賈瑞平 蔡然澤 顧宇彤

（1 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨三科，新鄉(xiāng) 453000；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院神經(jīng)外科，廈門361006；3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032）

隨著社會的發(fā)展和老齡化加劇，腰椎退行性疾病病人的數(shù)量不斷增多。腰椎退行性疾病主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側(cè)彎、腰椎退行性滑脫等一系列因腰椎退變而引發(fā)的腰、腿疼痛的癥候群[1,2]。其中腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥是退行性疾病中的常見病、多發(fā)病，對于保守治療效果不佳、手術(shù)指征明確、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的腰椎退行性疾病病人，如何選擇合適、安全、有效的治療方法成為研究的新課題。常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長、對于軟組織剝離較多、術(shù)后恢復(fù)時間長、破壞維持腰椎平衡的解剖結(jié)構(gòu)[3～5]，且腰椎減壓融合后會減少腰椎活動度，加速相鄰節(jié)段退變[6]。隨著微創(chuàng)理念的加深、手術(shù)器械的改進(jìn)及人們觀念的更新，如何以最小創(chuàng)傷、安全有效地改善病人的臨床癥狀成為臨床醫(yī)師亟待探討解決的問題。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎退行性疾病具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、不破壞脊柱正常穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐步在臨床得到廣泛應(yīng)用[7～9]。

目前關(guān)于多節(jié)段腰椎退行性疾病的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療報道較少。傳統(tǒng)的YESS 技術(shù)其穿刺進(jìn)針點(diǎn)依賴C 形臂X 光透視，而且進(jìn)針點(diǎn)位于旁開正中10 cm，病人體型各異使得這個距離非常不科學(xué)，一般認(rèn)為YESS 技術(shù)為盤內(nèi)手術(shù)，適應(yīng)證有限；TESS 技術(shù)為盤外手術(shù)，可直接進(jìn)入椎管內(nèi)操作，適用于幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥，但是要求穿刺進(jìn)針針尖在側(cè)位透視圖像上位于椎間盤后緣或上關(guān)節(jié)突肩部，過于固定的目標(biāo)使得穿刺變得困難，需要反復(fù)調(diào)整反復(fù)透視，手術(shù)操作步驟繁瑣，導(dǎo)致術(shù)中透視多、手術(shù)時間長、學(xué)習(xí)曲線陡峭[10,11]。因此需要對傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行改良優(yōu)化及技術(shù)創(chuàng)新。PTES (percutaneous transforaminal endoscopic surgery) 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是將TESS 技術(shù)充分簡化而設(shè)計的一套簡便、易學(xué)、有效的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。PTES脊柱內(nèi)鏡技術(shù)操作簡略、定位簡單、穿刺容易，明顯減少術(shù)中透視次數(shù)，使PTES 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎退行性疾病手術(shù)時間縮短[10～13]。本研究擬探討PTES 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)選擇性治療多節(jié)段腰椎退行性疾病病人的臨床療效、安全性及可行性。

