齊英軍，馮英博

沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院手術(shù)室，沈陽(yáng) 110001

直腸癌是多發(fā)且常見(jiàn)于老年人群的消化道惡性腫瘤之一，目前已經(jīng)成為威脅中國(guó)人民生命健康的重要疾病。目前該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但研究顯示此疾病可能與飲食習(xí)慣、生存環(huán)境以及遺傳等因素有關(guān)[1]。老年患者身體免疫力和自我恢復(fù)能力較差，若不及時(shí)接受治療，會(huì)危及生命。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善以及應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，其在直腸癌治療中的效果也越來(lái)越顯著，獲得較多患者的認(rèn)可。為提高腹腔鏡手術(shù)效果，選擇合適的麻醉方式也十分重要。氣管插管全身麻醉是該手術(shù)的常用麻醉方式，主要通過(guò)麻醉藥物阻斷皮下層組織和大腦皮層組織的投射系統(tǒng)，但對(duì)一些低位神經(jīng)反射起不到阻斷作用，可能引起較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)手術(shù)安全造成威脅[2]。研究顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉能更好地抑制低位中樞神經(jīng)反射，對(duì)局部神經(jīng)有阻滯作用，抑制不良刺激的傳導(dǎo)[3]?；诖?，本研究選擇77例老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者，對(duì)全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2020年2月于沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的老年直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)常規(guī)結(jié)腸鏡活檢或者術(shù)后病理確診為直腸癌；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)以及麻醉禁忌證；對(duì)本次麻醉使用的藥物過(guò)敏；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)重要臟器功能障礙；凝血功能障礙；內(nèi)分泌疾病；合并嚴(yán)重心血管疾?。簧窠?jīng)系統(tǒng)疾??；精神疾?。慌浜隙容^低。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入77例老年直腸癌患者，根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組（38例）和復(fù)合麻醉組（39例）。對(duì)照組中，男性20例，女性18例；年齡62～75歲，平均（69.64±3.20）歲；體重60～88 kg，平均（67.21±4.94）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)11例；病程2～18個(gè)月，平均（11.67±2.84）個(gè)月。復(fù)合麻醉組中，男性22例，女性17例；年齡61～80歲，平均（69.77±3.18）歲；體重 60～88 kg，平均（67.38±5.00）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)14例；病程3～16個(gè)月，平均（11.27±2.64）個(gè)月。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)給予常規(guī)氣管插管全身麻醉。取羅庫(kù)溴銨0.5～1.5 mg/kg、芬太尼3.0～5.0 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg進(jìn)行靜脈注射，術(shù)中麻醉維持取瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚2.0～4.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨40.0 mg/h進(jìn)行深度麻醉。

復(fù)合麻醉組行腹腔鏡手術(shù)時(shí)給予全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。取患者T11～12錐間隙作為麻醉穿刺點(diǎn)，于頭側(cè)置管。成功后給予3 ml、濃度為2%的利多卡因進(jìn)行試驗(yàn)量注射，5 min后取8 ml、濃度為0.75%的左布比卡因進(jìn)行注射。麻醉平面顯示為T6～12時(shí)，給予常規(guī)全身麻醉，再給予氣管插管，藥物使用情況與對(duì)照組一致。手術(shù)期間，每隔1 h需硬膜外追加5 ml、濃度為0.75%的左布比卡因，再靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/kg，也可根據(jù)患者的深度麻醉情況繼續(xù)追加芬太尼，維持鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到理想的肌肉松弛狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①蘇醒情況[4]：記錄兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，安排經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的工作人員以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）對(duì)患者蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括注意力、記憶力、定向力、回憶力以及語(yǔ)言能力，術(shù)后MMSE評(píng)分越低，則表明患者認(rèn)知功能越差。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[5]：主要包括腎上腺素、胰島素抵抗指數(shù)、血糖以及血清皮質(zhì)醇4項(xiàng)指標(biāo)。抽取患者手術(shù)前、復(fù)蘇前以及術(shù)后24 h 3個(gè)時(shí)間段的清晨空腹靜脈血3 ml，測(cè)定腎上腺素、胰島素、血糖以及血清皮質(zhì)醇水平，同時(shí)計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)，胰島素抵抗指數(shù)=血糖水平×胰島素水平/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒情況的比較

