宋美樂，鄧 琪，柴潔潔

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000）

手在人類活動中擔任著重要角色，是人體功能最復(fù)雜的器官之一。手外傷，特別是手指外傷是外科常見損失之一。因手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)，神經(jīng)、血管、韌帶等豐富，在修復(fù)創(chuàng)面同時恢復(fù)手指正常功能挑戰(zhàn)巨大[1]。動脈化靜脈皮瓣作為特殊類型的皮瓣，通過將皮瓣靜脈與受區(qū)動脈吻合建立血循環(huán)以供給皮瓣營養(yǎng)[2]，因其不犧牲動脈，厚薄適中，皮瓣可帶肌腱、皮神經(jīng)等，供區(qū)損害小，在手部特別是手指損失修復(fù)中具有較多優(yōu)勢。動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手外傷具有明顯的臨床特點，本研究回顧性分析我院75例患者的臨床資料，總結(jié)護理經(jīng)驗及重點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年1月于我院采用動脈化靜脈皮瓣修復(fù)的手外傷患者75例作為研究對象。其中男47例，女28例，年齡19～62歲，平均（32.3±17.9）歲，急診入院64例，愈合后創(chuàng)面缺損修復(fù)11例。受傷原因，機械碾壓傷33例，重物砸傷17例，熱力燙傷14例，切割傷7例，絞傷4例。損傷部位，手指背側(cè)35例，指腹30例，手背部8例，手掌2例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)，清除異物，剪除壞死組織。合并骨折者先用克氏釘固定，肌腱斷裂者先縫合肌腱。于缺損處游離理想的動靜脈神經(jīng)，以供吻合。動脈以指固有動脈為首選，靜脈以背靜脈或指腹、掌側(cè)靜脈，神經(jīng)以指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)。制作創(chuàng)面缺損布樣。

首選同側(cè)前臂屈側(cè)偏內(nèi)或偏外作為供區(qū)。在不驅(qū)血的情況下上止血帶。按布樣1:1.1設(shè)計皮瓣。皮瓣須有兩條并行靜脈在縱行軸上均勻分布，內(nèi)含有前臂皮神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)分支，皮神經(jīng)須與一條靜脈伴行。順設(shè)計線切開皮膚至筋膜表面，自兩邊掀起皮瓣，辨別靜脈及神經(jīng)，剝離適當長度后分離。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。將皮瓣覆于缺損處重建血流循環(huán)。以一條靜脈干遠端端口與缺損去固有動脈近端吻合，另一條靜脈干近端端口與指背或指腹、掌側(cè)靜脈遠端端口吻合，此為順行皮瓣。取一條靜脈干近端端口與指固有動脈近端斷口吻合，另一條靜脈干遠端斷口與指背或指腹、掌側(cè)靜脈遠端吻合。如指遠端無血運，吻合動脈端的靜脈遠端需與指端指固有動脈遠端斷口吻合。將皮瓣前臂皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)前后支或外側(cè)前支兩端斷口分別于指背固有神經(jīng)或指背神經(jīng)兩端吻合。后逐層縫合皮膚。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理急診入院多為突發(fā)事件，損失場景刺激患者產(chǎn)生恐慌情緒。接待患者應(yīng)照顧患者情緒，盡力安撫。向患者仔細講解相關(guān)知識，語速適當放緩。使其了解手術(shù)方案及效果，建立恢復(fù)信心，消除不良情緒，提高患者的治療依從性。協(xié)助患者完成術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。先作供皮區(qū)及受皮區(qū)皮膚準備，采用超聲檢測儀探查血管并標記血管位置及走行[3]。

