□陸軍軍醫(yī)大學陸軍特色醫(yī)學中心心血管內(nèi)科主任 曾春雨/副主任醫(yī)師 鄒 雪

近日，重慶一位77歲的女性患者因“暈厥”入院，被確診為“竇性停搏、快慢綜合征”，最長心跳驟停超過4秒，安裝起搏器是目前最有效的治療方法。但患者長期胃腸功能紊亂，營養(yǎng)狀況極差，體重僅38千克，是一位高出血合并高血栓風險的患者。如果采用傳統(tǒng)心臟起搏器植入，抗凝藥物的使用會導致術中不易止血，且術后容易形成皮下血腫，遠期也存在起搏器感染、導線老化、血管栓塞等潛在并發(fā)癥；同時患者皮下脂肪薄，極易發(fā)生囊袋破潰、傷口愈合難等風險。鑒于此，我們與家屬溝通后，決定置入無導線起搏器——膠囊型心臟起搏器。最終只耗時30分鐘就順利完成手術，患者6小時后即下床活動，次日出院。

從1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時，起搏器也開始應用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。幾十年來，我國心律失常治療方式走過了從傳統(tǒng)起搏器到核磁兼容起搏器，再到藍牙功能起搏器等不同階段。如今全球體積最小的無導線心臟起搏器也在我國投入臨床應用，它是以微創(chuàng)方式“進駐”心律失?；颊咝呐K的，無導線、無囊袋，極大程度減輕了起搏器植入給患者身體帶來的創(chuàng)傷。

起死回生的“備用馬達”

心臟是人體的發(fā)動機，起搏心臟運轉(zhuǎn)的組織相當于這部機器的“馬達”。心臟每個部位都分布著“電線”（傳導系統(tǒng)），而控制它們有序運轉(zhuǎn)的竇房結(jié)就相當于電源開關，只有開關規(guī)律地開啟和閉合，心臟才能有節(jié)律跳動，以保證全身血供。任何原因引起的“開關”或“電線”異常，都可能導致人出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈和低血壓、出汗等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死。

“開關”或“電線”異常后，我們無法更換，但可以安裝一臺人造“馬達”避開“開關”“電線”而直接作用于心房或心室肌，讓心臟繼續(xù)有節(jié)奏地運轉(zhuǎn)。這臺人造“馬達”就是心臟起搏器。

1932年，美國心臟病專家海曼研制出了第一臺有效的心臟起搏器，這臺機器重達7.2公斤，從體外起搏器引出一根導線，通到心臟的表面，或穿過一條靜脈通到右心室。雖這臺機器笨重且影響生活質(zhì)量，但對于當時的“絕癥”（心臟停搏）來說，起搏器的應用使很多患者得以起死回生，因此被稱為醫(yī)學史上不朽的發(fā)明。隨著科技的快速發(fā)展，起搏器的功能日趨完善，挽救了成千上萬患者的生命。

我國上海的胡根娣，從1971年植入第一臺極其簡陋的心臟起搏器算起，是目前世界上能查到有記錄的、依靠心臟起搏器生存時間最長的人。2018年12月，胡根娣更換了她人生中第22臺心臟起搏器。

4類人需要“備用馬達”

安裝“備用馬達”可以治療心臟病，但并非所有心臟病患者都需要安裝心臟起搏器進行治療，必須有一定的適應癥，主要包括：竇房結(jié)功能不全者、成人獲得性房室傳導阻滯者、慢性雙分支阻滯的患者、急性心肌梗死伴房室傳導阻滯、頸動脈竇過敏和心臟神經(jīng)性暈厥者等。

通常，以下4種情況的患者，就要采用永久心臟起搏器——

一是心臟傳導阻滯：高度或完全性及二度Ⅱ型房室傳導阻滯伴阿-斯綜合征反復發(fā)作者；持續(xù)或間歇性室內(nèi)三分支傳導阻滯或有癥狀的室內(nèi)二支傳導阻滯者。二是病態(tài)竇房結(jié)綜合征：嚴重竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性靜止等伴反復阿-斯綜合征發(fā)作者，或伴有心絞痛、低血壓、心力衰竭者；雙結(jié)病變或心動過緩、過速綜合征，藥物治療困難者。三是心動過緩伴頻發(fā)早搏者。四是兒童先天性完全性房室傳導阻滯者。

