宋佳麗

〔摘要〕本文對普通中學(xué)一例患心境障礙（情感性精神障礙）的學(xué)生進(jìn)行心理咨詢，在咨詢過程中，以人本主義治療理論為基礎(chǔ)，通過創(chuàng)造無條件積極關(guān)注與接納的氛圍，采用格式塔流派的空椅子技術(shù)及其他輔助方法對該個案進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)，達(dá)到了預(yù)期效果。

〔關(guān)鍵詞〕心境障礙;心理咨詢;初中生

〔中圖分類號〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）32-0042-04

一、來訪者基本情況

小方（化名），男，13歲，某中學(xué)初一年級學(xué)生，因情緒持續(xù)低落，主動預(yù)約來訪。父親是一家公司老板，母親為自由職業(yè)者，父母關(guān)系不佳，家庭經(jīng)濟(jì)條件從富裕變?yōu)榫o張。母親曾有抑郁癥史、吸煙史（一天1包）。來訪者身材高大，體型偏瘦。初次見到小方，他面色蒼白，雙眼無神，黑眼圈嚴(yán)重，聲音輕，音量小，看起來郁郁寡歡。 小方疫情前初次到訪，咨詢師建議小方到三甲醫(yī)院做評估，疫情期間，小方到三甲醫(yī)院進(jìn)行檢查，確診為心境障礙（情感性精神障礙）。返校復(fù)學(xué)前一周心煩意亂，把醫(yī)院開的藥全部吃下后睡著，返校前一晚失眠，喝了一杯白酒助眠。返校第一天上心理課后，小方找到心理老師，說最近狀態(tài)不佳，學(xué)習(xí)和生活受到影響，第二天主動預(yù)約心理咨詢。

二、問題背景分析

（一）生物學(xué)因素

2020年，小方被確診為心境障礙（mood disorders），該癥又稱為情感性精神障礙（affective psychoses）。該癥是一組以心境（情感）顯著而持久的高漲或低落為主要臨床特征的精神障礙，常伴有相應(yīng)的思維和行為改變。心境障礙的表現(xiàn)具有很大的變異，較輕的表現(xiàn)為對某種負(fù)性生活事件的過度反應(yīng)，重的則可成為一種嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性甚至慢性致殘性障礙。

母親有抑郁癥史，不排除遺傳因素對小方產(chǎn)生的影響。小方近半年來無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對事情提不起興趣，不愿外出運(yùn)動，表現(xiàn)為睡眠差、情緒低落、心煩不適等癥狀，反應(yīng)遲鈍，記性差，總是想不開心的事情。返校復(fù)學(xué)后出現(xiàn)心慌、手抖的情況，影響到正常學(xué)習(xí)和生活。

（二）家庭因素

在童年和社會化過程中，在個體與環(huán)境的交互作用中，每個人有得到他人積極關(guān)注的需要。因?yàn)楦改腹ぷ髅?，小方三年級之前一直由保姆帶大，父母對小方的養(yǎng)育參與較少，基本屬于缺位狀態(tài)，小方?jīng)]有與父母建立安全依戀。

在小方四歲時，父母發(fā)生了嚴(yán)重爭吵，母親抑郁癥發(fā)作。第二天早上，小方在沙發(fā)上跳來跳去，非常鬧騰，在房間休息的媽媽就拿出菜刀，威脅說他如果再跳就把他殺了，后來被保姆制止。小方嚇壞了，這次事情讓小方記憶深刻，到現(xiàn)在也沒法原諒母親。來訪者在咨詢過程中兩次提到此事，表情都非常痛苦。