復(fù)合麻醉組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者蘇醒情況的比較（±s）

表1 兩組患者蘇醒情況的比較（±s）

P值0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者腎上腺素、胰島素抵抗指數(shù)、血糖以及血清皮質(zhì)醇水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，復(fù)蘇前以及術(shù)后24 h兩組患者應(yīng)激指標(biāo)均發(fā)生改變（P＜0.05），復(fù)合麻醉組患者腎上腺素、胰島素抵抗指數(shù)、血糖以及血清皮質(zhì)醇水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

3 討論

直腸癌以手術(shù)治療為主，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌的臨床治療，但大多數(shù)患者為老年患者，此時(shí)機(jī)體功能已經(jīng)明顯退化，手術(shù)時(shí)若不采取正確的治療方案以及合適的麻醉方式，會(huì)對(duì)患者生命造成直接威脅[6]。因此，為保障老年直腸癌患者圍手術(shù)期安全，正確的麻醉方式十分重要。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受心理因素、內(nèi)外環(huán)境等強(qiáng)烈刺激引起的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，以交感神經(jīng)興奮為主要特點(diǎn)。研究顯示，完善合理的麻醉方式可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)的不良影響，其中血清皮質(zhì)醇和血糖是機(jī)體受刺激時(shí)產(chǎn)生的主要激素，均能客觀反映疼痛刺激[7-8]。

氣管插管全身麻醉是常用于直腸癌腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式，麻醉藥物主要作用于皮質(zhì)下中樞、邊緣系統(tǒng)以及大腦皮層，對(duì)投射系統(tǒng)的神經(jīng)活動(dòng)起到阻斷作用，從而發(fā)揮麻醉效果。但手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的刺激可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，例如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇釋放過(guò)量會(huì)影響呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定性，同時(shí)釋放大量炎性介質(zhì)和氧化應(yīng)激因子，對(duì)機(jī)體造成繼發(fā)性損傷[9]。硬膜外阻滯麻醉是目前使用較為廣泛的麻醉方式，能明顯減少手術(shù)刺激引起的不良反應(yīng)，穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)。本研究對(duì)77例老年直腸癌患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示復(fù)合麻醉組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的麻醉質(zhì)量理想。該麻醉方式能直接作用于外周神經(jīng)，對(duì)脊髓背根神經(jīng)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)起到阻滯作用，同時(shí)能降低血管阻力，加快外周血流速度，促進(jìn)患者更快速且穩(wěn)定的蘇醒。研究統(tǒng)計(jì)表明，觀察組患者術(shù)后MMSE評(píng)分低于對(duì)照組，這表明開(kāi)腹手術(shù)實(shí)施后對(duì)患者造成的認(rèn)知障礙程度輕微，而觀察組造成認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重，分析可能是因腹腔鏡手術(shù)操作者技術(shù)不熟練，影響手術(shù)實(shí)施效果。

本研究顯示復(fù)蘇前以及術(shù)后24 h，復(fù)合麻醉組患者腎上腺素、胰島素抵抗指數(shù)、血糖以及血清皮質(zhì)醇水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)最顯著的即血糖代謝異常、大量釋放皮質(zhì)醇，引起胰島素抵抗，造成機(jī)體損傷。麻醉后肝糖原分解活動(dòng)加強(qiáng)，糖原利用率較低，從而出現(xiàn)血糖和胰島素抵抗增加。麻醉阻滯脊髓背根神經(jīng)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸刺激和興奮的傳導(dǎo)，進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。與常規(guī)氣管全身麻醉相比，患者復(fù)蘇前以及術(shù)后24 h各項(xiàng)指標(biāo)均較低，說(shuō)明對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響更小[10]。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者可明顯縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間，其蘇醒質(zhì)量較常規(guī)氣管插管全身麻醉更好，且能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。