換芬太尼透皮貼劑后出院。通過本例治療過程的分析得出，在胰腺癌導(dǎo)致疼痛控制困難，消化道功能紊亂時(shí)，綜合治療方案是非常必要的，入院采用PCA 技術(shù)，使用鹽酸氫嗎啡酮注射劑，快速有效的控制了癌痛，同時(shí)使用腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，提升了鎮(zhèn)痛效果，改善了消化道功能，增加了進(jìn)食，減少了便秘，提升了病人的生活質(zhì)量。阿片藥物聯(lián)合腹腔神經(jīng)叢毀損是一種多學(xué)科技術(shù)治療癌痛的方法，癌痛的微創(chuàng)介入治療應(yīng)及早應(yīng)用。