張金茹，趙 巖，劉 念

（鄭州大學附屬南陽中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷主要指肛門外括約肌斷裂，甚至斷裂面深達陰道直腸隔或大部分直腸壁[1]，嚴重影響患者直腸肛門控便、控氣等排便功能，同時由于陰道結(jié)構(gòu)的改變，不僅影響外陰形態(tài)，而且給性生活質(zhì)量等帶來嚴重影響，給患者身心造成難言的痛苦[2]。陳舊性會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷往往由于受傷后未及時給予縫合治療，或傷口愈合不佳，存在的非新鮮創(chuàng)傷[3]。近年來，隨著外科整形修復醫(yī)療技術的發(fā)展，直腸陰道隔修補術及會陰重建術成為治療陳舊性會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷的主要方法，不僅能夠有效恢復患者直腸肛門及陰道功能，而且還能徹底解決肛門及陰道的外觀形態(tài)畸形，達到一定修復美容作用，對緩解患者會陰部不良癥狀，恢復會陰部正常形態(tài)，提高患者生活質(zhì)量均具有重要作用[4]。但直腸陰道隔修補術及會陰重建術修復部位生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，又是人體主要的排泄部位，給術后傷口愈合制造一定難度，若圍手術期護理措施不當，將增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響修復效果，增加患者痛苦[5]。我院2017年2月至2020年1月共對81例陳舊性會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者實施直腸陰道隔修補術及會陰重建術修復，通過系統(tǒng)化圍手術期護理，所有患者均受到良好修復效果，現(xiàn)將圍手術期護理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年1月在我院接受直腸陰道隔修補術及會陰重建術修復的81例陳舊性會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者為觀察對象。納入標準：①會陰撕裂傷，且撕裂傷等級達Ⅲ-Ⅳ度；②陳舊性撕裂傷；③伴有不同程度的肛門功能失禁癥狀；④接受直腸陰道隔修補術及會陰重建修復術方法，簽訂手術同意書；⑤具有一定認知能力，能夠配合手術及護理措施的落實。排除標準：①合并其他系統(tǒng)性疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③合并精神類疾病；④不能配合手術及護理者；⑤各種原因?qū)е屡R床資料中斷或隨訪失聯(lián)者?；颊吣挲g為24～57歲，平均（29.9±7.5）歲；病史2～27年，平均（22.5±6.3）年；分娩所致撕裂傷67例，外傷所致撕裂傷14例；撕裂傷后未做處理44例，撕裂傷后修復不成功導致再次撕裂37例；撕裂傷口長度4～11cm，平均（7.3±0.5）cm。

1.2 修復方法

患者行腰硬膜外麻醉，取截石臥位，充分暴露會陰區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，沿撕裂傷緣切開陰道黏膜，然后將直腸黏膜和陰道黏膜鈍性分離，鈍性分離深度以充分暴露直腸、肛提肌及肛門括約肌的兩側(cè)斷端，用0號腸線縫合直腸黏膜，穿刺時不穿透直腸黏膜及直腸裂緣，再采用7號線采用“8”字縫合法縫合肛門括約肌，使肛門周圍皮膚皺襞緊縮呈輪狀，完成肛門整形修復。用1號線縫合陰道黏膜裂緣，縫合過程中注意對陰道裂緣進行修整，采用美容縫合技術，必要者對陰唇進行一并修整，最后檢查有無活動性出血，碘伏及凡士林紗布填壓陰道，于術后24h取出，用凡士林紗布包裹橡膠肛管置于直腸壓迫止血，留置肛管6d，完成手術。

1.3 護理措施

1.3.1 心理護理及健康宣教陳舊性會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者由于長時間的排便異常，往往身上有異味，多存在嚴重的自卑、羞澀、內(nèi)向等不良心理，內(nèi)心既十分渴望盡快通過整形修復手術恢復正常，又擔心手術失敗加重癥狀，內(nèi)心的矛盾心理使患者對手術產(chǎn)生恐懼，不利于手術及護理工作的開展。此時護理人員應加強與患者溝通，拉近與患者間的心理距離，取得患者信任，鼓勵患者說出內(nèi)心擔心，以及對治療和護理的疑問，充分對患者心理狀態(tài)及內(nèi)心疑慮進行評估，結(jié)合患者認知能力，對其開展個體化健康宣教。向患者介紹該類疾病的特點、手術方法、手術效果、護理配合要點等，使患者對治療有個系統(tǒng)化的認識，增加患者治療信心，充分調(diào)動患者主觀能動性，增強患者護理配合度。

