劉 堯 方 明 陳立平 申 文

（1 江南大學附屬醫(yī)院疼痛科，無錫214000；2 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

隨著醫(yī)療理念的不斷深入，疼痛科醫(yī)師不斷探索緩解疼痛的新方法來提高病人治療的舒適度?，F有的疼痛治療模式仍由鎮(zhèn)痛藥物、微創(chuàng)介入和物理治療等為主，大多物理治療方法存在治療時間長、見效慢、作用深度表淺、適應證有限等缺點，僅僅作為疼痛治療的輔助措施。激光療法通過多年的臨床運用，其技術不斷得到更新，與傳統的低能量激光相比，高能量激光采用具備“人體透射窗口”的特定波長(1064 nm)和高能量（最高可達12 W）的近紅外激光用于炎癥及疼痛治療。高能量激光療法 (high intensity laser therapy, HILT) 可以通過生物刺激和光學機械刺激促進組織細胞再生、神經修復，同時可以提高痛閾、緩解疼痛，在骨骼肌肉系統疾?。ㄈ珙i肩腰腿痛、關節(jié)疾病、慢性勞損、運動損傷等）、術后早期介入以及內分泌疾病、血管性疾病等治療中均有著不同程度的臨床療效[1,2]，本文對HILT 治療疼痛疾病的機制及其臨床應用進展作一綜述。

一、高能量激光療法的由來

近年來，激光技術已被廣泛應用于醫(yī)學領域，自20 世紀60 年代出現激光療法后，其療效不斷得到證實。Franca 等[3]通過動物研究發(fā)現，激光照射治療可以減輕難愈性潰瘍的炎癥反應，促進創(chuàng)面的愈合。隨后，越來越多的研究者陸續(xù)發(fā)現激光療法在臨床上的重要作用。用于基礎醫(yī)學研究和臨床醫(yī)療的激光設備根據能量大小可分為高、中、低三類，其中最常用的是低能量激光。低能量激光療法 (low level laser therapy, LLLT) 又稱為光生物調節(jié)療法，主要利用低強度的光輻射作用于病灶組織或單層細胞引起無損的生物學反應而達到治療效果[4,5]。

目前，低能量激光療法在臨床上常用的是紅外到近紅外630～1000 nm 波長范圍的激光，產生的熱效應較小，其治療機制包括抑制炎癥、調節(jié)成骨和破骨細胞活性、促進成纖維細胞增殖和生長因子的釋放促進損傷修復[6]；同時還可以通過調節(jié)肌肉轉錄因子和肌漿蛋白的基因表達量來促進肌肉再生，達到減輕肌肉疲勞的作用，因而適應證非常廣泛[7]。近年來，在低能量激光療法的基礎上不斷發(fā)展，高能量激光療法 (HILT) 應運而生，其臨床應用功率因超過500 mW，并能夠高達12 W，因此屬于IV類激光，區(qū)別于常規(guī)低能量激光療法所使用的IIIB 類激光[8]。

二、高能量激光療法的鎮(zhèn)痛機制和臨床應用

通常認為，結締組織主要由水、蛋白以及黑色素（皮膚及皮下組織）三大部分組成，這三大成分在1064 nm 的波長下，對光的吸收作用最低。當激光照射人體組織時，被反射的光不會穿過組織，發(fā)生散射的激光束則在組織中隨機分布，僅有一部分光被組織中的分子吸收并傳遞到組織結構深處[9]。而理想波長是能將光能中的熱效應更好、更精確地傳導到靶組織，優(yōu)化治療效果。HILT 主要治療因子是1064 nm 波長的近紅外激光，兼具近紅外光和激光的治療作用，應用于組織則具有最佳的穿透吸收比[10]。與低能量激光相比，高能量激光可以通過使用生物刺激和機械刺激，直接刺激內源性內啡肽和腦啡肽的釋放，從而抑制Aδ 和C 纖維的傳導，根據疼痛閘門控制機制，對游離神經末梢的機械刺激導致疼痛傳導被抑制，從而緩解疼痛[2]。

此外，高能量激光可以刺激微循環(huán)系統，促進末梢循環(huán)及病灶區(qū)淋巴排毒，結合生物刺激效應和光化學效應，在促進組織愈合的同時提供非致癮性的疼痛管理[11]。同時，激光照射能夠促使氧氣和代謝物的快速交換，促使更多的氧原子到達線粒體，受損部位細胞線粒體鏈吸收特定波長的激光照射并釋放NO、生長因子、細胞分裂素等信號分子，促使ATP 生成增加，提升了細胞代謝水平，從而促進組織再生和愈合[12]。此外，激光照射的溫熱效應還可以引起血管擴張、增加微循環(huán)、減少炎癥引起的腫脹、并刺激免疫學過程和神經再生、加速細胞增殖、膠原合成和組織修復[13]。

