史恒瑞

牙齒經(jīng)過根管治療后生物力學(xué)特性改變，抗力性降低，尤其是后牙在咀嚼過程中容易發(fā)生折裂[1]，為防止牙齒折裂，醫(yī)師在臨床工作中面對根管治療后的牙齒均建議行修復(fù)體保護(hù)，一般來說，保留越多的健康牙體組織修復(fù)遠(yuǎn)期成功的概率會越高[2]，傳統(tǒng)的全冠修復(fù)體保護(hù)性能可靠，但存在著對牙齒頜齦距要求高、磨切牙體組織多等缺陷，隨著材料學(xué)及黏結(jié)技術(shù)的進(jìn)展，E.max?高嵌體因其美觀、微創(chuàng)、頜齦距要求低的優(yōu)勢逐漸被臨床工作者們推崇。為發(fā)揮E.max?修復(fù)體的最佳性能，在預(yù)備牙體的過程中有諸多要求，其中修復(fù)體邊緣設(shè)計的形式對修復(fù)體成功率及使用壽命有較大影響[3]，臨床中常見的邊緣形式有平面對接式[4]，斜面式[5]，圓直角式[6]，不同形式的邊緣設(shè)計對修復(fù)體邊緣的厚度，抗力性，內(nèi)部應(yīng)力分布有較大影響，各種邊緣形式都有各自的優(yōu)缺點。本研究比較3種不同邊緣形式的E.max?鑄瓷修復(fù)體修復(fù)無髓磨牙的一年、二年的成功率，以期為臨床工作中選擇邊緣形式提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組

選擇2016 年9 月～2018 年9 月在杭州市中醫(yī)院及杭州市丁橋醫(yī)院行磨牙根管治療后的313 例磨牙為研究對象。研究對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①由齲病原因?qū)е碌难浪柩谆蛘吒庵苎?；②根管治療完善后無牙髓炎或根尖周炎癥狀；③牙體預(yù)備后有4 個牙體軸壁，每個軸壁的牙體組織至少有2 mm厚度；④對頜牙齒為天然牙。排除標(biāo)準(zhǔn):①無對頜牙齒或者對頜為活動義齒；②患有磨牙癥的患者；④預(yù)備后有牙齒軸壁缺失的患者。根據(jù)修復(fù)體邊緣的設(shè)計分為平面對接組、斜面組和圓直角肩臺組，平面組103 例，圓直角肩臺組104 例，斜面組106 例，完成牙體預(yù)備后行相應(yīng)邊緣形式的E.max?鑄瓷高嵌體修復(fù)。

1.2 材料和方法

1.2.1 主要材料 IPS E.max?Press鑄瓷系統(tǒng)、NX3樹脂水門汀、Kerr Optibond Versa第八代粘接劑(Kerr公司，美國)；Protemp II手調(diào)型臨時冠橋樹脂、Z350 XT流動樹脂(3M公司，美國)；塞拉格硅橡膠(DMG公司，德國)；高嵌體(杭州新致美及杭州雅群義齒加工中心制作)。

