李 平,徐海棟綜述，汪茂榮審校

0 引 言

20世紀(jì)以來，霍亂、鼠疫、傷寒、瘧疾、登革熱、埃博拉等許多重要傳染病都先后在非洲地區(qū)流行或暴發(fā)。全球每年死亡人數(shù)中約1/4死于傳染病，而非洲地區(qū)這一比例高達(dá)60%[1]。傳染病是非洲地區(qū)重要的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康，給當(dāng)?shù)貛砭薮蟮募膊『蜕鐣?huì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著全球化程度不斷加深，“一帶一路”發(fā)展計(jì)劃的逐步推進(jìn)，我國和非洲國家的交往日益深入，勢(shì)必會(huì)增加傳染性疾病的跨境傳播風(fēng)險(xiǎn)。為此，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和WHO近年來的報(bào)告，對(duì)非洲地區(qū)常見傳染病的流行情況作一綜述，為防范傳染病輸入和執(zhí)行援外衛(wèi)生任務(wù)提供參考。

1 非洲地區(qū)常見傳染病

1.1 艾滋病艾滋病是嚴(yán)重威脅非洲地區(qū)公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題，目前全世界約3790萬艾滋病感染者，其中2570萬在非洲地區(qū)[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)的最新數(shù)據(jù)顯示：2011年至2017年間，非洲地區(qū)艾滋病的新發(fā)感染有下降趨勢(shì)[4]。2011年非洲地區(qū)艾滋病新發(fā)感染率為210/10萬，2017年降到120/10萬。但從具體數(shù)值來看，每年仍有超過120萬艾滋病新感染人群。2017年的數(shù)據(jù)顯示：萊索托的艾滋病新發(fā)感染率最高，達(dá)到了907/10萬，當(dāng)年感染人數(shù)為15 000例；其次為斯威士蘭，新發(fā)感染率802/10萬，感染人數(shù)7000例；博茨瓦納新發(fā)感染率747/10萬，感染人數(shù)14 000例；南非新發(fā)感染率546/10萬，感染人數(shù)270 000例；莫桑比克新發(fā)感染率475/10萬，感染人數(shù)130 000例；贊比亞新發(fā)感染率360/10萬，感染人數(shù)48 000例；納米比亞新發(fā)感染率349/10萬，感染人數(shù)7400例；津巴布韋新發(fā)感染率308/10萬，感染人數(shù)41 000例。另外有14個(gè)國家的艾滋病新發(fā)感染率超過100/10萬，分別是：赤道幾內(nèi)亞、馬拉維、中非共和國、加蓬、剛果共和國、烏干達(dá)、坦桑尼亞、幾內(nèi)亞比紹、科特迪瓦、喀麥隆、南蘇丹、肯尼亞和尼日利亞。有些國家，雖然感染率不高，但由于人口基數(shù)大，每年感染人數(shù)仍多。如坦桑尼亞，新發(fā)感染率為136/10萬，但年感染人數(shù)卻達(dá)到55 000例。艾滋病新發(fā)感染較低(低于0.1/1000)的國家有：塞舌爾、圣多美、毛里求斯、科摩羅、阿爾及利亞、毛里塔利亞、尼日爾等。

盡管艾滋病的新發(fā)感染率在逐年下降，但非洲地區(qū)15～49歲人群的艾滋病流行率一直保持在4%左右，主要因?yàn)榭鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)項(xiàng)目的推廣，使艾滋病人群壽命延長(zhǎng)、死亡人數(shù)減少，導(dǎo)致艾滋病感染者人數(shù)越來越多。目前艾滋病高流行的國家主要在非洲南部，全球超過50%的艾滋病感染者生活在該地區(qū)。其中艾滋病流行率最高的國家是斯威士蘭，為27.4%。流行率大于10%的國家還有：萊索托(23.8%)、博茨瓦納(22.8%)、南非(18.8%)、津巴布韋(13.3%)、莫桑比克(12.5%)、納米比亞(12.1%)和贊比亞(11.5%)。無保護(hù)的性行為和母嬰傳播是這些國家艾滋病毒感染的主要途徑。而艾滋病流行率后10名的國家分別是：阿爾及利亞(0.1%)、科摩羅(0.1%)、馬達(dá)加斯加(0.3%)、尼日爾(0.3%)、毛里塔利亞(0.3%)、塞內(nèi)加爾(0.4%)、佛得角(0.6%)、厄立特里亞(0.6%)、剛果共和國(0.7%)和布基納法索(0.8%)[4-5]。