在小方讀三年級時，母親開始學(xué)別人賭玉，虧了100萬，欠下債務(wù)。為了還債，母親把家里的一些產(chǎn)業(yè)賣掉，還辭退了陪伴自己多年的保姆，小方當(dāng)時內(nèi)心痛苦，認(rèn)為以后遇到事情沒人會保護(hù)自己了。因?yàn)榍穫鶈栴}，爸爸對媽媽發(fā)了很大的脾氣，兩人想要離婚，問小方要跟爸爸還是媽媽。來訪者嚇哭了，沒作答，關(guān)門回了房間。之后爸爸不?；丶?，媽媽認(rèn)為爸爸有外遇，兩人經(jīng)常鬧矛盾。后來媽媽沒事做，迷上打麻將，基本上每天都會外出打上一天半天。爸爸每個月都會給媽媽幾萬塊零花錢，媽媽輸多贏少，初一下學(xué)期，還瞞著爸爸把小方的學(xué)費(fèi)輸了。來訪者非常沒有安全感，十分困擾，怕自己被學(xué)校趕出去，但是又不敢和爸爸說，擔(dān)心兩人吵架。這些生活負(fù)性事件使得小方內(nèi)心安全感不足，容易自責(zé)、內(nèi)疚，認(rèn)為自己不夠好。

（三）社會因素

小方和班上大部分同學(xué)關(guān)系都挺好，偶爾會和好友產(chǎn)生矛盾。比較嚴(yán)重的一次是初一上學(xué)期，小方與好友A發(fā)生矛盾。A經(jīng)常帶零食回宿舍，有一次他放桌上的一包麥片沒了，認(rèn)定是來訪者吃了他的麥片，這件事情鬧得很大，后來A發(fā)現(xiàn)這包麥片在桌子底下，主動向小方道歉，兩人和好。初一下學(xué)期，來訪者和A開玩笑，把A的作業(yè)本藏起來，A又提到了初一發(fā)生的事情，說小方是否在背后跟其他同學(xué)說A故意冤枉來訪者，小方很生氣，所以兩人又鬧了矛盾。好友B跟A是一個學(xué)習(xí)小組的，他們小組有一個同學(xué)開玩笑說，如果不愿意跟小方一起玩的就把手舉起來，于是兩個好朋友都舉了手。小可非常傷心，決定和二人斷絕關(guān)系。一周后和倆同學(xué)和好，自述偶爾有矛盾，但是影響不大。

三、評估與診斷

根據(jù)心理學(xué)病與非病三原則，來訪者主客觀世界統(tǒng)一，精神活動內(nèi)在協(xié)調(diào)一致，人格相對穩(wěn)定，無妄想、幻覺等精神病癥狀，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的愿望和行為，因此可以排除精神病。來訪者近半年來無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，覺得生活無興趣和樂趣，不愿外出運(yùn)動，睡眠差、情緒低落、心煩不適，反應(yīng)遲鈍，記性差，總是想不開心的事情，有自傷行為，學(xué)習(xí)效率下降，社會功能受損。根據(jù)三甲醫(yī)院心理科室診斷，確診為心境障礙（情感性精神障礙）。

四、制定咨詢目標(biāo)

根據(jù)診斷結(jié)果，與求助者協(xié)商，制定咨詢目標(biāo)如下：

近期目標(biāo)：改善認(rèn)知，調(diào)節(jié)低落情緒;緩和親子矛盾，建立和諧家庭關(guān)系。

長遠(yuǎn)目標(biāo)：促進(jìn)來訪者心理健康成長和人格的完善。

五、咨詢過程

（一）診斷階段

第1次咨詢

學(xué)期末學(xué)生自主預(yù)約到訪，我通過會談的方式，介紹咨詢中的相關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則，尤其是保密原則與保密例外原則，在整個咨詢過程中建立良好咨詢關(guān)系。

我先收集了小方的個人詳細(xì)信息，如親子關(guān)系、人際關(guān)系等。隨后引導(dǎo)來訪者回顧過往生活重大事件，來訪者講到母親在小時候想要用刀傷害自己時情緒激動，談到母親的不良行為十分憤慨。在小方孩童時期，父母對自己的照顧缺位，導(dǎo)致來訪者內(nèi)心對父母存在不滿。小時候的小方經(jīng)常獨(dú)自在家，上學(xué)時因?yàn)樾愿駜?nèi)向沒有交心的好友，內(nèi)心苦悶無處宣泄，這些都對小方性格的形成產(chǎn)生影響。