1.3.2 術前準備主要包括術前患者的胃腸道準備和會陰部準備。術前3d開始服用甲硝唑等胃腸道抗菌藥物，0.2g/d，給予易消化、少渣、高蛋白飲食，術前1d給予流質(zhì)飲食，術前12h禁食，4～6h禁水，避免手術麻醉嘔吐誤吸。術前當晚給予配比為685g/L的復方聚二醇電解質(zhì)散或20%甘露醇250ml口服導瀉，觀察患者口服導瀉后排便次數(shù)和便樣，手術當天晨起給予0.1%～0.2%的肥皂水清潔灌腸。術前3d，每日用0.1%聚維酮碘PVP-1消毒液沖洗陰道，每晚用1:5000濃度的高錳酸鉀溶液坐浴，術前1d用肥皂清水徹底清洗會陰部皮膚，均勻涂抹脫毛膏后用備皮刀剃掉陰毛，若無脫毛膏，可用聚維酮碘液徹底消毒會陰后，在濕潤狀態(tài)下輕輕剔除陰毛，避免備皮刀劃傷會陰皮膚。會陰皮膚準備范圍上至恥骨聯(lián)合下至肛門及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上處，并保持皮膚完整無破損。

1.3.3 切口感染預防護理術前充分的會陰皮膚、陰道、肛門準備是預防術后切口感染的重要措施。術后密切觀察切口愈合情況，加強換藥，每天用聚維酮碘消毒液消毒切口，輕輕用無菌棉球按壓傷口，觀察有無滲出液滲出，每次排泄后應用溫開水清洗會陰傷口，然后用消毒液消毒。限制腿部和會陰活動，減輕傷口局部皮瓣縫合張力，避免傷口裂開。特別注意肛門縫合皮瓣的形態(tài)，對肛管的收縮作用，以及陰道皮瓣的愈合情況。本研究共3例肛門皮瓣發(fā)生感染，1例陰道皮瓣發(fā)生感染，經(jīng)抗炎治療和加強換藥，最終皮瓣愈合。

1.3.4 肛管及排便護理直腸陰道隔修補術及會陰重建術患者術后均需留置肛管6d，通過對直腸黏膜、直腸肌層、肛門括約肌的修復縫合，使肛門周圍皮膚皺襞緊縮呈輪狀，能夠緊緊包裹肛管，在手術初期借助留置肛管，可有效解決撕裂傷導致肛門括約肌不能收縮所致的大便失禁。在留置肛管期間，護理人員應密切觀察肛管排出物的量、性質(zhì)及肛周有無出血，每日更換引流袋并妥善固定，防止打折脫落，并做好記錄及床邊交班。為保持修復手術后肛門清潔，盡可能的減少切口污染，患者術后5d禁食，以減少糞便產(chǎn)生，遵醫(yī)囑術后1d給予阿片全堿10mg口服，3～4次/d，持續(xù)3～4d；術后第5天起，口服液狀石蠟30ml/d，3～5d，增加半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到易消化、高熱量、富含維生素的食物，使糞便易于排出。另外，術后排便功能的訓練護理是提升修復手術效果的重要措施之一；術后每天指導患者進行收縮會陰、肛門肌肉訓練，可借助腹部肌肉收縮帶動會陰部肌肉的收縮，每次收縮持續(xù)時間5s以上，并逐漸延長時間至10s以上，每日3次，每次訓練持續(xù)總時間為5～10min，持續(xù)訓練3個月[6]。

1.3.5 導尿管的護理陰道成形術后避免會陰傷口受排泄物的污染，增加感染風險，需留置導尿管，術后應加強導尿管護理，妥善固定導尿管，避免導尿管受壓、牽拉、扭曲、打折等，保持導尿管通暢，每日用聚維酮碘消毒液擦拭外陰，擦拭順序以尿道口為中心，逐漸向周圍擴展，范圍達到大小陰唇?；顒訒r避免導尿管高于尿道口，避免尿液逆流引起尿路感染，每日更換尿袋，鼓勵患者術后多飲水，達到?jīng)_刷尿路的作用，避免尿路感染發(fā)生。