隨著ART的不斷發(fā)展和進(jìn)步，艾滋病這種曾經(jīng)致命的疾病目前已成為一種可成功控制的慢性病[6]。在過去的10年中，接受ART的人數(shù)逐漸增加。2007年非洲地區(qū)只有210萬人接受ART，而到了2017年這個(gè)數(shù)字增長(zhǎng)到了1540萬。盡管到2017年接受ART的患者比例達(dá)到60%，但這個(gè)比例仍低于“90-90-90戰(zhàn)略”中提出90%患者接受ART治療的目標(biāo)[7]。

2015年時(shí)非洲地區(qū)艾滋病死亡率為86.3/10萬，2016年下降到71/10萬，2017年進(jìn)一步降至63.5/10萬，年下降率達(dá)到15%，盡管非洲區(qū)域的艾滋病死亡趨勢(shì)呈逐步下降，但每年因艾滋病毒死亡人數(shù)仍然很高[8]。2017年非洲地區(qū)因艾滋病死亡人數(shù)約67萬，死亡率最高的是斯威士蘭(256/10萬)，其次是莫桑比克(236/10萬)，隨后是萊索托(219/10萬)和南非(194/10萬)。艾滋病相關(guān)死亡率比較低的國家分別是：阿爾及利亞(0.5/10萬)，馬達(dá)加斯加(6.3/10萬)、尼日爾(8.4/10萬)和厄立特里亞(9.9/10萬)[4]。

1.2 瘧疾非洲地區(qū)是全球瘧疾流行最嚴(yán)重的地區(qū)，全世界90%的瘧疾病例及死亡病例分布在非洲。從2010年到2017年，非洲地區(qū)瘧疾發(fā)病率由27.5%下降到21.9%，總體下降率達(dá)到23%[4,9]。但受當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生體系和基礎(chǔ)設(shè)施的限制，許多非洲國家的瘧疾疫情仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

非洲瘧疾的病原體主要是惡性虐原蟲，占全部瘧疾的99.7%，少部分地區(qū)也存在間日、卵形和三日瘧原蟲感染。根據(jù)2017年的瘧疾發(fā)病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017年非洲地區(qū)約2.1億人感染瘧疾，發(fā)病率比較高的國家：盧旺達(dá)(50.6%)、布基納法索(41.2%)、中非共和國(38.7%)和馬里(38.6%)。發(fā)病率超過30%的國家：貝寧、布基納法索、喀麥隆、中非共和國、剛果民主共和國、赤道幾內(nèi)亞、幾內(nèi)亞、馬里、莫桑比克、尼日爾、盧旺達(dá)、塞拉利昂和多哥。另有5個(gè)國家的發(fā)病率在20%～30%之間，分別為加納、馬拉維、尼日利亞、烏干達(dá)和贊比亞[9]。這些國家瘧疾發(fā)病率高由于位于赤道附近，全年氣溫較高，蚊蟲滋生繁殖，蚊蟲密度常年居高不下，使瘧疾傳播更加容易[10]。非洲地區(qū)瘧疾發(fā)病率比較低的國家是斯威士蘭(0.2%)、博茨瓦納(0.19%)、佛得角(0.3%)。這三個(gè)國家的瘧疾病例多為輸入性病例。另外，阿爾及利亞已連續(xù)5年沒有瘧疾病例的報(bào)道[9]。

