楊建林

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿科，北京 100730

原發(fā)性尿道癌（primary urethral carcinoma，PUC）是一種罕見的疾病，占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的不到1%。PUC的組織病理類型以鱗狀上皮癌占多數(shù)，其次是移行上皮癌，腺癌較少見；尿道球部癌約占陰莖部尿道癌的50%以上；發(fā)病年齡多數(shù)在50歲以上，女性較男性的發(fā)病率高[1]。其病因?qū)W尚不清楚，但尿道狹窄、性病和尿道炎與尿道癌的發(fā)生有關(guān)。膀胱、上尿路移行細(xì)胞癌與芳香胺、吸煙和濫用止痛劑具有相關(guān)性，而PUC與芳香胺、吸煙和濫用止痛劑無相關(guān)性。

過去人們猜測(cè)人乳頭瘤病毒-16（human papilloma virus-16，HPV-16）可能與尿道鱗狀上皮乳頭狀瘤有關(guān)。1992年，Weiner及其團(tuán)隊(duì)證實(shí)了HPV-16與男性尿道鱗狀細(xì)胞癌具有相關(guān)性[2]。目前的研究資料表明HPV-16是男性尿道鱗狀細(xì)胞癌的主要致病因素。PUC患者最初表現(xiàn)為初程肉眼血尿，容易誤診為尿道炎，出現(xiàn)排尿困難時(shí)，容易診斷為尿道狹窄。多數(shù)患者的癥狀和體征與尿道狹窄相似，表現(xiàn)為尿道可觸及腫物、尿路梗阻癥狀、會(huì)陰部疼痛、血性尿道瘺或膿腫，通過膀胱尿道鏡檢查和病理活檢檢查可進(jìn)行診斷。起初多數(shù)患者診斷為尿道狹窄，通過多次的尿道擴(kuò)張術(shù)，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)了過多的出血或易碎的壞死腫塊，才開始高度懷疑PUC，可以通過尿道鏡和針吸活檢病理檢查或經(jīng)尿道切除術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診，也可以通過排出尿液的尿細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷。

在已報(bào)道的針對(duì)PUC的幾種分期系統(tǒng)中，Ray及其團(tuán)隊(duì)報(bào)道的分期系統(tǒng)與膀胱癌的分期系統(tǒng)相似。公認(rèn)的TNM分期系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的浸潤深度、是否存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來劃分。分期時(shí)要求行雙合診、膀胱尿道鏡檢查和腹股溝淋巴結(jié)觸診。球部與常規(guī)前列腺部、膜部尿道癌均被認(rèn)為是后尿道癌，球膜部尿道是狹窄和腫瘤最常見的發(fā)生部位。局限的腫瘤最基本的治療手段是外科手術(shù)切除，切除的范圍取決于腫瘤位置和浸潤深度。

前尿道癌是指尿道球部遠(yuǎn)端的尿道癌，約占全部尿道癌的39%，且外科手術(shù)的療效特別好，一般預(yù)后良好[3]。病變局限于固有層時(shí)，可行經(jīng)尿道切除治療或開放手術(shù)切除并行端端吻合術(shù)，釹-YAG激光亦被成功應(yīng)用于淺表性尿道癌的治療。浸潤更深的腫瘤，需行陰莖部分切除術(shù)或陰莖全切術(shù)，尿道腫瘤距正常組織界限不足2 cm時(shí)，須同時(shí)行睪丸切除術(shù)。當(dāng)存在淋巴結(jié)病變或活檢陽性時(shí)，需進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

研究證實(shí)，Ta期或Tis期前列腺部尿道癌患者可采用經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行卡介苗局部灌注治療非常有效[4]。對(duì)于腫瘤累及前列腺基質(zhì)組織的患者，采用根治性前列腺膀胱全切術(shù)控制腫瘤的效果較佳。對(duì)卡介苗局部灌注無反應(yīng)的患者或前列腺導(dǎo)管和基質(zhì)廣泛受累的患者，可進(jìn)行膀胱前列腺切除術(shù)和擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于原發(fā)性局限性尿道癌，當(dāng)分期小于T2N0M0時(shí)，可進(jìn)行二次經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)，結(jié)合卡介苗局部灌注化療[5]。對(duì)于男性Ta～T2期遠(yuǎn)端尿道癌，可進(jìn)行遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)。