方 法

1.一般資料

本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2012 年11 月至2017 年1 月采用PTES 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的211 例腰椎退行性疾病病人，女104 例，男107 例，年齡40 ～89 歲，平均(61.3±12.6)歲，108 例為2 節(jié)段影像學(xué)病變（在CT 或MRI 圖像上看到有椎間盤突出、增生鈣化等壓迫硬脊膜或神經(jīng)根，但是無相應(yīng)節(jié)段臨床正常），81 例為3 節(jié)段影像學(xué)病變，20 例為4 節(jié)段影像學(xué)病變，2 例為5 節(jié)段影像學(xué)病變；27 例伴退行性腰椎滑脫，13 例伴退行性脊柱側(cè)彎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以腰痛伴一側(cè)下肢放射性疼痛或麻木感，或伴神經(jīng)源性跛行單側(cè)為主要臨床表現(xiàn)；②MRI 或CT 顯示由L1至S1的L2節(jié)段及L2節(jié)段以上椎間盤突出伴有輕中度椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄，并至少有一節(jié)段突出部分與神經(jīng)根受壓臨床表現(xiàn)與體格檢查相符合；③至少接受3 個月以上的系統(tǒng)性、正規(guī)保守治療而癥狀反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重影響工作和日常生活者，效果不佳者；④病人年齡≥40 歲全身狀況良好，無嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，可耐受手術(shù)、精神狀態(tài)正常；⑤具有獨(dú)立理解與思考能力，接受至少2 年以上隨訪時間；⑥擁有完整的術(shù)前、術(shù)后及隨訪的相關(guān)評分及問卷數(shù)據(jù)的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胸片、心電圖檢查、實驗室檢查，顯示肝、腎、凝血功能異常等手術(shù)禁忌者，合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病手術(shù)禁忌者；②癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不一致者，合并廣泛嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎感染性疾病、腫瘤等病變等，伴脊柱滑脫II 度以上者；③精神性疾病或病人無法配合長時間俯臥位手術(shù)者，不愿或難以完成隨訪者；④腰背部局部組織破潰、感染或存在某些急性或潛在感染性疾病者。

2.方法

病人俯臥于墊有海綿或硅膠的弓形軟枕腰橋上，盡量使髖關(guān)節(jié)屈曲、使腰背部處于水平狀態(tài)。以1%利多卡因局部麻醉，配合適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)麻醉。術(shù)前根據(jù)骨骼體表標(biāo)記，手摸法畫出雙側(cè)髂嵴上緣及腰椎棘突正中線在腰背部表皮的投影，C 形臂X光透視正位根據(jù)病人癥狀和體格檢查定出責(zé)任椎間隙平面，該定位線與正中線的交點(diǎn)即為椎間盤解剖中心的體表投影。穿刺進(jìn)針點(diǎn)按“顧氏點(diǎn)[10～13]”（位于腰背部平面最外緣，平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處）來定位（見圖1A），術(shù)前X 線、CT 及腰椎MRI 影像學(xué)資料見圖1B-H。瞄準(zhǔn)椎間盤解剖中心體表投影（正中線與責(zé)任椎間隙定位線交點(diǎn)）的垂線，與水平面呈25°～45°插入穿刺針，找到落空感后C 形臂X 光透視，在側(cè)位片上穿刺針頭應(yīng)到達(dá)責(zé)任椎間隙后 1/3 或后緣，正位片上穿刺針頭應(yīng)到達(dá)椎弓根內(nèi)緣附近（見圖1 I-L）。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲并做 6～8 mm 小切口，沿導(dǎo)絲注射局部麻醉藥直至下位椎體上關(guān)節(jié)突，逐級擴(kuò)張軟組織后插入保護(hù)套筒及7.5 mm 環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突外、腹側(cè)骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔，透視正位確認(rèn)環(huán)鋸頂端超過椎弓根內(nèi)緣，此時的側(cè)位片上環(huán)鋸頂端達(dá)到目標(biāo)椎間隙后緣附近。拔出環(huán)鋸，經(jīng)保護(hù)套筒再次插入導(dǎo)棒并稍作敲擊切除肥厚的黃韌帶，沿導(dǎo)棒置入7.5 mm 工作通道；經(jīng)工作通道放入脊柱內(nèi)鏡及手術(shù)器械，直視下摘除突出的椎間盤組織，并顯露受壓的行走神經(jīng)根或出口神經(jīng)根（見圖1M、N），術(shù)中與病人溝通確認(rèn)下肢疼痛麻木癥狀是否緩解，或下肢有無明顯的輕松感。如未緩解或緩解不明顯繼續(xù)處理其他可疑節(jié)段, 直至減壓神經(jīng)根后病人明顯感覺下肢輕松。

圖1 64 歲，女，腰痛伴左下肢放射性疼痛麻木1 年余

3.術(shù)后處理

術(shù)后囑病人臥床休息，術(shù)后第1 天即可下地適當(dāng)活動，佩戴腰圍2 周，并在醫(yī)生指導(dǎo)下早期積極進(jìn)行下肢抬高及腰背肌功能鍛煉。