非洲地區(qū)瘧疾的死亡率也在逐漸下降，2010年瘧疾的死亡率是72/10萬，2017年死亡率降至40/10萬。據(jù)此估計(jì)，2017年非洲地區(qū)因瘧疾死亡人數(shù)仍有40.3萬例。一般來說，瘧疾死亡率和瘧疾發(fā)病率之間存在線性關(guān)系。瘧疾死亡率高的幾個(gè)國家分別是：塞拉利昂(233/10萬)，布基納法索(145/10萬)和中非共和國 (103/10萬)；而瘧疾低流行的阿爾及利亞和圣多美和普林西比沒有瘧疾死亡報(bào)道[9]。

2015年WHO發(fā)布《2016-2030年全球瘧疾技術(shù)戰(zhàn)略》[11]，要求到2020年至少降低全球瘧疾發(fā)病率40%，但近年瘧疾的發(fā)病人數(shù)一直維持在2億以上，2017年發(fā)病人數(shù)甚至還出現(xiàn)上升，因此消除瘧疾還很漫長(zhǎng)。

1.3 黃熱病20世紀(jì)60年代起，黃熱病已在西非地區(qū)的尼日利亞、科特迪瓦、多哥、利比里亞、塞拉利昂等國家流行。2010年以后黃染病由西往東蔓延，先后在蘇丹(2012-2013年)、剛果共和國(2012年)、剛果民主共和國(2013-2014年、2016年)、埃塞俄比亞(2013年)、安哥拉(2016年)等國家暴發(fā)和流行[12]。

2015年12月，安哥拉首都羅安達(dá)確診3個(gè)病例，隨后發(fā)生黃熱病暴發(fā)，疫情持續(xù)了1年，至2016年12月23日，安哥拉宣布暴發(fā)疫情終止，共報(bào)告了4188例疑似病例，實(shí)驗(yàn)室確診884例，疑似病例死亡373例(病死率8.9%)，確診病例死亡121例(病死率13.7%)[13]。2016年3月，在剛果民主共和國的金沙薩發(fā)現(xiàn)2例黃熱病確診病例，調(diào)查顯示2例確診病例為輸入性病例。隨后剛果民主共和國出現(xiàn)黃熱病暴發(fā)，至2017年2月14日暴發(fā)終止。這次疫情共報(bào)告了3256例疑似病例，79例確診病例，確診病例中16例死亡(病死率21%)[14]。2017年8月尼日利亞出現(xiàn)黃熱病疫情，首發(fā)病例發(fā)生在克瓦拉州的一名7歲女孩。截止2019年7月底，累計(jì)報(bào)告了5401例疑似病例，其中101例確診，64例死亡[14-15]。

2016年非洲黃熱病疫情后，中國先后確診11例輸入性黃熱病病人。隨著人口流動(dòng)的便利、城市化的快速進(jìn)程以及由于全球變暖導(dǎo)致的蚊蟲反彈，增加了城市疫情發(fā)生國際傳播的風(fēng)險(xiǎn)，黃熱病已成為嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生威脅。2017年WHO推出了《消除黃熱病疫情戰(zhàn)略》，戰(zhàn)略伙伴關(guān)系涉及到50多個(gè)合作伙伴，為40個(gè)風(fēng)險(xiǎn)國家預(yù)防、檢測(cè)和應(yīng)對(duì)黃熱病疑似病例和疫情工作提供支持。建立這一合作關(guān)系旨在保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)人群、防止國際傳播、迅速遏制疫情。預(yù)計(jì)到2026年，10億人將得到保護(hù)，免受黃熱病威脅。

1.4 登革熱自19世紀(jì)以來，桑給巴爾(1823年，1870年)、布基納法索(1925年)、埃及(1887年，1927年)、南非(1926-1927年)和塞內(nèi)加爾(1927-1928年)等國家先后報(bào)告過登革熱流行。在1960-2010年期間，非洲15個(gè)國家先后20次報(bào)告了登革熱疫情，其中大多數(shù)發(fā)生在東非的一些國家[16]。

