江永偉 張晗 徐斌 呂志剛

摘要?針刺療法是中醫(yī)的重要組成部分，運(yùn)用針灸消除或減輕疼痛在古籍中早有記載?，F(xiàn)在很多中醫(yī)院已經(jīng)將針刺作為一種麻醉手段或輔助麻醉手段應(yīng)用在多種外科手術(shù)中。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明針刺麻醉具有經(jīng)濟(jì)，安全性高及不良作用小的特點(diǎn)，但是單純的針刺麻醉往往達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛效果，因此目前臨床上多采用針刺結(jié)合藥物的麻醉方法。針?biāo)帍?fù)合麻醉一方面可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，進(jìn)而減少術(shù)后藥物的不良反應(yīng)，改善患者體驗(yàn);另一方面可以發(fā)揮針刺具有廣泛調(diào)節(jié)作用的優(yōu)點(diǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)。本文對(duì)針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制和針?biāo)帍?fù)合鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞?電針;機(jī)制;針?biāo)帍?fù)合鎮(zhèn)痛;針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制;炎性反應(yīng);免疫;不良反應(yīng);臨床應(yīng)用

Abstract?Acupuncture is an important part of traditional Chinese Medicine.The application of acupuncture to relieve pain is recorded in ancient books.Nowadays it is used as an anesthesia way or assisted-anesthesia way in many kind of surgery in Chinese medicine hospital.Clinical experience indicates that acupuncture anesthesia has advantage of economical，safety and slight side effect，but use acupuncture alone as anesthesia method usually can′t get the ideal anesthesia effect.Hence，acupuncture combined with analgesics together as a mixed anesthesia method is applied in clinical use，which can reduce the dose of anesthesia in surgery and also possess the merit of acupuncture.This article summarized the latest research progress of acupuncture-analgesia mechanism and combined acupuncture medication anesthesia in clinical research.

Keywords?Electro-acupuncture; Mechanism; Combined acupuncture medication anesthesia; Acupuncture analgesia mechanism; Inflammation; Immune; Side effect; Clinical application

中圖分類號(hào)：R277.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.002

針刺療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，早在兩千多年前，我國就有運(yùn)用針灸消除或減輕各類疼痛的記載，如春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》，最早的相關(guān)記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至今已有千余年歷史。針刺麻醉出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，1958年我國學(xué)者將針刺麻醉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合首次應(yīng)用于扁桃體摘除術(shù)并取得成功，使得針刺療法引起醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈興趣和研究熱潮。1972年尼克松訪華，隨行記者在《紐約時(shí)報(bào)》發(fā)表親身感受針刺鎮(zhèn)痛治療的文章，進(jìn)一步引起了國際的興趣。因針刺療法具有適應(yīng)證廣，療效顯著、應(yīng)用方便和經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，在世界范圍內(nèi)其臨床應(yīng)用日趨廣泛[1]。

1?針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制研究

疼痛是最常見的一種臨床癥狀，它是由于傷害性或者潛在的傷害性刺激引起的一種不愉快的感知，常伴有運(yùn)動(dòng)反射、神經(jīng)活動(dòng)與情緒反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理現(xiàn)象[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，針刺麻醉按照循經(jīng)取穴、辨證取穴及局部取穴的原則，根據(jù)病種和手術(shù)部位將針刺入相應(yīng)的穴位，經(jīng)過一定的誘導(dǎo)時(shí)間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，針灸對(duì)穴位的刺激可通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用使人體臟腑氣血運(yùn)行通暢，還可能改變植物及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的控制和調(diào)節(jié)作用進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[3-4]。

廣義上，針刺方法包括手捻針、電針（EA）以及經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）等。針刺麻醉是針刺相應(yīng)穴位或特定部位，研究表明，針刺不同的穴位能夠激活大腦內(nèi)相關(guān)的功能區(qū)域的某些核團(tuán)，進(jìn)而刺激相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)或活性肽的釋放，達(dá)到調(diào)控作用。針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究表明，針刺可引起神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一些化學(xué)物質(zhì)，如分子量較大的肽類物質(zhì)，稱為神經(jīng)肽，包括阿片肽（腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等）、抗阿片肽（膽囊收縮素）等;有分子量較小的屬于經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)的物質(zhì)，例如5羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、乙酰膽堿（ACh）等。針刺作用下體內(nèi)這些內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生，決定了針刺的鎮(zhèn)痛效果的產(chǎn)生和消失[5-6]。

針刺鎮(zhèn)痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處的痛覺信號(hào)傳入和相互整合也有關(guān)。唐敬生等認(rèn)為丘腦中央下核接受來自三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核和脊髓背角邊緣層神經(jīng)元的直接投射，丘腦中央下核神經(jīng)元主要上行投射到同側(cè)前額葉的腹外側(cè)眶皮質(zhì)，腹外側(cè)眶皮質(zhì)又發(fā)出纖維投射到雙側(cè)中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的腹外側(cè)部，該處是腦干下行抑制系統(tǒng)的關(guān)鍵部位，因此推測(cè)丘腦中央下核一腹外側(cè)眶皮質(zhì)一中腦導(dǎo)水管周圍，可能構(gòu)成一個(gè)痛覺調(diào)制的通路。此外，針刺可激活與傷害性刺激大腦區(qū)域關(guān)系密切的大腦區(qū)域，干預(yù)相關(guān)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使疼痛神經(jīng)床上的各種神經(jīng)信息失衡，以修正疼痛的感覺，提高疼痛閾值[7-8]。