1.關節(jié)和軟組織疼痛

目前，HILT 主要被應用于關節(jié)和軟組織疼痛的治療中。研究表明，關節(jié)滑膜炎所產生的炎性介質不僅直接作用于關節(jié)軟骨，還可以產生細胞因子和蛋白酶，破壞和降解軟骨基質，加速關節(jié)退變的過程。Ahmad[1]等將93 例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA) 病人隨機分為三組，分別予以HILT、傳統物理療法和運動鍛煉，治療后12 周評估發(fā)現高能量激光治療組與其他兩組相比，疼痛評分的降低、膝關節(jié)活動范圍 (FROM) 和骨性關節(jié)炎指數 (WOMAC)（整體和各亞組）的改善都具有顯著差異。本研究團隊通過對KOA 病人在銀質針治療基礎上聯合使用HILT，結果表明聯合治療組的總體療效在治療后3 個月仍優(yōu)于對照組，分析原因可能是連續(xù)高能量激光照射減輕膝關節(jié)腔內炎癥的同時還加速了關節(jié)滑膜的修復，因而療效更穩(wěn)定、長久。

徐青等[14]選取了15 例肱骨外上髁炎病人，行HILT 聯合理筋滲透手法治療，同時與13 例行假激光聯合理筋滲透手法治療作對照，進行疼痛評分以及前臂橈側腕長伸肌表面肌電最大振幅和肌電積分值評定，結果發(fā)現HILT 治療組在治療后第7 天和第14 天上述評定指標均有顯著改善，并且總有效率為93.3%，明顯高于對照組的69.2%。此外，Kim等[15]的研究也發(fā)現，HILT 治療粘連性肩關節(jié)囊炎后疼痛緩解程度明顯高于安慰劑組。黃思思等[16]也證實了HILT 聯合關節(jié)松動術治療粘連性肩關節(jié)囊炎病人后，肩關節(jié)活動功能和疼痛緩解均顯著改善。

慢性軟組織痛主要包括纖維肌痛和肌筋膜疼痛綜合征，White 等[17]報道了1 例對藥物敏感性較差的難治性纖維肌痛綜合征病人，使用高能量激光治療后疼痛較前明顯緩解。Ordahan 等[18]于2018年報道了一項隨機對照研究，選取70 例足底筋膜炎病人，分為HILT 治療組和LLLT 治療組，治療后3 周發(fā)現HILT 治療組病人的疼痛評分、足跟壓痛指數與足踝功能評分均顯著降低，總體療效優(yōu)于LLLT 治療組，與既往研究報道的結果一致。

2.頸部、腰背部疼痛

隨著對HILT 的研究不斷深入，其適應癥也不斷擴大。Alayat 等[19]對30 例慢性頸痛病人通過HILT 聯合功能鍛煉治療，另外30 例病人采用假激光照射，治療6 周后評價臨床療效。與假激光治療組相比，HILT 組在疼痛評分、頸椎活動度和頸椎功能障礙指數等均明顯改善。研究表明高能量激光具有擴張血管，改善局部血液循環(huán)的作用，同時能夠松弛頸部緊張的肌肉，緩解肌肉勞損和疼痛。Alayat 等[11]發(fā)表的另一項研究也表明，HILT 輔助治療慢性腰背痛的療效優(yōu)于單獨功能鍛煉。Venosa等[20]選取84 例頸椎病病人，隨機分為HILT 組和超聲波聯合經皮神經電刺激組，治療后4 周隨訪并進行療效評價，結果表明HILT 組在疼痛評分、頸椎活動度及頸椎功能障礙指數方面改善更為明顯。Ha?adaj 等[21]也發(fā)現HILT 較牽引器治療在緩解疼痛和改善頸部活動度的遠期效果更佳。

另外，HILT 在腰椎間盤突出癥術后的輔助治療中也有滿意療效，Chen 等[22]的研究報道了腰椎間盤突出癥病人行腰椎管減壓術后聯合HILT，與單純行腰椎管減壓術相比，聯合組治療2 周后病人在腰椎活動度、Oswestry 功能障礙指數和直腿抬高度數等方面明顯改善，并且隨訪至治療后1 個月，療效仍較滿意，表明HILT 能夠加快病人術后早期康復。

3.神經病理性疼痛

目前，HILT 在神經病理性疼痛治療中的研究報道較少，Alayat 等[12]發(fā)表了HILT 治療面神經麻痹的臨床研究，結果表明高能量激光照射對神經損傷具有良好的修復作用?；贏layat 的研究結果，研究團隊于2018 年進行了胸椎旁阻滯聯合HILT 治療胸背部帶狀皰疹后神經痛的臨床研究，結果表明聯合HILT 治療顯著降低了PHN 病人的疼痛程度，同時減少了鎮(zhèn)痛藥物的需求，較對照組總體有效率更高[23]。Ezzati 等[24]發(fā)表了一項HILT 和LLLT 治療腕管綜合征 (carpal tunnel syndrome, CTS) 的對比研究，結果也表明高能量、低頻激光對緩解疼痛和修復神經傳導功能較LLLT 具有更好的療效。

