劉宏鵬 賈和平

（張家口陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院疼痛科，張家口075000）

股骨頭壞死 (osteonecrosis of the femeral head, ONFH)[1]是臨床難治性疾病，國(guó)際骨科循環(huán)學(xué)會(huì)及美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)定義為因股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的組織修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起病人關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。可分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性?xún)深?lèi)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死最常見(jiàn)的兩個(gè)病因是大量長(zhǎng)期飲酒及口服糖皮質(zhì)激素等[2]；創(chuàng)傷性主要為股骨頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等。有數(shù)據(jù)表明，目前我國(guó)股骨頭壞死病人為500萬(wàn)～750萬(wàn)，每年新增病人7萬(wàn)～15萬(wàn)[3]。20～40 歲是股骨頭壞死常見(jiàn)的發(fā)生年齡，早期臨床癥狀以髖部、腹股溝區(qū)疼痛為主，有的伴有膝關(guān)節(jié)酸痛，如不進(jìn)行積極的治療，在4 年內(nèi)大約80%的病人會(huì)出現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷[4]。有報(bào)道指出[5]青中年病人治療以保髖治療為首，保髖治療主要目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能、避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于中青年病人來(lái)說(shuō)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)期使用壽命遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到相應(yīng)使用的要求時(shí)間，遠(yuǎn)期必然面臨翻修、再翻修的現(xiàn)實(shí)，給病人及其家庭的精神、經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。故早期干預(yù)股骨頭壞死，保留病人自身髖關(guān)節(jié)近年得到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界重視[6]。本研究選擇我科收治的早中期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病人46 例，采用腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損可一次有效、長(zhǎng)時(shí)間阻斷腰交感神經(jīng)達(dá)到血管持續(xù)擴(kuò)張、改善組織血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、消除異感、減輕疼痛，聯(lián)合小劑量無(wú)水乙醇(1 ml)達(dá)到化學(xué)切除腰交感神經(jīng)節(jié)的作用，治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死引起的疼痛在臨床上取得良好治療效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并均與病人及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。選擇2013 年1 月至2016 年12 月我科收治的早中期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死46 例病人為研究對(duì)象，年齡27～65 歲，經(jīng)MRI 檢查證實(shí)單側(cè)壞死30 例、雙側(cè)壞死16 例；長(zhǎng)期大量飲酒男性病人33 例，口服激素史女性病人13 例；疼痛部位：髖部、腹股溝區(qū)疼痛36 例，髖部、腹股溝區(qū)、膝關(guān)節(jié)疼痛10例，發(fā)病時(shí)間1.5～12個(gè)月。按Ficat 4 期分類(lèi)法I 期35 例，II 期11 例。按病人入院順序隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為I、II 期股骨頭壞死；②有髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、跛行、膝關(guān)節(jié)疼痛等早期癥狀；③均同意接受核磁共振和CT 檢查等涉及的檢查項(xiàng)目；④常規(guī)檢查無(wú)明顯異常、無(wú)明顯心腦肝肺腎功能障礙和凝血功能異常；⑤經(jīng)過(guò)X線、CT、MRI 檢查得到明確診斷和分期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺局部軟組織或全身性感染；②有心理障礙不能配合完成臨床觀察，影響療效評(píng)價(jià)者。

2.治療方法

觀察組：?jiǎn)蝹?cè)股骨頭壞死的病人同側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無(wú)水乙醇治療1 次，雙側(cè)股骨頭壞死的病人雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無(wú)水乙醇治療1 次。

對(duì)照組：?jiǎn)蝹?cè)股骨頭壞死的病人同側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合亞甲藍(lán)注射液治療1 次，雙側(cè)股骨頭壞死的病人雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合亞甲藍(lán)注射液治療1 次。

