任 慈，朱 玲，金州烽，姜竹青，趙美璇，董 海

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷科，吉林 延吉，133000）

近年來(lái)，慢性創(chuàng)面的發(fā)病率逐漸升高，多由于以糖尿病為代表的全身疾病，免疫低下、放射治療、炎癥等因素也是影響愈合的重要因素。創(chuàng)面反復(fù)感染可能導(dǎo)致癌變甚至截肢，合并嚴(yán)重感染危及生命，對(duì)患者身心健康造成巨大影響；巨大的醫(yī)療花費(fèi)也對(duì)患者本人乃至社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。因此，加快創(chuàng)面愈合速度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成為當(dāng)今治療慢性創(chuàng)面的研究方向。筆者就富血小板血漿聯(lián)合NPWT治療慢性創(chuàng)面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 慢性創(chuàng)面

慢性創(chuàng)面是指皮膚因各種因素導(dǎo)致治療6周以上仍無(wú)愈合傾向的創(chuàng)面。研究慢性創(chuàng)面的形成機(jī)制以及熟悉慢性創(chuàng)面的分類對(duì)于治療有重要意義。

1.1 慢性創(chuàng)面形成機(jī)制

傷口的愈合有四個(gè)階段，①止血階段：血小板釋放生長(zhǎng)因子（PDGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），促進(jìn)傷口愈合。②炎癥階段：持續(xù)48小時(shí)。③增殖階段：約為損傷后48小時(shí)到10天。成纖維細(xì)胞對(duì)于該階段有重要意義。④重塑階段：大約在2周開(kāi)始，可以持續(xù)數(shù)年。傷口最終形成瘢痕組織，其強(qiáng)度約為正常皮膚的80%。炎癥與增殖兩個(gè)階段最易導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的形成。創(chuàng)面周圍局部血運(yùn)不良，慢性創(chuàng)面區(qū)域形成新生毛細(xì)血管能力減弱，表皮無(wú)法再生爬行，最終形成慢性創(chuàng)面。

1.2 慢性創(chuàng)面分類

常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面可以分為糖尿病足創(chuàng)面、血管性潰瘍以及壓力性損傷。

糖尿病足是一種慢性常見(jiàn)的創(chuàng)面。定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染，伴或不伴有深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一。高達(dá)15%糖尿病足部的潰瘍最終發(fā)展成難愈合的慢性創(chuàng)面[1]。主要病因是由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，血液粘稠度增高，血管壓力增大，免疫力降低，從而導(dǎo)致感染的可能性增加[2]，最終形成糖尿病足慢性創(chuàng)面。隨著疾病的發(fā)展，會(huì)使下肢血管麻木以及感覺(jué)減弱，加上皮膚干燥過(guò)度角化，破潰感染也不容易發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)容物的破潰壞死。

血管性潰瘍包括動(dòng)脈、靜脈或混合病因。動(dòng)脈栓塞，糖尿病，血管炎，壞疽性膿皮病，血液疾病70%的動(dòng)脈潰瘍發(fā)生在腿部。

壓力性損傷以壓瘡為疾病代表，其機(jī)制為小動(dòng)脈壓力導(dǎo)致組織缺氧、自由基的產(chǎn)生、缺血性再灌注損傷，最終的結(jié)局是組織壞死。

1.3 慢性創(chuàng)面治療方法

目前治療的主要方法是糾正病因的同時(shí)輔助外科治療。傳統(tǒng)療法包括普通換藥，手術(shù)清創(chuàng)，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等[3]。近年來(lái)聯(lián)合生物制品輔助的新型治療也成為研究熱點(diǎn)，常見(jiàn)的生物制品包括：PRP、生長(zhǎng)因子、自體脂肪提取物等。治療的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)、消炎、控制感染、濕潤(rùn)愈合。