1.2.2 臨床操作 所有操作病例均由同一位醫(yī)生操作，在根管治療完成1 周后進(jìn)行，去除暫時充填物，去凈腐質(zhì)及薄壁弱尖，流動樹脂優(yōu)化洞型，填除軸壁倒凹并封閉根管口，洞深2～4 mm,平面對接組頜面均勻磨除2 mm牙體組織(圖 1A)，斜面組除均勻磨除2 mm牙體組織外在頰舌尖外緣制備功能尖斜面,邊緣約為0.5 mm(圖 1B)，圓直角肩臺組除在平面對接組的預(yù)備要求外，還要在牙尖外圍繞整個牙冠形成1 mm寬的肩臺，且肩臺與4 個軸壁之間的夾角為圓弧的凹型(圖 1C)。完成牙體預(yù)備后使用塞拉格硅橡膠取印模并將印模送往義齒加工中心制作高嵌體，在制備后的牙體組織面涂布凡士林以利臨時修復(fù)體的取下，使用Protemp II手調(diào)型臨時冠橋樹脂制作臨時嵌體，37%磷酸酸蝕凝膠點狀酸蝕組織面牙釉質(zhì)10 s，流水沖洗20 s后使用Z350XT流體樹脂點粘接臨時嵌體行臨時修復(fù)并保護(hù)新鮮制備的牙體組織面免受口腔內(nèi)唾液、細(xì)菌的污染，以減小對最終修復(fù)體粘接強(qiáng)度產(chǎn)生的影響。待修復(fù)體加工完畢后去除臨時嵌體，使用牙周刮治器或釉質(zhì)鑿去除殘余的流體樹脂，試戴最終修復(fù)體并檢查邊緣與牙體組織密貼程度，待修復(fù)體完全合適后準(zhǔn)備粘接，修復(fù)體用酒精棉球消毒后5%氫氟酸酸蝕60 s,然后流動水沖洗120 s，沖洗完畢后置于無水酒精中超聲蕩洗5 min，吹風(fēng)機(jī)熱風(fēng)徹底吹干修復(fù)體，涂布硅烷偶聯(lián)劑1 min,吹風(fēng)機(jī)熱風(fēng)吹干，涂布Kerr OptiBond Versa 2液粘接劑，吹薄，放置于一旁備用，在牙面上涂布37%磷酸凝膠酸蝕牙釉質(zhì)40 s，流動水沖洗80 s以完全去除磷酸凝膠，干燥牙面，Optibond Versa第八代粘接劑涂布于牙齒預(yù)備后的組織面并吹薄，光固化，在處理好的修復(fù)體粘接面涂布NX3樹脂水門汀并就位于牙面上，確認(rèn)完全就位后去除多余的樹脂水門汀，涂布阻氧劑，每個牙面光固化約30 s,調(diào)整咬合并拋光。

圖 1 3 種邊緣形式高嵌體示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

治療后第一年、第二年修復(fù)效果評價按照美國公共衛(wèi)生署USPHS改良的標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行檢查，觀察以下指標(biāo)(表 1)：①邊緣適合性：A 級：探針和肉眼無法檢測出間隙；B級：探針探診有間隙，肉眼可見超出或不足的邊緣，但無牙本質(zhì)和基底材料暴露；C級：探針探診有間隙，肉眼可見超出或不足的邊緣，有牙本質(zhì)和基底材料暴露，但充填材料無活動和破裂；②表面粗糙度：A級：表面光滑，感覺不到粗糙面；B級：肉眼可見或探針探到粗糙表面，無斑點狀或彈坑樣缺損，有不光滑裂紋；C級：表面斑點狀或彈坑樣缺損，表面不光滑；③修復(fù)體完整性：A級：修復(fù)體沒有任何可見的裂紋和折裂(白熾燈下觀察)；B 級：白熾光下可見裂紋；C 級：修復(fù)體折裂；④繼發(fā)齲：A級：無繼發(fā)齲；C級：有繼發(fā)齲，因繼發(fā)齲只存在有或無，故無B級標(biāo)準(zhǔn)。成功標(biāo)準(zhǔn)：A 級為成功，B、C 級為失敗。第一年評判為失敗的修復(fù)體重新進(jìn)行修復(fù)，不計入第二年的評判范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。修復(fù)體完整性、邊緣適合性、表面粗糙度、繼發(fā)齲采用率進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用行乘列表卡方檢驗，比較相同隨訪時間內(nèi)不同組間的成功率，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

表 1 改良USPHS評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 第一年評價結(jié)果

修復(fù)后第一年，所有病例均成功隨訪，3 組修復(fù)體均出現(xiàn)了不良狀況，斜面組的邊緣密合性較平面對接組及圓直角肩臺組低，且差異相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余觀察指標(biāo)差異組間相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 2)，修復(fù)后第一年評判為失敗的修復(fù)體即進(jìn)行重新修復(fù)并且不納入第二年的評判。

2.2 第二年評價結(jié)果

修復(fù)后第二年，在修復(fù)體完整性及邊緣密合性上，圓直角肩臺組和平面對接組要優(yōu)于斜面組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與此同時，2 組修復(fù)體的繼發(fā)齲率要低于斜面組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在表面粗糙度的比較上3 組的差異兩兩相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 2)。