近年的數(shù)據(jù)表明：非洲地區(qū)有34個(gè)國家曾出現(xiàn)過登革熱流行，其中22個(gè)國家為本土病例傳播；另外12個(gè)國家為輸入性病例傳播。登革病毒的4種血清型都有報(bào)道，其中DENV2型引起的流行最多[17]。 由于缺乏登革熱診斷的基礎(chǔ)設(shè)施，存在漏診或誤診為瘧疾的可能，非洲地區(qū)登革熱實(shí)際流行情況可能要更多[18]。2009年佛得角群島曾發(fā)生一起登革熱暴發(fā)，先后感染病例超過2萬人，鑒定登革熱病毒為DENV3型，經(jīng)過病毒溯源推測(cè)由塞內(nèi)加爾傳播而來[19]。而2009-2010年期間，塞內(nèi)加爾共報(bào)道有696例疑似登革熱患者[20]。2014年以來，坦桑尼亞就一直有登革熱的病例的報(bào)道[21]，2018年發(fā)生登革熱疫情暴發(fā)，截止2019年8月11日，累計(jì)報(bào)道6859例登革熱確診病例，其中13例死亡。

1.5 霍亂目前(第七次)霍亂大流行始于1961年的南亞地區(qū)，1970年到達(dá)非洲并迅速蔓延[22]。截止到2017年，近50年間非洲地區(qū)已報(bào)告了400多萬例霍亂病例[23]。一項(xiàng)關(guān)于2010-2016年霍亂流行情況的分析顯示：整個(gè)撒哈拉以南的非洲地區(qū)都出現(xiàn)過霍亂流行，霍亂涉及到2283個(gè)城市，先后感染了141918例患者[24]。

2015年非洲16個(gè)國家報(bào)告了71 176例霍亂，死亡927例，病死率1.3%，報(bào)告病例數(shù)比2014年(103 287例)下降了32%。其中3個(gè)國家報(bào)告病例數(shù)44 036例，占了當(dāng)年非洲病例總數(shù)的62%，這3個(gè)國家分別是：剛果民主共和國(報(bào)告19 182例，死亡276例)；肯尼亞(報(bào)告13 291例，死亡67例)；坦桑尼亞(報(bào)告11 563例，死亡144例)[25]。

2016年非洲大陸有17個(gè)國家共報(bào)告了71 058例霍亂，其中1762例死亡。與2015年相比，病例數(shù)基本保持不變，但死亡人數(shù)約增加1倍。其中3個(gè)國家病例報(bào)道數(shù)和死亡人數(shù)分別占77%和84%，剛果民主共和國(報(bào)告28 093例，死亡759例)、索馬里(報(bào)告15 619例，死亡548例)和坦桑尼亞(報(bào)告11 360例，死亡172例)[23]。

2017年，剛果民主共和國、埃塞俄比亞、尼日利亞、索馬里、南蘇丹、蘇丹和贊比亞等14個(gè)國家再次暴發(fā)霍亂疫情，當(dāng)年報(bào)告霍亂病例和死亡總?cè)藬?shù)分別為179 835和3220?；魜y死亡率比較高的國家分別是：贊比亞3.2%，安哥拉5.2%和乍得6.8%[26]。

2018年霍亂疫情仍不樂觀，一些國家于2018年下半年報(bào)告的病例數(shù)均有所增加，其中津巴布韋霍亂病例數(shù)上升最快，2018年9月6日至12月20日，津巴布韋共報(bào)告10 604例霍亂疑似病例，確診283例，死亡63例。截止2018年12月，坦桑尼亞累計(jì)報(bào)告4669例疑似病例，確診50例，死亡84例；尼日利亞累計(jì)報(bào)告50 711例疑似病例，956例確診，1135例死亡；索馬里共報(bào)告6761例疑似病例，46例死亡。2018年5月至12月，喀麥隆共報(bào)告990例霍亂疑似病例，確診77例，死亡58例[27]。

非洲日益城市化的趨勢(shì)帶來飲水衛(wèi)生和醫(yī)療設(shè)施不足等問題，近年的霍亂多暴發(fā)于這些城市環(huán)境中[28]。由于檢測(cè)設(shè)備不足和監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)不完善，非洲的霍亂病例數(shù)量可能遠(yuǎn)高于官方的霍亂病例數(shù)量[29]。