2 富血小板血漿（PRP）

富血小板血漿（Platelet rich Plasma PRP）是由自體新鮮全血經(jīng)離心后分離出的富含血小板的生物制品，加入激活劑后形成凝膠復(fù)合物。Marx等人的研究最早發(fā)現(xiàn)了PRP具有骨再生作用[4]。如今PRP已在整形外科、皮膚科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、口腔頜面外科以及眼科得到了廣泛應(yīng)用。

PRP凝膠的制備方法目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上多采用兩次離心法。首先使用20ml一次性注射器抽取病人肘靜脈血液，注入離心機(jī)專用試管，分兩次離心，每次十分鐘。離心轉(zhuǎn)數(shù)皆為2500r/min。第一次離心后液體離心為三層。上層為PPP層，下層為紅細(xì)胞層，中間的即PRP層，從試管底部緩慢抽取4/5的下層紅細(xì)胞并棄置。剩余液體進(jìn)行第二次離心，底部紅細(xì)胞表面沉積有白膜樣組織，即為血小板和白細(xì)胞沉積層，其上部為透明血漿層，取上層4/5棄置。剩余部分震蕩倒入無(wú)菌注射器中，成功獲取PRP。用2ml的10%葡萄糖酸鈣溶液溶解凝血酶粉500U，激活劑配制完畢。PRP與激活劑注射器共同安裝至雙注射器噴槍，二者同時(shí)噴出即為PRP凝膠。

目前PRP的制備與保存標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致制備的PRP質(zhì)量不同最終實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也各有區(qū)別?？紤]到添加外源性物質(zhì)可能導(dǎo)致血小板凝集，凝血酶和促凝藥也可觸發(fā)免疫反應(yīng)。有人提出變溫PRP這一新概念，即不添加任何抗凝藥或促凝藥，利用溫度的變化來(lái)控制PRP的活性，低溫制冷和復(fù)溫輸入兩步組成：即0度低溫保存、37度復(fù)溫15分鐘。這種方法可以降低經(jīng)濟(jì)成本，增加臨床安全性[5]。

PRP具有如下優(yōu)點(diǎn)（1）制備過(guò)程方便，無(wú)需昂貴的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備以及復(fù)雜的制備步驟。為病人降低醫(yī)療費(fèi)用。易于在臨床中推廣應(yīng)用。（2）富含大量生長(zhǎng)因子：血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF),表皮生長(zhǎng)因子(EGF),成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF),胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF1,IGF2),血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF),轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β),和角質(zhì)化細(xì)胞樣生長(zhǎng)因子(KGF)。血小板源性生長(zhǎng)因子主要來(lái)源于血小板α顆粒，具有止血的作用。能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和單核細(xì)胞的增殖和游走，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞再生促進(jìn)內(nèi)皮與上皮修復(fù)再生。刺激血管生成，膠原合成以及軟組織的愈合，促進(jìn)肉芽組織的再生。（3）PRP來(lái)自于自體，無(wú)排異反應(yīng)。故在美國(guó)無(wú)需FDA批準(zhǔn)即可臨床應(yīng)用于患者。PRP中的高濃度生長(zhǎng)因子來(lái)自于患者本人血漿，其生長(zhǎng)因子成分比例更適用于患者自身，從而避免因某一生長(zhǎng)因子濃度過(guò)高導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生，成纖維細(xì)胞是瘢痕形成的重要因素，故可以減輕局部瘢痕增生的程度，產(chǎn)生更小的瘢痕[6]。減少術(shù)后瘢痕愈合。（4）自體PRP凝膠中含有豐富的纖維蛋白，能夠收縮創(chuàng)面，并具有促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的功效。（5）PRP中含有少量白細(xì)胞以及趨化因子，增加機(jī)體抗感染能力。（6）提供的濕潤(rùn)環(huán)境也有利于創(chuàng)面的愈合。（7）減輕疼痛，對(duì)創(chuàng)面愈合不良導(dǎo)致的外周神經(jīng)源性疼痛有一定的效果。（8）有一定的抑菌作用，一般情況下，對(duì)抗細(xì)菌比對(duì)抗真菌更有效。（9）抑制的NF-kB活化，降低COX-2的表達(dá)。從而減少炎癥反應(yīng)。

