王宇翔綜述，徐海棟，趙建寧審校

0 引 言

腰椎峽部裂是指發(fā)生在腰椎一側(cè)或雙側(cè)上、下關(guān)節(jié)突之間峽部的骨質(zhì)缺損［1］，是引起腰椎滑脫的重要原因之一。該疾病的主要發(fā)病人群為青少年，發(fā)病率約為3%～7%［2］。在軍人中其發(fā)病率可達(dá)到9.7%［3］，帶來(lái)的下腰疼痛等癥狀嚴(yán)重影響到部隊(duì)的日常訓(xùn)練和軍事作戰(zhàn)能力。國(guó)內(nèi)外對(duì)腰椎峽部裂的發(fā)病原因尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)相關(guān)的診斷及治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文在此對(duì)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道作一綜述，旨在加強(qiáng)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)，減少我軍官兵腰椎峽部裂的發(fā)生，促進(jìn)患有該疾病的官兵的康復(fù)。

1 腰椎峽部裂的發(fā)病原因

腰椎峽部裂的發(fā)病原因目前尚無(wú)定論，通常認(rèn)為是受多種因素共同影響而導(dǎo)致。遺傳因素是其中之一。由于在腰椎的發(fā)育過(guò)程中，峽部的骨化是按從前到后的順序發(fā)生的，因此可能發(fā)生先天性的發(fā)育不全，亦或是發(fā)育得更長(zhǎng)或更薄，不能承受較高的應(yīng)力［4］。雖然人群中總體的腰椎峽部裂發(fā)病率接近6%，但不同種族和性別的發(fā)病率存在較大差異。Roche 等［5］發(fā)現(xiàn)白人男性和女性的發(fā)病率分別為6.4%和2.3%，而非洲裔的美國(guó)男性和女性的發(fā)病率僅分別為2.8%和1.1%。而格林蘭島原住民的總體發(fā)病率可高達(dá)54%［6］。Albanese 等［7］對(duì)腰椎峽部裂患者的一級(jí)近親屬進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)發(fā)病率達(dá)22%，表明了該疾病的遺傳易感性。另一種得到更多人認(rèn)同的觀點(diǎn)是：腰椎峽部裂是一種由于反復(fù)旋轉(zhuǎn)、伸展運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的腰椎峽部的應(yīng)力性骨折。1975年Wiltse 等［1］首先提出了這一觀點(diǎn)，隨后多項(xiàng)研究結(jié)論均支持這一觀點(diǎn)。通過(guò)對(duì)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的三維有限元分析，可發(fā)現(xiàn)在伸展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎弓峽部存在較高的應(yīng)力，這些較高的負(fù)荷可認(rèn)為是導(dǎo)致腰椎峽部裂的相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素［8］。許多患者在診斷為腰椎峽部裂后均能回憶出特定的運(yùn)動(dòng)損傷病史。一些研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員患腰椎峽部裂的比例可達(dá)到48.5%，遠(yuǎn)高于一般人群，尤其是足球、棒球、芭蕾舞等一些需要腰椎反復(fù)旋轉(zhuǎn)、伸展的運(yùn)動(dòng)，與女性相比，男性更多地參與此類(lèi)運(yùn)動(dòng)，這也可解釋為何男性發(fā)病率要高于女性［9］。

2 腰椎峽部裂的診斷

2.1 臨床癥狀腰椎峽部裂最常見(jiàn)的主訴為下腰部疼痛，且這種疼痛可隨著腰部伸展或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)進(jìn)展，因此往往表現(xiàn)出腰椎活動(dòng)范圍的受限，部分患者在傷椎棘突水平有壓、叩痛，還有少部分患者會(huì)出現(xiàn)臀部和大腿的疼痛、腘繩肌的緊張、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的障礙等［4，10］。針對(duì)這些癥狀，部分學(xué)者認(rèn)為一些臨床試驗(yàn)有助于該疾病的診斷，包括單腿過(guò)伸試驗(yàn)、骨盆傾斜試驗(yàn)等。但是這些試驗(yàn)經(jīng)過(guò)MRI 驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)敏感性和特異性并不明顯［11］，無(wú)法準(zhǔn)確將腰椎峽部裂與其他引起腰腿痛癥狀的疾病區(qū)分。

2.2 影像學(xué)檢查過(guò)去認(rèn)為，X 線的斜側(cè)位片是診斷腰椎峽部裂的金標(biāo)準(zhǔn)。在斜側(cè)位片中人類(lèi)正常椎弓的外形與犬相似，其中椎體峽部正對(duì)應(yīng)犬的頸部，此為峽部裂的典型影像學(xué)特征。但有報(bào)道表明僅有15%的峽部裂可通過(guò)X 線的斜側(cè)位片確診，敏感性較低［12］。因此在遇到疑有腰椎峽部裂的患者但X線圖像不夠明確時(shí)，應(yīng)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。CT、骨閃爍掃描和MRI 相較X 線而言敏感性較高，但這幾種影像學(xué)檢查方式各自也存在利弊［13］。CT相較其他幾種方法能夠更清晰地顯示出峽部裂的骨缺損細(xì)節(jié)，但無(wú)法有效判斷其為活動(dòng)性還是陳舊性不愈合的骨折，另外峽部裂患者多為正處在生長(zhǎng)發(fā)育中的青少年，較多的輻射暴露存在影響青少年身體健康的風(fēng)險(xiǎn)［14］。而骨閃爍掃描早期即可診斷活動(dòng)性腰椎峽部裂，同時(shí)可用于康復(fù)期的隨訪，對(duì)判斷預(yù)后，評(píng)估療效有一定作用［14-15］。但需要注意的是，雖然骨閃爍掃描的敏感性較高，但特異性較差，因此若患者存在核素?cái)z取較高的疾病如感染、骨腫瘤時(shí)，也可呈陽(yáng)性結(jié)果。MRI 同樣可作為早期診斷活動(dòng)性腰椎峽部裂的有效手段，同時(shí)較其他檢查手段，MRI 還有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，也可作為非手術(shù)治療后評(píng)估骨性愈合的良好檢查手段［16］。