此外，帶狀皰疹急性期神經痛的主要產生機制是由于水痘-帶狀皰疹病毒破壞了神經周圍的髓鞘，導致局部異常放電所致。因此，基于HILT 能夠促進神經再生和組織修復的效應，HILT 對帶狀皰疹急性期也可能具有促進皰疹皮損修復和輔助鎮(zhèn)痛的作用，這也需要更多的隨機對照研究進一步證實。

4.其他

Alayat 等[25]在高能量激光單獨或聯合運動治療100 例男性骨質疏松癥病人的研究中發(fā)現，HILT聯合運動治療可明顯減輕病人疼痛，并且降低跌倒風險，表明HILT 能夠有效緩解骨骼退變引起的疼痛。Thabet 等[26]于2017 年發(fā)表的研究報道了HILT治療原發(fā)性痛經52 例，結果表明病人疼痛緩解率高達78.1%，且治療后病人PGF2α 水平顯著下降。該作者于2018 年報道的研究發(fā)現剖宮產術后傷口愈合超過8 周的糖尿病病人使用HILT 連續(xù)治療6 周后傷口愈合程度與愈合速度均顯著改善，分析原因可能是高能量激光產生的光生物效應改善了細胞膜通透性，促進細胞物質轉運與代謝，加快了切口修復[27]。

El-Shamy 等[28]利用傳統物理治療聯合HILT治療A 型血友病性關節(jié)病兒童，結果也表明聯合HILT 治療的患兒在疼痛評分、6 分鐘步行試驗和步態(tài)參數方面較單一物理療法組均有明顯改善。Ebid 等[29]報道了61 例乳腺癌術后疼痛綜合征病人，每周行3 次高能量激光治療，連續(xù)治療4 周后病人疼痛評分、肩關節(jié)活動度和生存質量也得到明顯的改善。

三、高能量激光的治療參數和優(yōu)缺點分析

高能量激光療法主要參數包括：輸出模式、功率、劑量、治療面積等。其中輸出模式主要有鎮(zhèn)痛模式（脈沖模式，無熱或微熱感）和生物刺激模式（連續(xù)模式，有熱感）。功率為治療光子的輸出功率，功率越大同等劑量治療時間越短。劑量包括單位面積劑量和總劑量，總劑量為單位面積劑量 (J/cm2) 與治療面積的乘積。筆者的治療體會是對于急性期疼痛應當選用鎮(zhèn)痛模式，通過刺激治療部位內啡肽和腦啡肽的釋放，抑制痛覺纖維傳導；對亞急性期及慢性疼痛治療一般選擇生物刺激模式，通過溫熱效應促進血管擴張，增加微循環(huán)，減輕慢性炎癥引起的腫脹。治療操作時需注意避開特殊部位如眼睛、內分泌腺、雀斑以及有紋身的區(qū)域，同時對于有人工耳蝸或心臟起搏器植入的病人、有發(fā)熱癥狀的病人以及合并有腫瘤疾病、癲癇、妊娠、光過敏的病人等均屬治療禁忌[30]。

HILT 較傳統光療技術及LLLT 的臨床優(yōu)勢主要包括：①更高的治療功率可產生更多治療光子能量，大大降低了治療時間，提高臨床治療效率；②1064 nm 波長使得有效穿透深度可達12 cm，對大關節(jié)腔或軟組織深部均有治療作用；③HILT 生物刺激模式具有光熱治療效應，更好地松弛肌肉，放松扳機點，促進體液循環(huán)及組織修復，進一步提升治療效果。

然而，與臨床上常用的痛點阻滯或神經阻滯等有創(chuàng)治療手段相比，HILT 的即刻鎮(zhèn)痛效應相對較弱，長期療效主要是依靠其對組織的修復作用，因此國內外關于HILT 的文獻中多數是將其用于疼痛性疾病的輔助治療。在現有的研究中尚未有關于HILT 嚴重不良反應的報道，筆者在研究過程中發(fā)現少數帶狀皰疹后神經痛病人接受皮損區(qū)域照射后出現一過性疼痛加重，分析其原因可能是由于選擇生物刺激模式照射時局部溫度過高所致，而在操作者在規(guī)范操作下則不會導致局部皮膚組織發(fā)生灼傷。

四、總結

綜上所述，高能量激光療法因其具有安全、無創(chuàng)、無痛、非侵入、無致癮和操作方便并且療效顯著等特點，已被廣泛地運用于疼痛疾病的臨床治療中。近年來，圍繞高能量激光所進行的多項臨床研究具有較嚴謹的試驗設計和統計學分析，結論較為真實可靠，為高能量激光療法的進一步推廣應用開辟了良好前景。然而，目前的研究仍存在隨訪時間較短，樣本量較少等不足之處，同時缺少較高質量的基礎研究。未來的研究應結合更嚴密的科研設計，進一步明確高能量激光療法的具體機制與操作規(guī)范，形成較為統一的使用標準。