PRP多與其他治療相結(jié)合來(lái)增強(qiáng)總體效果[7]。PRP在整形外科的聯(lián)合應(yīng)用最常見(jiàn)于聯(lián)合自體脂肪填充，在加快創(chuàng)面愈合、瘢痕治療、面部年輕化等方面也有所應(yīng)用。

3 負(fù)壓創(chuàng)面治療（NPWT）

負(fù)壓創(chuàng)面治療（Nagetive Pressure Wound Therapy NPWT）是德國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師發(fā)明的一種無(wú)創(chuàng)的輔助治療技術(shù)[8]，又稱為封閉負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage VSD)。在臨床上已經(jīng)應(yīng)用20余年。在急慢性創(chuàng)面、軟組織缺損、燒傷創(chuàng)面、重大毀損傷等方面得到了廣泛應(yīng)用[9]。該療法對(duì)慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合有明顯的療效，滲出較多的創(chuàng)面還可以使用創(chuàng)面灌注-負(fù)壓技術(shù)(NPWTi)進(jìn)行清洗輔助治療。

NPWT手術(shù)流程：暴露術(shù)區(qū)，沖洗創(chuàng)面，必要時(shí)大量反復(fù)多次沖洗。消毒，鋪巾，根據(jù)術(shù)前評(píng)估選擇麻醉方式，待麻醉生效后，去除化膿組織及多余的壞死的肌腱、骨質(zhì)，使創(chuàng)面健康組織顯露。根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀，裁剪聚乙烯醇海綿，用透明敷料固定，最后用直通和三通引流管與連接負(fù)壓裝置連接，確保密閉性良好，敷料緊縮，無(wú)漏氣的聲音。夾閉引流管，待回到病房后連接負(fù)壓吸引，密切觀察引流裝置，觀察引流液量。5-7天后拆除裝置，觀察創(chuàng)面愈合情況，若療效不佳，如肉芽組織生長(zhǎng)情況差，可再次行清創(chuàng)引流。術(shù)后一個(gè)月觀察創(chuàng)面外觀恢復(fù)情況。

其優(yōu)點(diǎn)在于（1）NPWT海綿裝置對(duì)人體排異性小，可使負(fù)壓均勻的作用于海綿表面，負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面的吸引力可以對(duì)抗創(chuàng)面滲出，減少創(chuàng)面組織液蓄積[10]。（2）滲出液是細(xì)菌滋生所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)引流可將液體排除體外，通過(guò)減少局部的組織液，減輕組織水腫，從而減少傷口滲出。清除細(xì)菌及促進(jìn)壞死組織的清除。（3）負(fù)壓能夠促進(jìn)毛細(xì)血管再生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。減少第三間隙水腫，允許氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)釋放到所需要的組織[11]。（4）促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，有利于創(chuàng)面的修復(fù)。（5）裝置具有密閉性，既能保證水蒸氣的正常透出，又能加快細(xì)菌清除，降低了院內(nèi)感染的可能性，避免交叉感染[12]。（6）減少換藥頻率，無(wú)需每日換藥，一次裝置可以維持5-7天。減少手術(shù)次數(shù)、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。同時(shí)縮短住院時(shí)間，減少住院次數(shù)。降低了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量，也減輕了病人每日換藥的心理壓力。

臨床研究表明NPWT治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療[13]。聯(lián)用加快創(chuàng)面封閉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 PRP 與NPWT 聯(lián)合治療