操作方法：病人取腹臥位，腹下墊枕，以L2-3椎間隙左/右旁開(kāi)3.5 cm 為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，在DSA 引導(dǎo)下以15 cm 射頻引導(dǎo)針為穿刺針進(jìn)行穿刺，垂直進(jìn)針約3 cm，針尖觸及橫突，退針至皮下，進(jìn)針?lè)较蛳騼?nèi)側(cè)、頭側(cè)稍偏斜，沿L3橫突上緣滑過(guò)達(dá)椎體后外側(cè)，沿椎體外側(cè)進(jìn)針達(dá)L2-3椎間隙前外側(cè)緣，正位觀針尖緊貼椎間隙的側(cè)緣，側(cè)位觀針尖距此椎間隙的前緣約0.5 cm（見(jiàn)圖1 ），進(jìn)針深度為8.5 cm，回抽無(wú)血及腦脊液，注入碘海醇0.5 ml，可見(jiàn)造影劑擴(kuò)散范圍在L2椎體下緣、L2-3椎間隙及L3椎體上緣之間，即L2交感神經(jīng)節(jié)所在位置，給予2%利多卡因2.5 ml，觀察10 min，病人述患肢發(fā)熱感，提示部位準(zhǔn)確，接射頻引導(dǎo)針，給予連續(xù)射頻65、70、75°各2 min，病人訴患肢發(fā)熱感，緩慢推注無(wú)水乙醇1 ml 或1%亞甲藍(lán)注射液1 ml(20 mg/2 ml)，3 min 注完，拔針，無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

3.療效判定

分別于治療前、治療1 周時(shí)、3 月時(shí)、6 月時(shí)，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。0 為無(wú)痛，10 為難以忍受的劇烈疼痛，比較治療前后VAS 分值的變化。治療6 月后療效評(píng)定：采用VAS 評(píng)分加權(quán)計(jì)算方法，即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)= (A-B)/A×100%，A 為治療前VAS，B 為治療后的VAS。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：疼痛減輕的百分比≥75%；②良：疼痛減輕的百分比在50%～75%；③可：疼痛減輕的百分比在25%～50%；④差：疼痛減輕的百分比≤25%。臨床總有效率= [（優(yōu)+良）/總例數(shù)]。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee societyscore, KSS)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：包括膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力、上下樓能力，總分200 分，分值越高，功能越好。采用Harris 評(píng)分評(píng)價(jià)病人的髖關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，包括疼痛（分值為44 分）、畸形（分值為4 分）、功能（分值為47 分）和和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（分值為5 分）共4 個(gè)維度，分?jǐn)?shù)高者，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果佳，其中≥90 分為優(yōu)，80～89 分為較好，70～79 分為良，< 70 分為差。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所測(cè)數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0 軟件進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方X2檢驗(yàn)。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人的一般資料比較

兩組病人性別、年齡、病程、病因、病變部位、疼痛部位、分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05，見(jiàn)表1）。

圖1 造影劑注射后

2.兩組病人治療前后VAS 評(píng)分比較

兩組病人治療1 周后、3 個(gè)月后、6 個(gè)月后VAS 評(píng)分較治療前均有明顯下降，治療6 個(gè)月后VAS 評(píng)分較治療前明顯下降，觀察組較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001，見(jiàn)表2）。

3.兩組病人治療后療效比較

兩組病人治療后1 周時(shí)總有效率觀察組為91.3%（21/23 例）、對(duì)照組為87.0%（20/23 例），兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，即相同病情下觀察組和對(duì)照組的治療效果無(wú)明顯差異。治療后3 個(gè)月總有效率兩組均有所下降，觀察組較治療1 周后下降更明顯，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后6 個(gè)月觀察組總有效率較治療3 個(gè)月后仍有所下降，對(duì)照組無(wú)變化，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，見(jiàn)表3），說(shuō)明觀察組療效更持久。

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病人均未發(fā)現(xiàn)感染、脊髓缺血性損害、生殖股神經(jīng)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，下肢異感或乏力觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05，見(jiàn)表4）。

5.兩組病人Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

觀察組病人的Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，見(jiàn)表5）。

6.兩組病人KSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

依據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)評(píng)定，觀察組KSS 評(píng)分改善值< 70 為1 例，KSS 評(píng)分改善值≥70為22 例，對(duì)照組KSS 評(píng)分改善值< 70 為5 例，KSS評(píng)分改善值≥70 為18 例，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 23, ±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 23, ±SD)