過去治療男性遠(yuǎn)端尿道癌參照陰莖癌的處理原則。有研究對(duì)遠(yuǎn)端尿道癌（pT1～3N0～2期）采取保留陰莖手術(shù)，并對(duì)雙側(cè)髂/腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，平均隨訪時(shí)間為17～37個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[6]。對(duì)遠(yuǎn)端尿道癌以最小的安全邊界進(jìn)行部分尿道切除術(shù)時(shí)，并不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于T2期以上的原發(fā)性遠(yuǎn)端尿道癌或Ta～T2期的原發(fā)性近端尿道癌，可以行膀胱前列腺切除術(shù)、全尿道切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。

近端尿道或球膜部尿道癌約占全部尿道癌的54%，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)分期較高且預(yù)后較差，表淺的病變可由經(jīng)尿道鈥激光切除或開放手術(shù)切除并行原位吻合術(shù)，局限病變擴(kuò)散時(shí)需行廣泛根治性切除[6]。通常要求行根治性膀胱前列腺切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及陰莖全切術(shù)。恥骨支切除術(shù)可被用于擴(kuò)大切緣范圍和控制局部病灶。預(yù)防性的腹股溝淋巴結(jié)清掃并不能提高生存率。不論治療與否，球膜部尿道癌患者的生存率都是很低的。

對(duì)于Ta～T1期尿道近端的原發(fā)性局限性尿道癌，可以采用尿道部分切除術(shù)或尿道全切術(shù)。對(duì)于T2期尿道近端的原發(fā)性局限性尿道癌，可以進(jìn)行尿道全切術(shù)或部分切除術(shù)。對(duì)于T3～4N0期原發(fā)性局部浸潤性尿道癌患者，術(shù)前可常規(guī)進(jìn)行新輔助化療，然后手術(shù)治療，或采用化療和放射治療，也可以采用手術(shù)切除及輔助放射治療。對(duì)于T3～4N1～2期原發(fā)性局部浸潤性尿道癌患者，可以采用誘導(dǎo)化療和手術(shù)治療或化療和放射治療。

一項(xiàng)研究納入了124例PUC患者，39例浸潤性PUC患者中31%的患者接受了圍手術(shù)期順鉑化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)前新輔助或術(shù)前放化療患者的總生存率優(yōu)于接受單純手術(shù)或術(shù)后輔助化療的患者；25例原發(fā)性局部浸潤性鱗狀細(xì)胞尿道癌患者進(jìn)行2個(gè)周期的5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C化療聯(lián)合局部放療，5年總生存率為52%[7]。

女性局限性尿道癌根治性切除術(shù)應(yīng)當(dāng)切除尿道周圍的所有組織，包括雙側(cè)坐骨海綿體肌及附著于恥骨聯(lián)合和膀胱頸部所形成的棱柱狀組織。關(guān)閉膀胱頸口時(shí)，應(yīng)用闌尾作為輸出道的膀胱造口，效果較好[3]。對(duì)于女性較小的遠(yuǎn)端尿道癌，過去采用激光切除術(shù)或經(jīng)尿道電切術(shù)治療，局部復(fù)發(fā)率為16%，腫瘤相關(guān)死亡率為50%；也可以進(jìn)行尿道部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中冰凍切緣治療，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)22%～60%[4]。女性尿道癌也可以采用放療，5年局部控制率為64%，7年腫瘤相關(guān)死亡率為49%[8]；約49%的患者發(fā)生尿道狹窄、放射性膀胱炎、出血等并發(fā)癥[9]。對(duì)于女性遠(yuǎn)端Ta～T2期尿道癌，出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，可采用挽救性手術(shù)或放射治療。