1.6 埃博拉1976年，埃博拉首次出現(xiàn)在剛果民主共和國北部的一條名為“埃博拉”河流附近，瘋狂地虐殺沿岸55個(gè)村莊，造成318人發(fā)病，280人死亡，死亡率達(dá)88%。同年蘇丹也暴發(fā)埃博拉疫情，284人發(fā)病，151人死亡，死亡率53%。隨后數(shù)年間，加蓬、烏干達(dá)、剛果共和國、尼日利亞、肯尼亞、幾內(nèi)亞、利比里亞、埃塞俄比亞、喀麥隆、科特迪瓦、中非共和國、南非等國家相繼出現(xiàn)散發(fā)或暴發(fā)病例[30]。

2014-2016年西非地區(qū)暴發(fā)了有史以來規(guī)模最大、最復(fù)雜的埃博拉疫情。2014年3月23日幾內(nèi)亞最初報(bào)告了49例感染者和29例死亡；2014年3月30日利比里亞報(bào)告了首例實(shí)驗(yàn)室確診病例；2014年5月28日塞拉利昂報(bào)告了第一批病例。截至2015年2月25日，這3個(gè)國家共報(bào)告了23 694例感染者和9589例死亡[31]。此次疫情暴發(fā)感染的病例和死亡人數(shù)遠(yuǎn)超過以往所有疫情總和，之前24次埃博拉暴發(fā)累計(jì)報(bào)告了2387例病例和1590例死亡[32]。這次疫情從幾內(nèi)亞開始，跨越陸地邊界到塞拉利昂和利比里亞，并首次通過空中途徑傳播到英國和美國。疫情一直持續(xù)到2016年3月29日才宣布結(jié)束，先后共有28 616人被感染，其中11 310人死亡[33]。

2018年5月剛果民主共和國再次暴發(fā)埃博拉疫情，截止6月24日，報(bào)告55例埃博拉病例。2018年8月1日，剛果民主共和國宣布該國北基伍省暴發(fā)第10輪埃博拉疫情，隨后伊圖里省也出現(xiàn)病例[34]。統(tǒng)計(jì)顯示：2018年8月1日至2019年9月1日，剛果民主共和國累計(jì)報(bào)告3036例病例，其中死亡2035例，死亡率達(dá)67%[35]。2019年6月，烏干達(dá)出現(xiàn)3例來自剛果(金)的輸入性埃博拉病例，3例患者曾前往剛果民主共和國參加1名埃博拉出血熱確診病例的葬禮，后3名患者均死亡。此次剛果民主共和國的埃博拉疫情已持續(xù)1年余，是該國歷史上規(guī)模最大的埃博拉疫情。在疫情應(yīng)對(duì)中，民族抵抗、人口流動(dòng)、暴力攻擊和政治不穩(wěn)定等因素阻礙了疫情應(yīng)對(duì)措施的有效實(shí)施，導(dǎo)致疫情在國內(nèi)持續(xù)蔓延。2019年7月17日WHO宣布剛果民主共和國的埃博拉疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[36]。

2 結(jié) 語

從理論上說，傳染病是可預(yù)防、可控制，甚至可消滅的。但非洲地區(qū)由于特殊地理位置、經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生條件不足、民族信仰等原因，一直是全球傳染病的高發(fā)地區(qū)，非洲地區(qū)傳染病的防治是一項(xiàng)復(fù)雜艱巨而持久的任務(wù)。近年來，我國赴非洲地區(qū)的援助、交流、貿(mào)易、旅游等活動(dòng)日益增多。人員的大規(guī)模跨區(qū)域流動(dòng)使傳染病的威脅不斷傳播和蔓延。作為醫(yī)務(wù)人員有必要及時(shí)了解相關(guān)信息，不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提升醫(yī)學(xué)服務(wù)能力，保障好人民的身體健康。