炎性反應(yīng)會(huì)引起外周組織的疼痛。目前認(rèn)為，針刺的外周鎮(zhèn)痛機(jī)制同促進(jìn)外周組織釋放抗炎物質(zhì)如前列腺素E2等有關(guān)[9-10]。TNF-α、IL-6、IL-10等是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放的炎性因子。外科手術(shù)引起組織損傷，機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)引起疼痛。TNF-α和IL-6能引起神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞上SP和PGE2的表達(dá)水平參與外周敏化[11]，但近來有研究表明，炎性因子也可參與中樞敏化，引起痛覺。眾多研究證實(shí)，電針刺激機(jī)體通過多種途徑抑制TNF-α和IL-6等的合成與釋放，抑制機(jī)體痛敏反應(yīng)[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)在電針刺激1～2 h后，針刺鎮(zhèn)痛的作用會(huì)慢慢降低，類似于“針刺耐受”，其主要原理之一是因抗阿片類物質(zhì)CCK等釋放增多而引起。

2?針?biāo)幗Y(jié)合臨床應(yīng)用

臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)單純針刺鎮(zhèn)痛效果弱，常伴有鎮(zhèn)痛不全，肌肉松弛不足，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)難以解除等缺點(diǎn)，且針刺鎮(zhèn)痛個(gè)體差異大、操作費(fèi)事費(fèi)時(shí)，針灸師需要根據(jù)不同的患者情況進(jìn)行相應(yīng)的針刺手法，針刺需要連續(xù)操作，并需要一定時(shí)間的誘導(dǎo)期才會(huì)產(chǎn)生效果，這樣會(huì)妨礙外科醫(yī)師的操作，占用寶貴的手術(shù)時(shí)間，延長手術(shù)所需要的時(shí)間。目前臨床用于鎮(zhèn)痛的藥物種類繁多，但各類鎮(zhèn)痛藥均有不同類型的不良反應(yīng)，如阿片類藥物可引起呼吸抑制、便秘和成癮等[14]，有報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物亦可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)[15];非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥有胃腸道不良反應(yīng)、降低血小板聚集增加出血風(fēng)險(xiǎn)、天花板效應(yīng)等[16]。因此，目前多采用在針刺麻醉的基礎(chǔ)上同時(shí)給與小劑量的鎮(zhèn)痛藥物相結(jié)合的方法，這種方法既可以發(fā)揮針刺麻醉對(duì)機(jī)體的廣泛調(diào)節(jié)作用，又可以獲得藥物良好的鎮(zhèn)痛效果。

針刺和藥物復(fù)合麻醉可有效降低藥物用量，減緩副作。Hamza等[17]的研究表明，針刺麻醉可使全麻婦科手術(shù)患者術(shù)后嗎啡需求量降低，2 Hz和100 Hz的電針刺激可以分別降低32%和35%的嗎啡用量。有研究表示，針刺麻醉除了基本的鎮(zhèn)痛作用，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能上具有積極作用[18]。針刺麻醉能提高患者術(shù)后第8天T淋巴細(xì)胞亞群水平和NK細(xì)胞活性。在手術(shù)期間，針刺藥物復(fù)合麻醉組的CD4+/CD8+均高于藥物組，提示電針刺激可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[19]。針?biāo)帍?fù)合麻醉臨床上主要用于頭面部、頸部、腹部、婦產(chǎn)科及四肢手術(shù)的麻醉，如甲狀腺摘除手術(shù)、胃大部切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、心臟外科手術(shù)、頸椎前路骨科手術(shù)、剖宮產(chǎn)等。

甲狀腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括食管、氣管、動(dòng)靜脈及迷走神經(jīng)等，甲狀腺切除術(shù)中多采用微創(chuàng)手術(shù)的方式，其常用麻醉方式為局部麻醉。趙濱濱等[20]對(duì)在甲狀腺射頻消融術(shù)中采用針刺扶突、合谷、關(guān)內(nèi)，復(fù)合芬太尼的麻醉方式進(jìn)行了研究。將120例患者隨機(jī)分為針刺麻醉、舒芬太尼麻醉以及針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉3組，研究發(fā)現(xiàn)3種干預(yù)方法均能有效的維持心率血壓平穩(wěn)并發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果;舒芬太尼組可能由于隨著消融時(shí)間的延長，用藥量及用藥層次不一控制，且消融時(shí)釋放的熱量的持續(xù)刺激，使患者疼痛加重進(jìn)而血壓、心率較其他2組有所升高;針?biāo)幗Y(jié)合組在不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、VAS值較其他2組均有一定的優(yōu)勢(shì)。可見針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┹^好的鎮(zhèn)痛效果，有效穩(wěn)定患者平均動(dòng)脈壓與心率，還可避免藥物入血不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，曹強(qiáng)等[21]對(duì)2種麻醉方式在頸部短小手術(shù)中的效果進(jìn)行了臨床觀察;金深輝等[22]研究全身麻醉復(fù)合電針對(duì)甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，這些研究均發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉在鎮(zhèn)靜深度、鎮(zhèn)靜藥物用量、應(yīng)激反應(yīng)等方面較單一使用鎮(zhèn)痛藥物有所改善。