我引導(dǎo)小方暢所欲言，小方越說越投入，后來談到，他在內(nèi)心痛苦時會傷害自己，并出示自己手臂的劃痕給我看。經(jīng)進(jìn)一步了解，發(fā)現(xiàn)小方不僅有自傷行為，還有自殺念頭，我對他說：“老師知道你有些時候很痛苦，你已經(jīng)在盡力做到最好了，我非常佩服你，但老師看到你劃傷自己很心疼，我想愛你的人都不愿看到你傷害自己。所以老師要和你做一個約定，你不能再通過任何方式傷害自己。如果你覺得特別難受，可以給我或者班主任打電話，我相信你可以做到的，對嗎？”在得到來訪者的肯定后，我力爭使來訪者建立對我的信任和改變的信心。為了保護(hù)學(xué)生的生命安全，我在咨詢結(jié)束后馬上與學(xué)生的班主任和家長聯(lián)系，了解情況，提醒做好保護(hù)措施。

本次咨詢主要是對來訪者作心理困擾的原因分析，采用心理分析，使來訪者不僅對自己的癥狀知其然，而且知其所以然。咨詢老師認(rèn)為其行為形成的原因大致可以分為以下幾點(diǎn)：（1）來訪者的性格特征、認(rèn)知方式。（2）父母在其幼兒時期缺位，小方?jīng)]能與父母建立良好的依戀關(guān)系，母親的一些偏激行為給小方留下了心理陰影。

第一次咨詢評估：來訪者的母親曾有抑郁癥史，不排除小方會受到遺傳因素的影響，我建議小方去三甲醫(yī)院做評估，以排除器質(zhì)性病變;根據(jù)病與非病三原則，小方人格穩(wěn)定，有自知力，排除精神性疾病;小方情緒持續(xù)低落超過3個月，其主要沖突來自童年時期母親帶來的傷害，屬于變形沖突，影響到了日常學(xué)習(xí)和生活，威脅到生命安全，不排除神經(jīng)病性問題，需進(jìn)一步與來訪者家人、教師、同學(xué)了解情況，結(jié)合醫(yī)院診斷結(jié)果進(jìn)一步評估。

（二）咨詢階段（3次咨詢）

第2次咨詢

由于疫情影響，本次咨詢離上次咨詢已有4個月的時間。小方在疫情期間情緒更低落，內(nèi)心痛苦不堪，2020年4月，家人帶著小方到三甲醫(yī)院進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)其腦電存在輕—中度異常，醫(yī)生初步診斷為心境障礙。本次咨詢采用人本主義療法，對來訪者進(jìn)行無條件積極關(guān)注、尊重、共情。

來訪者自訴他從周一晚上開始出現(xiàn)心慌、手抖的情況，現(xiàn)在心慌也很厲害。我給他測了心率，每分鐘85次，屬于正常范圍（60～100次/min）。我和他說明情況，他仍感覺心慌不適。在他說明手抖之后，手開始逐漸抖起來。隨著咨詢的進(jìn)行，小方手抖的情況明顯減少，最后與正常無異。小方出現(xiàn)手抖的情況可能是因?yàn)樵谛睦砩辖o予了自己一定的暗示，導(dǎo)致生理出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

咨詢片段：

師：小方，你說居家期間經(jīng)常胡思亂想，自己的情況越來越糟糕，可以具體說說嗎？（具體化）

生：我之前不是和你說過我小時候，我媽媽有一次抑郁發(fā)作想拿菜刀砍我嗎？我在家總是想著這個畫面，非常生氣，也很疑惑。

師：生氣和疑惑？（重復(fù)）

生：對??！她是一個母親，我到底是不是她親生的，如果當(dāng)時沒有保姆攔著，她是不是真的要砍死我。雖然我知道她當(dāng)時是病情發(fā)作，但是我真的沒有辦法原諒她。