創(chuàng)面愈合涉及生物制劑（生長(zhǎng)因子影響的細(xì)胞和信號(hào)傳導(dǎo)途徑）、基質(zhì)（內(nèi)在細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和外在機(jī)械力）、生物物理力（電場(chǎng)和機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)）這三個(gè)方面的相互作用。越來(lái)越多的研究證明了機(jī)械力和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）在傷口愈合生物學(xué)的重要性[14]。PRP作為一種生物制劑，通過(guò)多種生長(zhǎng)因子來(lái)加快創(chuàng)面愈合，而NPWT則是外在機(jī)械力的代表，通過(guò)負(fù)壓吸引外力作用加快創(chuàng)面愈合。

慢性創(chuàng)面的愈合是臨床常見(jiàn)的難題，單一療法通常難以達(dá)到良好的效果，故提倡聯(lián)合治療方案。NPWT可以有效擴(kuò)張局部微血管、促進(jìn)創(chuàng)面血流量增加、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、減少局部炎性滲出，有利于感染控制，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。NPWT可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，如暫時(shí)封閉創(chuàng)面、傷口沖洗引流、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等，還可以減少患者的換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但此療法并不具備生物制劑的修復(fù)功能，待創(chuàng)面感染控制后，還需應(yīng)用其他方法覆蓋創(chuàng)面。PRP治療作為一種生物制劑療法，展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。PRP激活后能夠釋放多種生長(zhǎng)因子，從而加快創(chuàng)面愈合。

聯(lián)合治療的有以下優(yōu)勢(shì)：（1）在作用機(jī)制方面：通過(guò)生物制劑聯(lián)合外在機(jī)械力的雙重作用加快創(chuàng)面愈合。（2）在臨床治療方面：2-4周的常規(guī)處理后創(chuàng)面無(wú)明顯改變或繼續(xù)變大，即形成難愈性潰瘍，造成截肢。而PRP可在在4周內(nèi)改善創(chuàng)面。PRP聯(lián)合應(yīng)用NPWT后多數(shù)患者在5周內(nèi)痊愈，且未出現(xiàn)截肢病例。降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療成功率。（3）在患者方面，聯(lián)合應(yīng)用降低治療費(fèi)用，減少患者身體與精神上的創(chuàng)傷。由于單獨(dú)使用VSD長(zhǎng)期治療費(fèi)較高，根據(jù)創(chuàng)面的大小以及感染程度不同，NPWT的次數(shù)也不盡相同，短期效果不夠理想。聯(lián)合應(yīng)用提高了愈合速度又能降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吸取了兩者的優(yōu)勢(shì)，縮短了療程，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）PRP結(jié)合NPWT對(duì)難愈性創(chuàng)面的療效已經(jīng)得到多篇文獻(xiàn)證實(shí)，值得將二者聯(lián)合運(yùn)用于慢性創(chuàng)面的治療[15-17]，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

需要注意的是，心衰患者、血容量不足者以及局部及全身感染性疾病的相關(guān)患者均不具備PRP制備條件，敷料過(guò)敏或者急性創(chuàng)面缺血患者不易進(jìn)行封閉負(fù)壓治療。故伴有以上幾種疾病的患者無(wú)法進(jìn)行聯(lián)合治療。

4 討論

慢性創(chuàng)面未來(lái)的治療趨勢(shì)是以個(gè)性化治療方案、減輕病人痛苦、縮短療程、降低費(fèi)用為方向進(jìn)行探索。NPWT聯(lián)合PRP是以經(jīng)典外科治療方案聯(lián)合有效成分個(gè)性化的治療方法，具有諸多優(yōu)勢(shì)。加快創(chuàng)面愈合速度，減輕創(chuàng)面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前PRP的制備方法尚未統(tǒng)一，聯(lián)用修復(fù)的分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究，其有效性及安全性也需要更加充足證據(jù)來(lái)進(jìn)一步證明表明。PRP衍生材料富血小板纖維蛋白(Platelet-rich Fibrin PRF）也有一定的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究。故未來(lái)的研究方向應(yīng)以規(guī)范制備方法，確定療效及安全性，才能使其更加廣泛應(yīng)用于科研以及臨床治療。本文所述的治療聯(lián)合是一種好的嘗試，值得進(jìn)一步研究。