馬根順 張亞軍 劉建超 張興增

（聊城市人民醫(yī)院普通外科 山東 聊城 252000）

在腔鏡技術(shù)大發(fā)展和膽道鏡等器械廣泛應(yīng)用的背景下，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)(laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE)逐漸地發(fā)展為相對(duì)成熟實(shí)用的外科主流技術(shù)之一，得益于其諸多優(yōu)點(diǎn)如對(duì)患者的創(chuàng)傷較小、痛苦較輕、對(duì)胃腸功能的干擾低、康復(fù)較快、住院時(shí)間較短，其被用作當(dāng)前治療膽石癥的主要方法，美國(guó)在2008 年將其納入了膽總管結(jié)石治療的指南。但是對(duì)膽總管切開(kāi)取石后是行一期縫合還是放置T管引流，目前仍頗有爭(zhēng)議[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析我院普外科自2013 年1 月—2018 年12 月收治的膽總管結(jié)石患者150例，并均行腹腔鏡膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，隨機(jī)分為觀(guān)察組及對(duì)照組，病例數(shù)均為75 例，觀(guān)察組行一期縫合，對(duì)照組給予放置T 管引流。觀(guān)察組40 例女性和35 例男性，平均年齡(63±6.5)歲。對(duì)照組45 例女性和30 例男性，平均年齡(64±6.8)歲。全部患者在術(shù)前均完善腹部彩超、腹部CT 及MRCP 檢查后明確為膽總管結(jié)石的，排除膽管癌、膽管囊腫等疾病的患者。術(shù)前患者不存在發(fā)熱或者休克等癥狀，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌的情況。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前并發(fā)癥史(胰腺炎、膽管炎)、合并癥等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

全身麻醉，采取仰臥位，使用常規(guī)四孔法放置Trocar。實(shí)施進(jìn)腹探查，以明確腹腔內(nèi)不存在其他臟器病變，且沒(méi)有腹腔致密粘連等手術(shù)禁忌，而后才能施行手術(shù)。將膽囊三角暴露出來(lái)，進(jìn)行鈍性及銳性分離，使膽囊管、膽總管匯合處得到充分的暴露。實(shí)施膽囊三角解剖之后，進(jìn)行膽囊動(dòng)脈的離斷操作，使得膽囊處于游離狀態(tài)，即僅膽囊管和膽總管連接，膽囊管上應(yīng)當(dāng)夾夾閉以避免膽囊內(nèi)小結(jié)石掉落入膽總管等情況的發(fā)生。無(wú)需將膽囊管切斷，因?yàn)橐闷渥鳡恳?。然后，分離肝十二指腸韌帶，將膽總管暴露，在其前壁中下段處切口1.0 ～2.0cm(具體長(zhǎng)度應(yīng)由膽總管結(jié)石的大小和數(shù)量而定)，可使用取石鉗進(jìn)行取石、使用膽道鏡取石，或者碎石后取石，其中以膽道鏡取石較為常見(jiàn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛藥使用、住院費(fèi)用、恢復(fù)工作時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)；（2）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛藥使用、住院費(fèi)用、恢復(fù)工作時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床治療效果對(duì)比情況

兩組患者在接受治療后，臨床癥狀3 日內(nèi)不同程度的緩解，疾病臨床癥狀完全消失康復(fù)為顯效，存在一定程度的臨床不適為有效，觀(guān)察組患者顯效56 例，有效18 例，總有效率為98.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的82.67%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。

3.討論

膽總管結(jié)石發(fā)病往往較為突然，一般以右上腹部鈍痛或絞痛并向右肩或胸背部放射，然后出現(xiàn)惡心及嘔吐等相關(guān)臨床表現(xiàn)。在發(fā)病早期可以不出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，如果有化膿性感染時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。進(jìn)一步會(huì)出現(xiàn)雙眼鞏膜黃染、腹痛加重不能觸碰等癥狀，給患者帶來(lái)極大的痛苦。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，其在外科的應(yīng)用也日益廣泛。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)達(dá)到了微小創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、費(fèi)用相對(duì)便宜及減輕患者痛苦的目的，成為治療膽總管結(jié)石的主要方法。

本次發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組行一期縫合，對(duì)照組給予放置T 管引流，觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛藥使用、住院費(fèi)用、恢復(fù)工作時(shí)間均明細(xì)低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。觀(guān)察組總有效率為98.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的82.67%，組間對(duì)比差異顯著（P ＜0.05），提示一期縫合有利于患者的快速康復(fù)，減輕術(shù)后痛苦，恢復(fù)正常的生活。

總之，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石后行一期縫合不僅能夠縮短患者的康復(fù)時(shí)間，使患者快速康復(fù)；還有助于提高圍手術(shù)期的生活指數(shù)。對(duì)于具有良好適應(yīng)癥的患者，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)是一種更理想、安全、有效的手術(shù)方式，為膽總管結(jié)石患者的手術(shù)處理提供了一種新的選擇。