師：媽媽那次偏激的行為，讓年幼的你非常害怕和恐懼，現(xiàn)在你長大了，還是無法解開這個心結(jié)，想到這件事會氣憤、難過。我能理解你，你實(shí)在是太不容易了。（共情）

生：對啊，我還想到其他的事情，覺得她真不是一個稱職的媽媽。我太難受了，你上個學(xué)期不是建議我去評估嗎？我爸媽就帶著我去醫(yī)院看了，沒想到真的有問題（心境障礙），這個結(jié)果也是我意料之中的事。

師：看來你知道結(jié)果后，非常淡定。

生：在這種家庭里長大，能正常嗎？哦，對了，開學(xué)前一周有一次想要自殺，然后吞下了一個星期的藥量，當(dāng)時沒有特別的感覺，就覺得頭很暈，然后就睡了，后來情緒緩和一些。有一種藥是阿普唑侖，幫助睡眠的，也被我一次吃完了，所以在開學(xué)頭一天我睡不著，就喝了40多度的白酒。

師：看來你那時候真的很痛苦，不過聽到你一次把藥都吃了，我很擔(dān)心你，我想家人也很擔(dān)心你。

生：（有點(diǎn)不好意思）我當(dāng)時不知道為什么這么難過，總是莫名的心情低落。我知道藥是要按醫(yī)囑吃的，可是我實(shí)在找不到好方法緩解糟糕的情緒。

師：看來你也想找一些適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ屪约簭牡吐渲凶叱鰜恚@非常好。（鼓勵、無條件積極關(guān)注）或許我們可以一起想想其他辦法。但是我想和你做個約定，藥一定要按時按量吃，可以嗎？

生：我知道了，那次是沖動了。那有什么辦法呢？……（沉默）啊，我以前心情不好都是聽音樂。

師：聽音樂是個好辦法。老師要給你布置咨詢作業(yè)，下次你心情低落時采取不同的方法，記錄有效的方法。另外，請用一本筆記本記錄3件值得開心的事情，我們給它起個名字叫“陽光日記”。

咨詢結(jié)束后，為了保證學(xué)生的生命安全，我把學(xué)生過量服用藥物一事反饋給班主任，并建議聯(lián)系家長，管理好小方的藥品及其他危險藥物。

第3～4次咨詢

來訪者信息反饋：在沖動的時候，他發(fā)現(xiàn)一種特殊的方法可以幫自己冷靜下來，那就是把手放到流動的水里，感受水的流動，理智就會慢慢回來。他在“陽光日記”里記的都是一些小事，比如飯?zhí)冒⒁棠程熘形缃o他打了很多肉。雖然事情小，但有時覺得生活有這些“小確幸”還不錯。咨詢師要求來訪者繼續(xù)堅(jiān)持寫“陽光日記”。

上次咨詢發(fā)現(xiàn)小方在疫情期間經(jīng)常閃回兒時畫面：媽媽要拿刀砍他。并且每每想起都有負(fù)面情緒，無法原諒母親，小方不愿把這些事情和媽媽溝通。

咨詢師：“我打算使用空椅子技術(shù)來幫助你?！弊稍儙熛騺碓L者詳細(xì)解釋空椅子技術(shù)及其原理。李某：“我明白了。我愿意試試空椅子技術(shù)?！笨找巫蛹夹g(shù)能幫助來訪者全面覺察當(dāng)時的情景，分析、體驗(yàn)自己與他人的情感，幫助他朝著統(tǒng)整、坦誠以及更富生命力的存在狀態(tài)邁進(jìn)。

咨詢老師采用的是“他人對話式”空椅子技術(shù)，它用于自己與他人之間的對話。操作時放兩張椅子在來訪者面前，來訪者坐到一張椅子上面時，扮演自己;坐在另一張椅子上時，就扮演母親，兩者展開對話。從而來訪者可以站在別人的角度考慮問題，然后去理解別人。