1.3.6 并發(fā)癥預防護理術后出血是直腸陰道隔修補術及會陰重建術術后常見并發(fā)癥，由于手術部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術部位皮膚較薄，缺乏皮下脂肪，毛細血管豐富，術后縫線對皮膚的牽拉，容易導致手術部位傷口出血，術后應密切觀察切口滲血情況，一旦發(fā)現(xiàn)傷口3h內(nèi)滲血量超過300ml，應立即報告醫(yī)生，給予止血處理。直腸陰道漏、肛管狹窄醫(yī)生術后嚴重并發(fā)癥之一；手術縫合時，以保持肛門括約肌殘端形成的輪狀皮膚皺襞可可容納2指半到 3指為度 防止術后肛管狹窄而影響正常的排便功能，術后保持肛門括約肌收縮功能，并堅持進行縮肛鍛煉，促進傷口愈合，避免直腸陰道瘺的形成等[7]。

2 結(jié)果

本組81例陳舊性會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者均順利完成手術，術后4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后，切口達Ⅰ期愈合，無其他嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生；術后3個月隨訪，所有患者直腸及陰道形態(tài)和功能正常，瘢痕不明顯，患者對修補手術效果滿意，通過護理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查顯示，患者對護理滿意度為100%。

3 討 論

Ⅲ-Ⅳ度會陰撕裂傷屬于嚴重組織損傷，陳舊性撕裂傷患者往往由于受傷初期未能夠接受規(guī)范化的處理，導致肛門括約肌、陰道括約肌等功能障礙，患者不僅心理產(chǎn)生一定的障礙，而且肛門排便、陰道等功能存在功能障礙，給患者心身產(chǎn)生嚴重影響，導致患者生活質(zhì)量下降[8]。本組81例陳舊性Ⅲ-Ⅳ度會陰撕裂傷患者中82.72%的患者為陰道分娩所致，隨著人們生活質(zhì)量的提高，巨大兒發(fā)生率增高，增加經(jīng)陰道分娩導致撕裂傷發(fā)生率；另外，近年來我國衛(wèi)生條件的改善，土方法經(jīng)陰道分娩越來越少，即便發(fā)生會陰撕裂，也均能夠及時通過合理的會陰側(cè)切得到解決，并且能夠及時同期會陰修補治療，有效減少陳舊性會陰撕裂傷的發(fā)生率[9]。但不管是陳舊性還是新鮮的Ⅲ-Ⅳ度會陰撕裂傷，直腸陰道隔修補術及會陰重建術均是有效修復手段；但由于會陰部位特殊，傷口愈合慢，易發(fā)生一系列術后并發(fā)癥，從而影響修復效果；因此，實施科學的圍手術期護理，可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進傷口愈合，恢復會陰功能。

本研究從直腸陰道隔修補術及會陰重建術手術特點及康復需求出發(fā)，結(jié)合陳舊性會陰撕裂傷患者特點，實施系統(tǒng)化圍手術期護理，科學的術前準備是保證手術順利進行的基礎，心理護理及健康宣教從患者護理需求出發(fā)，根據(jù)不同患者認知能力，采取不同護理技巧，通過個體化護理改善患者對疾病的認識，進而提高患者護理配合度，保證護理質(zhì)量。切口感染和出血是術后重要并發(fā)癥，本研究在術前準備護理中，通過充分會陰部皮膚準備，術后加強換藥及切口觀察，通過美容縫合技術既減輕局部傷口皮膚張力，促進傷口愈合，又降低出血發(fā)生率；排便訓練和肛管、尿管護理是保證術后肛門和陰道括約肌功能恢復的基礎，也是保證整形修復手術效果的關鍵[10]。本組81例患者手術效果良好，患者對治療效果滿意，護理滿意度100%，說明直腸陰道隔修補術及會陰重建術是治療嚴重會陰撕裂傷的主要手段，而科學的圍手術期護理措施是保障手術效果、促進傷口愈合、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。