表2 兩組病人治療前后VAS 評(píng)分比較(n = 23, ±SD)

表2 兩組病人治療前后VAS 評(píng)分比較(n = 23, ±SD)

***P < 0.001，與治療前相比；###P < 0.001，與對(duì)照組相比

表3 兩組病人治療后療效比較(n = 23)

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n/%)

表5 兩組病人Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較(n/%)

討 論

L2交感神經(jīng)節(jié)在腰部交感神經(jīng)節(jié)中最為重要，臨床研究提示[7,8]交感神經(jīng)阻滯可使支配區(qū)內(nèi)交感縮血管纖維功能、痛覺(jué)傳導(dǎo)通路受到抑制，從而擴(kuò)張血管，使局部血灌流明顯增加，并緩解疼痛。僅毀損L2交感節(jié)可達(dá)到傳統(tǒng)方法毀損多節(jié)的療效，使操作簡(jiǎn)化，而且L2交感節(jié)位于L2-3間盤(pán)前外側(cè)緣，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的L2椎體前外側(cè)緣，且腰動(dòng)脈在椎體中間通過(guò)，傳統(tǒng)方法有損傷此動(dòng)脈引起馬尾神經(jīng)缺血可能。

本研究中腰交感神經(jīng)節(jié)穿刺到位后注射造影劑顯示（見(jiàn)圖1），說(shuō)明穿刺部位準(zhǔn)確且擴(kuò)散范圍滿意，射頻前注射2%利多卡因既模擬治療效果又能避免射頻及損毀藥物對(duì)局部刺激產(chǎn)生灼痛等并發(fā)癥。上述兩個(gè)細(xì)節(jié)提示穿刺精確到位。L2交感神經(jīng)節(jié)連續(xù)射頻使神經(jīng)組織損毀而失去活性，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生“失交感作用”，同時(shí)還能阻滯感覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，減少疼痛誘發(fā)的小血管痙攣，改善局部微循環(huán)；無(wú)水乙醇(1 ml)使神經(jīng)纖維局部脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞脫水，蛋白凝固產(chǎn)生退行性變，相對(duì)永久地阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，達(dá)到化學(xué)切除L2交感神經(jīng)節(jié)的作用而鎮(zhèn)痛，同時(shí)使下肢血管緊張度下降，解除血管平滑肌痙攣，改善病變股骨頭的供血。這種聯(lián)合治療目的與葉任高等[9]提出化學(xué)性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可取得與腰交感神經(jīng)節(jié)手術(shù)切除術(shù)相類(lèi)似結(jié)果一致。本研究中治療后VAS 評(píng)分與治療前比較明顯下降。對(duì)照組（亞甲藍(lán)）較觀察組（無(wú)水乙醇）療效持續(xù)時(shí)間短，可能與亞甲藍(lán)的可逆性損毀感覺(jué)神經(jīng)末梢有關(guān)。6 月后隨訪療效評(píng)定有效率91.3%，這與馮妍等[10]報(bào)道的腰交感神經(jīng)微創(chuàng)介入手術(shù)是治療下肢缺血性及神經(jīng)病理性疼痛的有效方法相一致。

綜上所述，腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無(wú)水乙醇治療非創(chuàng)傷性早中期股骨頭缺血性壞死提供了一種有效方法，對(duì)改善股骨頭供血、緩解疼痛具有很好的治療作用，且具有較好的安全性，在取得良好效果的同時(shí)，并不影響下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，容易為病人所接受。有報(bào)道48%～100%的乙醇可產(chǎn)生不完全的暫時(shí)性、進(jìn)行性或持久性運(yùn)動(dòng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)[11]，但由于本研究臨床例數(shù)和觀察時(shí)間限制，遠(yuǎn)期臨床治療效果尚不明確，有待進(jìn)一步的臨床觀察考證。