在肺切除手術(shù)中，劉智等[23]將108例患者隨機(jī)分為4組，分別考察了不同頻率電針刺激對(duì)術(shù)中全身麻醉的影響，及對(duì)只用芬太尼麻醉和針刺復(fù)合芬太尼麻醉進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉比較傳統(tǒng)的藥物麻醉效果較好，芬太尼追加量較小，刺激頻率以2 Hz/100 Hz電針頻率最好;比較患者體征發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉可有效的穩(wěn)定患者生命體征，同時(shí)患者在氣管插管、手術(shù)操作引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)也較低，腎上腺素和皮質(zhì)素水平較藥物組低;復(fù)合麻醉在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能上也具有積極作用，術(shù)后針?biāo)帍?fù)合麻醉組的CD4+/CD8+均高于藥物組。此外，對(duì)肺部手術(shù)患者，手術(shù)中心肌在缺氧狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生大量自由基，引起細(xì)胞損傷，針刺一方面可以增加超氧化物歧化酶含量清除自由基，增強(qiáng)心肌組織中NO的活性，保護(hù)心肌細(xì)胞[24-25]，同時(shí)針刺可以提高心肌細(xì)胞的抗缺氧能力，研究發(fā)現(xiàn)針刺可以通過影響患者靜脈心血功能指標(biāo)，如門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶，在一定程度上對(duì)患者的心肌功能起到保護(hù)作用。樊文朝等[26-28]針刺可使患者轉(zhuǎn)氨酶變化水平保持穩(wěn)定，減少TNF-α、IL-10等細(xì)胞因子的釋放，增加肝臟組織的血流量，進(jìn)而起到肝功能保護(hù)作用。

針?biāo)帍?fù)合麻醉在其他外科手術(shù)的應(yīng)用中也有很好的表現(xiàn)。老年冠心病患者進(jìn)行胃癌根治術(shù)，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后疼痛劇烈，電針刺激內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理，可能通過促進(jìn)β-EP的釋放和抑制TNF-α和IL-6的分泌等機(jī)制，減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[29]。在心臟外科手術(shù)中，右美托咪定在心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用越來越普遍，作為一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，其平穩(wěn)作用和停藥后迅速蘇醒的特點(diǎn)能更有利于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略的實(shí)施，同時(shí)右美托咪定可減少阿片類鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，可緩解焦慮、改善通氣血流比值等，但易出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓。電針復(fù)合右美托咪定可減少約26%的藥物用量，其鎮(zhèn)痛滿意率有所提高，且心動(dòng)過緩發(fā)生有明顯減少，低血壓、嘔吐等有減少的趨勢(shì)[30]。在無痛腸鏡檢查中，臨床上常用丙泊酚進(jìn)行麻醉處理，由于個(gè)體對(duì)藥物的耐受不同，可能引起藥物的不良反應(yīng)，如低氧血癥，心率下降，呼吸變慢變淺等等。通過針刺對(duì)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里3個(gè)穴位，有效的緩解了在結(jié)腸檢查中，患者由于緊張等情緒，出現(xiàn)的舒張壓、收縮壓、心率就會(huì)升高等應(yīng)激反應(yīng)，減少藥物的用量，患者的舒適度也得到提高[31]。此外，在婦科疾病、分娩、兒科病中，針刺復(fù)合鎮(zhèn)痛也有應(yīng)用報(bào)道，均表現(xiàn)出較好的鎮(zhèn)痛效果且不同程度的降低了單獨(dú)用藥物鎮(zhèn)痛引起的不良反應(yīng)[32-35]。

3?小結(jié)與展望

中醫(yī)運(yùn)用針刺療法止痛、治療各種病癥，已有幾千年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)均有記載。針刺能通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性物質(zhì)有效減輕疼痛，但不能完全消除疼痛。雖然針刺鎮(zhèn)痛個(gè)體差異大、操作費(fèi)事費(fèi)時(shí)，需要針灸師連續(xù)操作和一定時(shí)間的誘導(dǎo)期，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長，但手術(shù)前應(yīng)用針刺或電針刺激相應(yīng)的穴位，可以顯著減少麻醉藥物用量，既可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以減少麻醉藥物帶來的不良反應(yīng)，同時(shí)針刺還有改善免疫力、降低炎性反應(yīng)、保護(hù)心腦等重要器官的功效。目前，針?biāo)帍?fù)合麻醉在臨床上多種手術(shù)中已有廣泛的應(yīng)用，隨著對(duì)針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的逐步深入和針刺方法的改進(jìn)，相信針?biāo)帍?fù)合麻醉將在臨床上有更加廣泛的應(yīng)用和民眾接受度。

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（2020-09-10收稿?責(zé)任編輯：王明）