郭滌塵

【中圖分類號(hào)】R-3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-222-01

痛風(fēng)一直以來(lái)都被稱為帝王之病;富貴病，是因?yàn)樵谶^(guò)去高嘌呤食物只有富人家才能享受到。在中世紀(jì)歐洲，痛風(fēng)甚至成為身份的象征。而進(jìn)入近代，隨著生活水平的提高，痛風(fēng)不再是那些達(dá)官貴人的專利了，普通老百姓也紛紛染上了這個(gè)富貴病。筆者經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，貧困人群痛風(fēng)發(fā)病率很高，特別是重癥痛風(fēng)、多發(fā)痛風(fēng)石、因痛風(fēng)病而致死的患者大多都是貧窮或低收入人群。因此筆者認(rèn)為是不是應(yīng)該改變我們的傳統(tǒng)定義——痛風(fēng)已經(jīng)變成貧窮病了。

以下是筆者近一年門診痛風(fēng)病例及其經(jīng)濟(jì)狀況統(tǒng)計(jì)。全年門診確診痛風(fēng)病例5616人。

從以上圖表中我們發(fā)現(xiàn)，在第一次痛風(fēng)發(fā)作病例中，各收入階層占比差別不大，高低之間相差僅十多個(gè)點(diǎn)，但低收入人群比例仍是最高。在多次發(fā)作病例中，高低收入人群就拉開了距離，中低收入人群占比達(dá)77.2%。在痛風(fēng)石病例中，高收入人群僅占0.5%;中高收入人群共占比2.5%;5千以下收入人群占比達(dá)68.5%;中低收入人群共占比達(dá)97.5%。以此得出結(jié)論，痛風(fēng)石是低收入人群標(biāo)配或者說(shuō)痛風(fēng)石是窮人的標(biāo)配的描述完全成立。

基于以上判斷，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中言必稱痛風(fēng)是富貴病;帝王之病，是不是應(yīng)該被顛覆了？那么，到底哪個(gè)觀點(diǎn)更正確，更接近事實(shí)呢？下面我們來(lái)展開討論一下這個(gè)問(wèn)題。

目前為止，筆者所查閱的各種資料文獻(xiàn)中，在談及痛風(fēng)病的歷史及流行性調(diào)查時(shí)，全部認(rèn)為痛風(fēng)是富貴病、帝王病。在歐洲痛風(fēng)曾被稱為是上流社會(huì)的標(biāo)配，所作出的原因解釋是高嘌呤飲食。隨著時(shí)代的發(fā)展，物質(zhì)條件日益豐富，無(wú)論窮人富人，均會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥或痛風(fēng)病。如圖二所示，貧富之間第一次痛風(fēng)發(fā)作比例差別不大，但隨著病情的發(fā)展，情況發(fā)生了變化，反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作或者重癥痛風(fēng)病例，貧困人群占比逐漸升高，如圖三所示。到了痛風(fēng)石階段，貧困人群占比高達(dá)68.5%，如圖四所示。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，那些痛風(fēng)石重癥;合并有骨破壞、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎病的患者，大多是一些極貧的;家庭人均月收入1000元以下的人群。

如圖表二所示，貧富人群第一次痛風(fēng)發(fā)作占比相差僅十幾個(gè)百分點(diǎn)，而到了重癥時(shí)期，貧富人群相差達(dá)到68%（圖表四所示）。由此可見(jiàn)，造成如此之大的預(yù)后差別，原因無(wú)疑是在痛風(fēng)病的治療和疾病管理過(guò)程中。

那么，筆者就從治療的角度分析一下貧富人群痛風(fēng)預(yù)后差異的因素。

治療標(biāo)準(zhǔn)參照2019《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》，由中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定、更新。該指南包括3條總則和10條推薦意見(jiàn)。

一、總則

1、保持健康的生活方式;控制體重;規(guī)律運(yùn)動(dòng);限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入;鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水;不推薦也不限制豆制品。

2、知曉并終身關(guān)注血尿酸水平的影響因素。

這里強(qiáng)調(diào)的是健康教育和個(gè)案管理，應(yīng)使患者了解，（1）血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因，血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率，預(yù)防痛風(fēng)石形成，防止骨破壞，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。（2）需要終身將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍240-420umol/L，并為此可能需要長(zhǎng)期甚至終身服用降尿酸藥物。