剛開始，小方在扮演自己時，依舊對母親感到憤怒和失望，大聲控訴對母親的不滿。后來扮演母親角色時，他說：“孩子，對不起，我前一天晚上剛和你爸爸吵完架，抑郁癥又發(fā)作了，我沒有吃藥。看到你在沙發(fā)上跳來跳去，我覺得很心煩，不知道為什么我控制不住自己的行動，居然想要傷害你，真的很對不起，請你原諒我?！毙》阶刈约旱奈恢?，哭了很久，情緒有所緩解后，和我說想要回家和媽媽聊聊這件事。

第二天小方的媽媽來電，說沒想到十年前的事情對孩子影響這么大，自己都快忘記此事。昨晚已經(jīng)和小方道歉，兩個人還聊了很多，媽媽覺得自己的許多行為確實(shí)有不妥當(dāng)?shù)牡胤剑硎緯倪M(jìn)。

小方第四次來訪的時候，臉上第一次有了笑容，說和母親聊了這件事情，還有其他很多我不滿的地方，聊完后發(fā)現(xiàn)有些情況和我想的不一樣，她還是很愛我的。關(guān)于小時候放不下的那件事，我自己現(xiàn)在有心境障礙，明白發(fā)病時很難控制住自己。咨詢老師給予了肯定和鼓勵，并對心理障礙產(chǎn)生的原因及負(fù)性事件做了具體的討論。然后提前告知咨詢結(jié)束時間，讓來訪者有心理準(zhǔn)備。

（三）鞏固結(jié)束階段（1次咨詢）

第5次咨詢

咨詢開始后，我們簡單聊了聊家常，然后我請小方說說和母親的關(guān)系如何。小方歪頭想了想說：“和媽媽的聊天次數(shù)多了，現(xiàn)在每次回家她都會主動問我在學(xué)校過得怎么樣。她的語氣好像有點(diǎn)不好意思，我也覺得怪怪的，畢竟不太習(xí)慣，但是沒關(guān)系，我們都需要時間重新認(rèn)識彼此吧?！?/p>

小方把“陽光日記”帶到了咨詢室，我們共同回顧最近這段時間生活中的小確幸事件?？粗瓣柟馊沼洝敝械氖马?xiàng)越來越多，我相信小方原本封閉的內(nèi)心已經(jīng)開了一扇窗，供陽光照入。

本次咨詢主要是檢查計(jì)劃執(zhí)行情況和進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)。來訪者與咨詢師共同回顧總結(jié)，鞏固咨詢效果，順利地結(jié)束咨詢。

六、咨詢效果評估

1.來訪者自評

與媽媽和解，相處更加輕松;每天堅(jiān)持記錄陽光日記，情緒低落時就翻看自己的記錄，莫名沮喪的次數(shù)減少。

2.咨詢師評估

通過心理測驗(yàn)結(jié)果及回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，來訪者的問題基本解決，情緒穩(wěn)定，能正常地學(xué)習(xí)和生活。

3.父母評估

小方愿意與父母溝通，笑容比以前多。最近一次帶小方去醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)生開始減少藥量。

七、總結(jié)反思

小方的積極轉(zhuǎn)變源于其自身的調(diào)整和努力，也得益于背后父母的關(guān)心和配合。整個咨詢過程運(yùn)用了人本主義療法和格式塔流派的空椅子技術(shù)，對相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用及把控也是取得良好咨詢效果的重要原因。心理咨詢老師應(yīng)在工作中不斷地學(xué)習(xí)和提升，提高自己的專業(yè)素養(yǎng)及輔導(dǎo)能力，這樣才能為學(xué)生的健康成長保駕護(hù)航。

（作者單位：廣東省廣州市天河區(qū)啟慧學(xué)校，廣州，510000）

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