張 祎，張 麗，羅婉婷

（鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

乳腺癌是臨床常見的威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是目前根治乳腺癌的主要手段，早發(fā)現(xiàn)、早根治是乳腺癌的治療原則，可大大提升患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)需乳腺切除，對(duì)患者機(jī)體損傷較大，乳房的缺失對(duì)患者體貌和精神均造成嚴(yán)重影響[2]。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越重視疾病治療對(duì)體征容貌的影響，希望保持正常女性體貌特征，臨床將微創(chuàng)醫(yī)療與美容醫(yī)療相結(jié)合，提出整形保乳手術(shù)方式治療乳腺癌，通過(guò)整形美容外科技術(shù)對(duì)非癌變腺體組織進(jìn)行重塑，用正常組織或美容材料替換癌變腺體組織，達(dá)到徹底切除癌變腺體，并保留乳房的目的，達(dá)到腫瘤切除和乳房美容的雙重效果[3]。有研究顯示[4]，整形保乳手術(shù)治療乳腺癌較傳統(tǒng)乳腺切除具有良好美容效果，且不增加腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生率，成為目前乳腺癌治療方法發(fā)展方向。但由于整形保乳手術(shù)包含整形美容、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)、腫瘤醫(yī)學(xué)等多學(xué)科，術(shù)后護(hù)理內(nèi)容繁多，并發(fā)癥多，影響術(shù)后乳房美容效果，給術(shù)后護(hù)理提出較高要求。為此，我院在充分評(píng)估患者護(hù)理需求、護(hù)理難點(diǎn)的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)資料，制定并實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月～2020 年2 月在我院實(shí)施整形保乳治療的82例乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查或者病理切片檢查確診為乳腺癌；②單側(cè)病變，無(wú)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③腫瘤病灶直徑＜3cm；④腫瘤位置距乳暈≥2cm；⑤臨床資料完善；⑥同意整形保乳手術(shù)，并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤轉(zhuǎn)移；②合并其他系統(tǒng)疾??；③合并精神疾病或意識(shí)障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組41例，年齡26～69 歲，平均（41.73.8）歲；病理分型：浸潤(rùn)性小葉癌13例，低分化腺癌8例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，浸潤(rùn)導(dǎo)管癌14例；臨床分期：I期24例，Ⅱ期17例；病灶直徑（2.20.4）cm。觀察組41例，年齡24～72 歲，平均（42.33.9）歲；病理分型：浸潤(rùn)性小葉癌15例，低分化腺癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，浸潤(rùn)導(dǎo)管癌10例；臨床分期：I期22例，Ⅱ期19例；病灶直徑（2.20.5）cm。兩組患者在年齡、病理分型、臨床分期、病灶大小等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，記錄患者生命體征指標(biāo)，為術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)；做好術(shù)后傷口護(hù)理，保持敷料干燥無(wú)菌；密切觀察患者術(shù)后生命體征，以及傷口皮瓣顏色、溫度、滲血情況；指導(dǎo)患者合理飲食，保持病區(qū)充足光線及新鮮空氣。觀察組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理：①成立預(yù)見性護(hù)理小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)抽調(diào)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)素養(yǎng)較高的高年資護(hù)師6 名為小組成員，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。②護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員召開護(hù)理會(huì)議，對(duì)整形保乳術(shù)患者術(shù)后常見護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理需求、科室實(shí)際情況及對(duì)護(hù)理措施的影響等問(wèn)題進(jìn)行深入分析，對(duì)可能影響乳房美容效果的影響因子進(jìn)行識(shí)別，總結(jié)在本科室實(shí)際情況背景下的整形保乳手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥及影響美容效果的危險(xiǎn)因素，確定護(hù)理干預(yù)方向。③組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員，根據(jù)全科討論確定的護(hù)理方向，在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢相關(guān)研究報(bào)道，根據(jù)需求篩選參考價(jià)值高的干預(yù)措施，并根據(jù)本科室實(shí)際情況對(duì)篩選的干預(yù)措施進(jìn)行改進(jìn)和整合，制定預(yù)見性護(hù)理措施。④對(duì)制定的護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)用性和可行性進(jìn)行評(píng)估，滿足突出護(hù)理需求，針對(duì)患者常見的突出問(wèn)題給予相應(yīng)干預(yù)，對(duì)于個(gè)體性問(wèn)題實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。⑤針對(duì)術(shù)后傷口出血、水腫、皮瓣換死等并發(fā)癥，自制術(shù)后觀察時(shí)間及記錄表格，嚴(yán)格按照表格時(shí)間進(jìn)行傷口觀察，并如實(shí)記錄，收集傷口愈合數(shù)據(jù)，對(duì)并發(fā)癥預(yù)防提供數(shù)據(jù)參考。對(duì)于傷口滲血，可給予加壓包扎，并密切觀察滲血量，評(píng)估出血部位和發(fā)展方向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行止血處理；對(duì)于切口及患側(cè)肢體水腫，指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高患側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，禁止在患側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液等；加強(qiáng)換藥護(hù)理，觀察傷口滲出物的顏色、性狀、氣味等，評(píng)估傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤密切觀察皮瓣顏色、溫度，評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況，可用手指按壓皮瓣，在抬起手指時(shí)根據(jù)按壓部位顏色恢復(fù)及皮膚回彈情況，判斷是否存在皮下積液，皮瓣壞死等，可給予局部酒精濕敷，改善皮瓣血液循環(huán)，促進(jìn)皮瓣存活。⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉，鍛煉計(jì)劃應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，以患者不感覺疲憊為度，從用手進(jìn)食、梳頭、刷牙等日?；顒?dòng)開始，逐步增加難度。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后傷口出血、感染、水腫、皮瓣壞死、患側(cè)肢體功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后3 個(gè)月到院復(fù)診，運(yùn)用乳房美容效果客觀評(píng)分對(duì)兩組患者乳房美容效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括乳頭縱向移位距離、乳頭橫向移位距離、乳房凹陷程度、瘢痕增生、乳房對(duì)稱性，采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)患者術(shù)后乳房形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示患者乳房美容效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用2 檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，其中傷口出血1例（2.44），傷口水腫1例（2.44）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%，其中傷口出血1例（2.44），傷口感染1例（2.44），傷口水腫2例（4.88），皮瓣壞死1例（2.44），肢體功能障礙1例（2.44）（2=6.735，P=0.024）。