4.觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后即刻、1 周、1 個月、2 個月、3 個月、6 個月、1 年、2 年隨訪，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 對下肢疼痛進(jìn)行VAS 評分。術(shù)后2 年隨訪時使用 MacNab 法進(jìn)行療效評級：優(yōu)：無痛，活動無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾病人的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，病人通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過單因素重復(fù)測量的方差分析的方法，對病人術(shù)前、術(shù)后不同時間點(diǎn)的下肢痛VAS 評分進(jìn)行分析，術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前比較，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后資料統(tǒng)計

211 例中獲得2 年完整隨訪資料的病人203 例，其中173 例行1 節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，29 例行2節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，1 例行3 節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。

2. 下肢疼痛VAS 評分

術(shù)后即刻下肢放射痛 VAS 評分由術(shù)前的7 (5～9) 分降至術(shù)后的1 (0～3) 分，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.001)。術(shù)后各時間測量點(diǎn)的VAS 評分與術(shù)前相比明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01，見表1）。

3.療效評價

手術(shù)時間（從病人擺放體位至手術(shù)結(jié)束）為50.23±5.10 min/節(jié)段，其中173 例為單節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，29 例行兩節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中透視次數(shù)為6 (4～13)次，出血量為20 (10～40) ml，住院天數(shù)為3 (2～3)天，手術(shù)切口6～8 mm。2 年MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果優(yōu)175 例，良18 例，可10 例，MacNab 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到95.1%。

211 例病人術(shù)后無神經(jīng)損傷、切口感染、腹腔臟器損傷、大血管破裂等并發(fā)癥；在獲得完整隨訪資料的203 例病人中有3 例復(fù)發(fā)，1 例為外傷所致，1 例為術(shù)后擔(dān)重物所致，1 例無明顯誘因，復(fù)發(fā)率為1.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)病人均再次行孔鏡手術(shù)治療；術(shù)后神經(jīng)根性痛覺過敏16 例，發(fā)生率為7.9%，無術(shù)后髓核殘留。

討 論

隨著科技的發(fā)展和人們的要求不斷提高，常規(guī)手術(shù)已經(jīng)無法滿足病人的需求，如何提高中老年腰椎退行性疾病病人生活質(zhì)量以及快速恢復(fù)病人的工作、生活能力是臨床醫(yī)師首要考慮的問題。傳統(tǒng)開放手術(shù)的手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、手術(shù)切口長度為報各醫(yī)院報道不一（手術(shù)時間有105～420 min，出血量及術(shù)后引流量由50～1100 ml 不等，住院天數(shù)由7～23 天不等）；與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比此技術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、不破壞脊柱正常穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[7～9]。臨床研究表明，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢[14]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)實現(xiàn)了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低、對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)，安全性及可靠性已獲得國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同[15～19]?，F(xiàn)如今已成為治療腰椎退行性疾病的首選方式。

影像學(xué)上出現(xiàn)多節(jié)段病變有時引起癥狀的可能是其中的一個或多個節(jié)段。術(shù)前責(zé)任節(jié)段的定位必須參考病人臨床表現(xiàn)、體征、MRI 及CT 明確，對于不能明確責(zé)任節(jié)段的病人，擬先處理癥狀和體格檢查比較接近的病變節(jié)段，如果術(shù)中神經(jīng)根減壓后下肢即有明顯輕松感則可以確認(rèn)該間隙為責(zé)任節(jié)段，如果術(shù)中不能緩解癥狀再行下一責(zé)任節(jié)段手術(shù)治療。本組病人共有173 例為單節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)下髓核摘除術(shù)，占所有病例的85.2%，29 例行兩節(jié)段脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，占所有病例的14.3%；1 例行3 節(jié)段脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。對于椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙塌陷導(dǎo)致椎間孔狹窄、椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄病人，術(shù)中除了需要摘除行走根和出口根的髓核，還需要擴(kuò)大椎間孔，切除肥厚的黃韌帶，解除對神經(jīng)根的壓迫即可達(dá)到減壓目的。多節(jié)段腰椎管狹窄癥與常規(guī)腰椎間盤突出癥髓核摘除手術(shù)不同，神經(jīng)根管常伴有狹窄情況，在手術(shù)過程中應(yīng)重點(diǎn)實施神經(jīng)根管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)中通過切除黃韌帶、上關(guān)節(jié)突，從而使病人神經(jīng)根管減壓，將病灶去除，手術(shù)完畢后，應(yīng)注意病人手術(shù)區(qū)域射頻消融止血處理。