科技讓“備用馬達”更小巧

那安裝心臟起搏器有無后顧之憂呢？一般來說，起搏器對人的正常生活大體上是沒有妨礙的，但因其是一種精細的電子植入裝置，需要根據(jù)脈沖發(fā)生器的大小和形狀在患者胸壁為它制造一個“家”，即起搏器囊袋，故對患側(cè)活動的舒適度及美觀有輕微影響，亦有少數(shù)患者出現(xiàn)起搏器過敏、囊袋感染、出血等風險。同時，目前起搏器暫無體外充電功能，使用壽命受到限制。另外，體內(nèi)導線過多、靜脈閉塞也成為臨床醫(yī)生的難題。故在平時的生活中，要求患者盡量避免劇烈運動和患側(cè)手臂拎重物；避免反復搓揉囊袋局部區(qū)域；避免進入強磁場、高壓線、雷達地區(qū)等場所，以免擾亂起搏器工作；定期到醫(yī)院檢查起搏器工作情況及電源情況。

可喜的是，隨著科技的發(fā)展，心臟起搏器的研發(fā)逐漸解決了上述“痛點”，如文章開頭提到的膠囊型心臟起搏器，它是集脈沖發(fā)生器與起搏電極于一體的新型起搏器，無需靜脈植入心內(nèi)膜導線，通過微創(chuàng)方式經(jīng)大腿根部的股靜脈直接植入心臟內(nèi)，較傳統(tǒng)起搏器而言具有以下優(yōu)勢：

1.無囊袋感染風險。植入傳統(tǒng)起搏器，需要切開皮膚以便制作皮下囊袋，這就會帶來切口感染或者遲發(fā)性感染的可能。而膠囊型心臟起搏器無導線，不需要制作皮下囊袋，也就無需胸部切口，可避免相關并發(fā)癥。

2.穿刺并發(fā)癥減少。植入傳統(tǒng)起搏器，多采用穿刺鎖骨下靜脈的途徑植入電極，這個過程可導致氣胸、穿刺到動脈等并發(fā)癥（部分采用剝離出頭靜脈等植入電極方式，可避免此類并發(fā)癥）。而膠囊型心臟起搏器無導線同起搏器相連，就可避免此類并發(fā)癥。

3.無導線相關并發(fā)癥。傳統(tǒng)起搏器導線通過上腔靜脈同起搏器相連，導線本身的相關并發(fā)癥也較多發(fā)，如導線斷裂、脫落，以及磨損不絕緣或致皮下疼痛，一旦出現(xiàn)都較難處理。而膠囊型心臟起搏器無導線，可避免此類并發(fā)癥。

4.無跨三尖瓣相關并發(fā)癥。傳統(tǒng)起搏器無論是單腔起搏器還是雙腔起搏器，都需要跨三尖瓣將電極放置于右室，所以電極的存在勢必影響三尖瓣的功能，而此類影響多以三尖瓣關閉不全為主要表現(xiàn)。而膠囊型心臟起搏器無導線跨三尖瓣，可避免此類并發(fā)癥。

此外，膠囊型心臟起搏器只有一枚子彈頭一樣大小，體積僅為傳統(tǒng)心臟起搏器的7%，重量僅為1.75克，患者幾乎感覺不到它的存在，肩部活動不受限制。膠囊型心臟起搏器還擁有超強的電池續(xù)航能力，平均壽命超過10年；同時兼容1.5T/3.0T核磁共振掃描功能，可滿足患者其他疾病診斷的需求。

起搏器微型化帶來的好處不言而喻，但目前膠囊型心臟起搏器主要適用于因心跳慢、心臟驟停引起癥狀的患者，對于年老體弱不能長時間耐受手術、合并糖尿病、既往行起搏器術后反復出現(xiàn)囊袋感染，以及腎功能不全等高出血、高感染風險的患者尤為適用。而一些起搏比例高（心室起搏≥40%）的患者，或者心臟再同步化治療方面，暫時還需要植入有導線的心臟起搏器來治療。也許在不久的將來，通過無限信號傳輸，雙腔甚至三腔的起搏器植入也可以實現(xiàn)，甚至可以實現(xiàn)心臟內(nèi)除顫的功能?？傊萍甲屔罡篮?，未來可期！