1.3.2 術(shù)后一般護理術(shù)后繼續(xù)給予必要的心理護理。加強與患者的溝通，鼓勵患者主動反映問題，做好健康宣教?；卮鸹颊邌栴}時語氣溫和，語速勿快，內(nèi)容有重點，少用醫(yī)學(xué)名詞，多用能讓患者接受的通俗語言。發(fā)動家屬的影響力，消除患者的不良情緒，提高其治療依從性。病房室溫23-25℃，相對濕度50%～60%。術(shù)區(qū)包扎應(yīng)適度。過緊容易發(fā)生動脈供血不足，過松則容易發(fā)生腫脹，均可引起血管危象[4]。術(shù)后給予烤燈照射治療，烤燈60W，距離創(chuàng)面30～40cm，創(chuàng)面應(yīng)用單層無菌紗布遮蓋，每次不超過40分鐘，視情況照射7～10d。術(shù)后忌煙忌酒。術(shù)后給予抗痙攣、抗血栓治療，預(yù)防皮瓣壞死?；颊咝g(shù)后須長時間臥床，故應(yīng)防止便秘。飲食應(yīng)忌辛辣，多食水果蔬菜、粗纖維飲食，練習(xí)使用床上便器。如發(fā)生便秘，則可順時針方向按摩臍周及下腹部，促進排便。如仍無改善則給予口服果導(dǎo)片，或開塞露納肛導(dǎo)瀉。

1.3.3 體位護理術(shù)后患者需絕對臥床7d，患肢使用石膏托外固定以制動，并用枕頭或其他軟物抬高10～15cm，稍高于心臟水平，從而促進局部靜脈回流，降低腫脹。禁止患側(cè)臥位，以防皮瓣受壓牽拉而發(fā)生缺血壞死[5]。

1.3.4 疼痛護理疼痛刺激不利于患者病情恢復(fù)，其可激發(fā)交感-腎上腺系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺、前列腺素等損傷因子，進而導(dǎo)致血管收縮痙攣，是血栓形成的危險因素。故術(shù)后可適當給予口服鎮(zhèn)痛藥。

1.3.5 皮瓣護理皮瓣護理是本組患者的護理重點。護理人員不但要皮瓣進行全面、細致的觀察，還須早期識別和恰當處理不良因素。皮瓣觀察分為顏色、腫脹程度、溫度及毛細血管充盈反應(yīng)。大多數(shù)游離皮瓣術(shù)后血管危象發(fā)生于24h內(nèi)，術(shù)后3d發(fā)生血管危象低于5%[6]。一般患者術(shù)后0.5-3h皮瓣有毛細血管反應(yīng)，4～6h顏色變?yōu)榧t潤。典型游離皮瓣壞死時表現(xiàn)為術(shù)后皮瓣即刻紅潤，數(shù)小時后開始腫脹、30h可達嚴重腫脹，皮色暗紫，出現(xiàn)血皰等，最終壞死。這種壞死原因為皮瓣內(nèi)血液淤積，靜脈回流障礙[7]。超過6h后皮瓣仍未變紅潤應(yīng)告知醫(yī)師處理。毛細血管充盈反應(yīng)。用棉簽壓迫皮瓣，松開1～2s后皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅色。如反應(yīng)速度加快，則可能存在回流不暢，如反應(yīng)緩慢或消失則提示血液循環(huán)障礙。皮瓣溫度一般與健側(cè)皮膚溫度低0.5～2℃，溫度過低提示血運障礙、溫度過高，并伴有疼痛癥狀，則提示感染。皮瓣術(shù)后48h內(nèi)每30min觀察1次，術(shù)后第48-72h每4h觀察1次[8]。由深夜迷走神經(jīng)興奮性高，皮瓣內(nèi)血運循環(huán)量減少，更容易發(fā)生血管危象，故應(yīng)該重點留意。

1.3.6 并發(fā)癥處理①皮瓣淤血腫脹，除抬高患肢等常規(guī)處理外，還可給予局部縫線拆線、增加引流等處理，但是不宜局部針刺放血。②皮瓣水皰，部分患者可見，分為局限性水皰和彌散性水皰。一般術(shù)后2-3d內(nèi)出現(xiàn)，1周后開始逐漸消退。水皰一般為粟粒狀，大小不一。較小水皰不用處理，待其自行消退即刻。水皰過大造成皮瓣張力過大者，可采用1ml無菌注射器抽吸，同時保證水皰表皮完整。③頑固性皮素瘙癢，較為少見，如發(fā)生可靜脈滴注低分子右旋糖酐。④皮瓣感染則可采用生理鹽水沖洗后放置引流管。