降尿酸藥物依從性平均為47%。

有專職護(hù)士（個(gè)案管理師）參與患者管理，可使2年內(nèi)血尿酸控制達(dá)標(biāo)率由29.7%升至95%。

大部分患者須終身服用降尿酸藥物;部分患者若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒(méi)有痛風(fēng)石證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期檢測(cè)血尿酸水平。

3、了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與檢測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥。......以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善患者總體預(yù)后。

二、推薦意見(jiàn)

本部分共10條，主要是推薦痛風(fēng)具體的診斷、治療、用藥及并發(fā)癥的處理等。筆者觀點(diǎn)，痛風(fēng)治療用藥相對(duì)價(jià)格低廉，例如其中較貴的非布司他每粒價(jià)格也在10元以下，不會(huì)因貧富差距產(chǎn)生大的用藥療效差別。這里就不一一列舉10條意見(jiàn)。

筆者認(rèn)為，造成痛風(fēng)預(yù)后差異主要因素是3條總則意見(jiàn)。

總則第1條是強(qiáng)調(diào)生活方式，這個(gè)很好理解，就是所謂的生活品質(zhì)問(wèn)題。高收入人群無(wú)論是經(jīng)濟(jì)條件、保健意識(shí)、養(yǎng)生知識(shí)，與貧困者之間有無(wú)限的差距，從而導(dǎo)致痛風(fēng)預(yù)后的無(wú)限差別。

總則第2條，知曉并終身關(guān)注血尿酸水平的影響因素。在臨床上，只要提出終身控制血尿酸，低收入患者大多強(qiáng)烈排斥，要么認(rèn)為你這個(gè)醫(yī)生是在嚇唬他或者是在覬覦他的錢包;要么立馬否定你這個(gè)醫(yī)生水平不行，要去找下一個(gè)技術(shù)更好的醫(yī)生。而那些高收入者比較接受醫(yī)生的建議。

第2條建議，有專職護(hù)士（個(gè)案管理師）參與患者管理，可使2年內(nèi)血尿酸控制達(dá)標(biāo)率由29.7%升至95%。這里包含兩個(gè)信息，1、應(yīng)有健康管理師參與痛風(fēng)管理，很顯然，高收入人群才更可能實(shí)現(xiàn)。2、痛風(fēng)是可以治愈的。

不知道從何時(shí)開始，也不知道患者從何處獲得的信息，筆者所接觸的痛風(fēng)患者幾乎100%都認(rèn)為痛風(fēng)不可能治愈，極大地增加了臨床醫(yī)生的宣教難度。事實(shí)上，各版本指南均有指出，痛風(fēng)是可以治愈的。例如2012美國(guó)風(fēng)濕病指南明確指出，痛風(fēng)是唯一可以治愈的代謝性風(fēng)濕病。2019中國(guó)指南：2年內(nèi)血尿酸控制達(dá)標(biāo)率95%，就是說(shuō)95%的痛風(fēng)患者可以治愈。

2019指南3條總則中，始終強(qiáng)調(diào)終生控制血尿酸，沒(méi)有一處提到止痛。而臨床上，越是低收入人群，更專注發(fā)作時(shí)的止痛，根本不在乎間歇期的尿酸控制，符合窮人看眼前，富人思來(lái)年的價(jià)值判斷，因而整體預(yù)后上產(chǎn)生巨大的差異。

依據(jù)2019指南分析，痛風(fēng)的治療及費(fèi)用其實(shí)不足以構(gòu)成低收入人群控制病情的門檻，早發(fā)現(xiàn)、早治療，就不會(huì)出現(xiàn)諸如腫瘤等慢病的巨額費(fèi)用。造成高低收入人群預(yù)后差距主要因素是對(duì)痛風(fēng)病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，準(zhǔn)確地說(shuō)是治不治的差距，不是怎么治的差別。如指南所示，應(yīng)該有95%的痛風(fēng)患者預(yù)后都是很好的。所以說(shuō)得了痛風(fēng)并不可恥，得了痛風(fēng)石才可恥。

作者單位：

廣州東方痛風(fēng)病研究院