2.2 兩組患者乳房美容效果比較

3 討論

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且有趨于年輕化的趨勢(shì)，傳統(tǒng)乳腺癌切除根治術(shù)雖然能夠較為徹底的清掃腫瘤組織，但對(duì)患者損傷較大，且乳腺作為女性第二性征，被切除后對(duì)患者的體貌改變較大，對(duì)患者身心造成嚴(yán)重影響。有研究顯示[5]，乳腺癌根治切除術(shù)后患者大多存在不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、敏感、抑郁等不良情緒，影響患者生活質(zhì)量。隨著女性對(duì)美容追求和美容效果要求提高，整形保乳手術(shù)很好的滿足了臨床腫瘤根治要求和整形美容需求，成為目前早期乳腺癌治療的首選方式。有研究報(bào)道顯示[6]，整形保乳手術(shù)治療乳腺癌更有利于術(shù)后康復(fù)。鄭宇[7]通過(guò)預(yù)見性護(hù)理措施有效降低乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。整形保乳手術(shù)結(jié)合了整形美容外科和腫瘤外科，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，并發(fā)癥較多，影響美容效果，加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于腫瘤治療。傳統(tǒng)護(hù)理措施重視臨床經(jīng)驗(yàn)和?？谱o(hù)理，對(duì)多學(xué)科交叉的復(fù)雜病例的護(hù)理缺乏全面性和合理性，對(duì)并發(fā)癥及不良反應(yīng)缺乏預(yù)見性，不能很好的消除危險(xiǎn)因素，容易造成護(hù)理不良事件的發(fā)生[8]，因此，尋求一種全面、科學(xué)、行之有效的護(hù)理方法，對(duì)提高整形保乳手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量，保證治療效果，具有重要意義。

本研究在對(duì)整形保乳手術(shù)患者術(shù)后臨床常見護(hù)理問(wèn)題，以及患者高頻護(hù)理需求進(jìn)行總結(jié)，帶著需求和目標(biāo)，查詢已報(bào)道相關(guān)研究，使獲取的借鑒性護(hù)理措施更具針對(duì)性，能夠很好的對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)消除在萌芽中[9]。同時(shí)，本研究還對(duì)本科室實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，一切護(hù)理措施的制定均從本科室實(shí)際情況出發(fā)，保證了護(hù)理措施的可行性和實(shí)用性；護(hù)理干預(yù)措施確定后，再次對(duì)制定的護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)估，提出新的護(hù)理問(wèn)題，并在護(hù)理過(guò)程中加以改進(jìn)，有效保證了護(hù)理措施的連續(xù)性和可行性。鄒瀅等[10]報(bào)道顯示，在整形保乳手術(shù)患者中實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者康復(fù)和保證美容效果。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，觀察組患者乳頭縱向移位距離、乳頭橫向移位距離、乳房凹陷程度、瘢痕增生、乳房對(duì)稱性評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明預(yù)見性護(hù)理能夠很好的規(guī)避并發(fā)癥及影響美容效果的危險(xiǎn)因素，將不利因素消滅在初期，避免其發(fā)展對(duì)患者造成不良后果；另外，預(yù)見性護(hù)理措施更具有針對(duì)性和可行性，有效提升護(hù)理效果，而術(shù)后并發(fā)癥是影響乳房美容效果的重要因素，本研究實(shí)施預(yù)見性護(hù)理有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升美容效果。

綜上所述，在充分評(píng)估整形保乳術(shù)后患者護(hù)理需求、護(hù)理難點(diǎn)的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)資料，制定并實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升乳房美容效果。