2 結(jié)果

75例患者術(shù)后0.5～3h皮瓣出現(xiàn)毛細血管反應(yīng)，3.5～6h變紅潤。術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)彌漫性水皰3例，局部性水皰1例，均以粟粒樣為主，偶見張力性水皰。術(shù)后3d內(nèi)1例患者有輕度淤血、腫脹，于間斷拆線、增加引流后好轉(zhuǎn)，并加強換藥，最后愈合。所有皮瓣存活。術(shù)后3個月隨訪皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，耐磨，色澤與鄰近組織相似，皮瓣兩點辨別覺4-10mm。手指/手活動度可達到健側(cè)75%～100%。

3 討論

動脈化靜脈皮瓣有別于傳統(tǒng)皮瓣，屬于一種非生理性皮瓣，直接由靜脈系統(tǒng)關(guān)注，最終由靜脈系統(tǒng)回流。動脈化靜脈皮瓣供區(qū)豐富，可選擇前臂掌側(cè)或背側(cè)，足部、小腿等部分，以前臂最為常見。有學(xué)者認為動脈化靜脈皮瓣具有成活不穩(wěn)定性[8]。動脈化靜脈皮瓣一般性護理與一般生理性皮瓣大致相同[9]。但當其發(fā)生腫脹、淤血及水皰后，其防治性護理干預(yù)略有不同。趙彬等人將動脈化靜脈皮瓣分為三種類型，包括正常型，水皰型和淤血腫脹型。水皰型皮瓣存在術(shù)后靜脈回流不足，皮瓣灌注充足。動脈化后的靜脈內(nèi)壓力明顯增高，容易出現(xiàn)短時大量出血，而抗凝處理更促進這種情況發(fā)生。此外，水皰應(yīng)盡量保持完成，水皰破損、表皮缺失后，局部皮膚可發(fā)生脫水、干燥，進而增加壞死縫線[10]。對于水皰較大者用無菌注射器抽吸后仍須保留水皰的完整[11]。淤血腫脹型皮瓣則以間斷拆線、降低皮瓣張力、增加引流為主，但不宜使用針刺放血，以免造成持續(xù)出血。

本組患者的護理難點與重點為對血管危象的判斷。了解動脈化靜脈皮瓣吻合部位有助于皮瓣血管危象的判斷[12]。皮瓣遠端區(qū)皮膚遠離血液穿支，血液供應(yīng)相對較少，靜脈回流阻力較大[13]。故當發(fā)生淤血腫脹時，此處最先變化，可作為早起預(yù)警癥狀。在靜脈危象早期，因動脈供血尚存在，靜脈回流障礙僅表現(xiàn)為皮瓣張力增高，皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈時間與其他正常存活皮瓣差異不大。當懷疑靜脈回流受阻存在時，可在皮瓣表面以及鄰近正常皮膚，用18號針頭分別刺血，對比血液顏色與流速[14]?？蛇M一步判斷。

此外，本組患者的圍手術(shù)期護理中應(yīng)重視心理護理。心理護理貫穿整個圍手術(shù)期護理[15]。當患者發(fā)生損傷后，患者情緒主要慌張、恐懼，此時應(yīng)盡量安撫，陪同及協(xié)助患者完善各項檢查是有必要的。部分患者對治療沒有信心，此時可講述成功案例，幫助患者建立治療信心。術(shù)后患者情緒主要為煩躁，其原因為對病房陌生感、術(shù)后疼痛、固定體位等不適。此時除對患者不適感予以針對性處理外，還可盡量獲得患者信任，患者講話應(yīng)耐心聽，對于患者的問題應(yīng)認真確定其真正目的，多角度詢問，以進行更高效護理工作。術(shù)后皮瓣發(fā)生皮瓣淤血腫脹、水皰后更容易引起患者恐慌，此時應(yīng)加強巡查次數(shù)。同時安慰患者，向患者講解處理辦法及預(yù)后，防止不良情緒影響患者預(yù)后。舒適護理即在患者住院期間盡量減輕患者病痛，在另一方面可提高患者體驗，進而提高其治療依從性。

綜上所述，動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手外傷術(shù)后皮瓣觀察護理為重點，了解皮瓣血運，掌握血管危象原理可獲得更高的護理效率。