表 2 1 年和2 年復(fù)診時修復(fù)體狀況評價

3 討 論

臨床中，無髓后牙根管治療后修復(fù)治療主要是采用全冠修復(fù)，全冠修復(fù)有較高的成功率[8]。但全冠修復(fù)的牙體預(yù)備量較大,常達(dá)到牙體硬組織的40%[9]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與治療理念的更新,微創(chuàng)的理念越來越被更多的醫(yī)師與患者接受，有文獻(xiàn)顯示[10]：高嵌體修復(fù)無髓后牙對牙冠和牙根都能起到很好的保存作用, 其優(yōu)點在于磨除牙體組織較少，又降低了洞形預(yù)備的要求，可更大程度地保存牙體硬組織[11]。十余年前的教科書上記錄：高嵌體因其邊緣線長，洞形制備要求高，易產(chǎn)生繼發(fā)齲，強(qiáng)度低，易碎裂脫落而限制了其應(yīng)用。近年來，隨著材料學(xué)的進(jìn)步及修復(fù)體制作工藝、黏結(jié)劑的發(fā)展使高嵌體在臨床應(yīng)用中的可靠性大大提高,有文獻(xiàn)報道[12]：對根管治療后并伴有大面積牙體缺損的磨牙采用CAD/CAM高嵌體修復(fù)可以取得不錯的修復(fù)效果。臨床上常見的E.max?高嵌體邊緣形態(tài)有平面對接式、斜面式及圓直角肩臺式3 種，而哪種邊緣形式的修復(fù)體能更好的發(fā)揮出E.max?鑄瓷高嵌體的性能、更能體現(xiàn)長久的修復(fù)效果尚無定論。

本研究采用以上3 種邊緣鑄瓷高嵌體修復(fù)根管治療后的輕度牙體缺損磨牙評并估其臨床效果，研究中采用IPS第3代鑄瓷IPS E.max?Press二矽酸鋰玻璃陶瓷，該材料抗彎強(qiáng)度達(dá)到500 MPa以上，具有優(yōu)異的機(jī)械性能。評價按照美國公共衛(wèi)生署USPHS改良的標(biāo)準(zhǔn)，

從修復(fù)體完整性、繼發(fā)齲、表面粗糙度、邊緣密合性來評價修復(fù)效果。本研究觀察了313 顆高嵌體2 年的結(jié)果,修復(fù)后第一年：斜面組的邊緣密合性較平面對接組及圓直角肩臺組低，且差異相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余觀察指標(biāo)差異兩兩相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)后第二年，在修復(fù)體完整性及邊緣密合性上，圓直角肩臺組和平面對接組的成功率要高于斜面組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與此同時，兩組修復(fù)體的繼發(fā)齲率要低于斜面組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在表面粗糙度的比較上3 組的差異兩兩相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果顯示平面對接式和圓直角肩臺式邊緣的E.max?鑄瓷高嵌體治療輕度牙體缺損的無髓磨牙均能取得較滿意的臨床效果，推測出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是圓直角肩臺式邊緣作為一種固位形為修復(fù)體提供了除粘接力外的機(jī)械固位力，從而得到了比較好的修復(fù)效果。這也符合其他學(xué)者得出的結(jié)論[13-14]，斜面式邊緣修復(fù)體失敗率較高的原因可能是修復(fù)體邊緣過薄、抗折強(qiáng)度較差所致修復(fù)體完整性破壞，從而導(dǎo)致邊緣密合性變低，繼而導(dǎo)致繼發(fā)齲的發(fā)生，而平面對接組因為沒有較薄的邊緣，修復(fù)體能提供足夠的強(qiáng)度來承受咬合力，所以表現(xiàn)出了較高的可靠性，其他學(xué)者出獲得類似研究結(jié)果[15]。

綜合以上結(jié)果得到結(jié)論：兩年內(nèi)平面對接式和圓直角肩臺式邊緣的E.max?鑄瓷高嵌體治療無髓磨輕度牙體缺損均能取得較滿意的臨床效果，這2 種邊緣形式均可接受，與圓直角肩臺式邊緣相比，平面對接式邊緣設(shè)計從臨床操作便利性及牙體保存上具有更大的優(yōu)勢，建議情況允許下盡量選擇平面對接式邊緣設(shè)計。本研究為全瓷高嵌體修復(fù)無髓磨牙的邊緣設(shè)計的選擇提供了一定的依據(jù)，具有一定的臨床意義。但因樣本量有限，且不可控變量因素較多，如修復(fù)體制作技師水平差異，每個患者咬合力量大小、嚼食物偏好等因素均無法控制，因此研究結(jié)果尚存在一定的局限性，還需進(jìn)一步的長期觀察與完善。