表1 203 例病人術(shù)前、術(shù)后各時間點(diǎn)下肢放射痛 VAS 評分比較

下肢反跳痛常表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)根性癥狀或原有根性癥狀加重，本組病例術(shù)后1 周時有16例(7.88%)病人出現(xiàn)下肢反跳痛，均在術(shù)后2個月內(nèi)緩解，期間部分病人予消炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。MacNab 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到95.1 %，術(shù)后復(fù)發(fā)3 例，發(fā)生率為1.5%，無術(shù)后髓核殘留。203 例病人術(shù)后無神經(jīng)損傷、傷口感染、腹腔臟器損傷、大血管破裂等并發(fā)癥；其中2 例為外傷、擔(dān)重物所致，1 例復(fù)發(fā)無明顯誘因，3 例復(fù)發(fā)病人再次給予孔鏡手術(shù)治療。

術(shù)后指導(dǎo)病人功能康復(fù)方面主動練習(xí)，這樣有利于早期康復(fù)、防止神經(jīng)根粘連及靜脈血栓及術(shù)后復(fù)發(fā)。所有病人術(shù)后第1 天即開始自主直腿抬高和佩戴腰圍下地。指導(dǎo)所有病人術(shù)后在日常生活中盡力做到以下幾點(diǎn)：①勿經(jīng)常彎腰，平時養(yǎng)成良好坐姿，應(yīng)經(jīng)常伸腰或做挺胸活動，指導(dǎo)病人行腰背肌功能鍛煉，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性；②勿提重物，在術(shù)后的短時間內(nèi)，告知病人在術(shù)后近期內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)，特別是對伴有輕度的腰椎不穩(wěn)病人；③勿長時間保持一個姿勢；④囑病人咳嗽打噴嚏時給保護(hù)腰部。勿將力量集中在腰部，這樣可大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

對多節(jié)段腰椎退行性疾病病人手術(shù)的主要目的是對神經(jīng)根的徹底減壓緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，防止神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害。減壓的同時避免引起腰椎的醫(yī)源性不穩(wěn)，維持脊柱的穩(wěn)定性。這與理想的腰椎手術(shù)方式：神經(jīng)減壓徹底、組織損傷小、維持脊柱穩(wěn)定等3 個原則一致[20]。本研究不足之處是沒有更長期的臨床隨訪，沒有進(jìn)行PTES 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、手術(shù)切口長度的有效對照分析；因每個醫(yī)師操作熟練程度不同，沒有進(jìn)行PTES 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與其他脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、手術(shù)切口長度的有效對照分析；沒有對腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等不同疾病、不同節(jié)段進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計分析。

基于以上經(jīng)驗，本研究認(rèn)為根據(jù)病人不同情況，應(yīng)用PTES 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對多節(jié)段腰椎退行性疾病病人的責(zé)任節(jié)段選擇性手術(shù)治療可以收到較為滿意的治療效果，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)時間短、出血量少、住院天數(shù)短、手術(shù)切口極小、臨床效果優(yōu)良率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、不加重相臨節(jié)段退變程度。對于沒有癥狀的腰椎退行性病變節(jié)段無需手術(shù)，對于輕度腰椎滑脫或退行性脊柱側(cè)彎無相應(yīng)癥狀的病人也無必要給予手術(shù)融合治療，最大程度的減少創(chuàng)傷。因此PTES 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療多節(jié)段的腰椎退行性疾病病人是安全、有效、可行的，值得推廣。