3 腰椎峽部裂的治療

3.1 保守治療在早期發(fā)現(xiàn)腰椎峽部裂并盡早進(jìn)行干預(yù)是至關(guān)重要的，能夠有效防止病情的進(jìn)展。首先需要采取的保守治療措施即停止運(yùn)動(dòng)，時(shí)間至少為3個(gè)月［17］。停止運(yùn)動(dòng)可最大程度減少對(duì)骨質(zhì)和纖維愈合的影響，經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查驗(yàn)證［18］，骨質(zhì)破壞愈合的時(shí)間最少需要3個(gè)月。但是也有一些學(xué)者認(rèn)為，休息時(shí)間可從2周到6個(gè)月不等，這取決于患者的癥狀和干預(yù)的目標(biāo)，只要保證脊柱穩(wěn)定，患者在運(yùn)動(dòng)中不再感到疼痛，就沒(méi)有必要追求完全的骨愈合［19］。脊柱矯形器在用于腰椎峽部裂的保守治療中同樣重要，其作用是減少腰椎的前凸。在停止運(yùn)動(dòng)的3個(gè)月時(shí)間里建議每日佩戴20h 以上，在開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后仍建議佩戴3個(gè)月［20］。與使用脊柱矯形器相比，僅單純保守治療，有78%的患者能夠獲得良好的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)效果，平均恢復(fù)時(shí)間約為7.3個(gè)月；而使用脊柱矯形器限制身體活動(dòng)后，可有94%的患者能達(dá)到相同效果，同時(shí)恢復(fù)時(shí)間平均僅需5.2個(gè)月［17］。在El 等［21］研究中，將停止運(yùn)動(dòng)和佩戴脊柱矯形器相結(jié)合的保守治療方法比起單純休息不戴支具或單純佩戴支具不停止運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)效果好。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面需要注意盡量避免使脊柱承受過(guò)大的旋轉(zhuǎn)、伸展應(yīng)力，盡量使脊柱保持中立位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)［22］。加強(qiáng)腰腹部肌肉力量有助于維持脊柱的穩(wěn)定性，包括腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、多裂肌和豎脊肌。尤其是腹橫肌，通過(guò)腹橫筋膜連接脊柱，如腰帶一般包繞腹部，穩(wěn)定脊柱的同時(shí)可增加腹內(nèi)壓，一定程度上減小腰椎的負(fù)荷［23］。而腹直肌在提供脊柱穩(wěn)定性方面表現(xiàn)差［24］。支撐、穩(wěn)定動(dòng)作的練習(xí)對(duì)大部分患者的康復(fù)都有效，而旋轉(zhuǎn)、后伸動(dòng)作需要盡可能避免，若練習(xí)不當(dāng)會(huì)有使病情進(jìn)展的可能。

3.2 手術(shù)治療對(duì)于經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上保守治療后疼痛依然未緩解或發(fā)展為腰椎滑脫、出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀的患者，建議行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式可分為節(jié)段內(nèi)固定和節(jié)段間固定［25］。節(jié)段內(nèi)固定即通過(guò)在峽部裂骨缺損處植骨，可配合以螺釘固定［26］、鋼絲捆扎［27］、椎板鉤螺釘［28］、鎳鈦記憶合金［29］等方式進(jìn)行固定。這些手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，同時(shí)不破壞脊柱的完整性，對(duì)節(jié)段間的活動(dòng)性影響較小。但也有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)過(guò)這一類(lèi)手術(shù)治療的患者的融合率、脊柱活動(dòng)度等往往隨著時(shí)間逐漸下降，一部分患者可形成假關(guān)節(jié)［30-31］。節(jié)段間固定即多節(jié)段固定加椎體間融合和峽部植骨［32］。這類(lèi)手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大并且有損傷脊髓、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)［33］，但通過(guò)椎弓根釘棒系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)滑脫椎體的復(fù)位，與節(jié)段內(nèi)固定相比同時(shí)可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，患者術(shù)后可早期下床進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并且降低晚期退變性腰椎疾病的發(fā)生率。

4 結(jié) 語(yǔ)

腰椎峽部裂嚴(yán)重影響我軍官兵的日常訓(xùn)練和戰(zhàn)斗力，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)這一疾病的認(rèn)識(shí)，在新兵入伍時(shí)加強(qiáng)篩查；日常訓(xùn)練中注重科學(xué)訓(xùn)練，對(duì)于發(fā)現(xiàn)有下腰背部疼痛的官兵，應(yīng)盡早就醫(yī)確診，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展；同時(shí)在訓(xùn)練中應(yīng)注意加強(qiáng)官兵腰腹核心力量區(qū)的肌肉力量訓(xùn)練，科學(xué)制定訓(xùn)練計(jì)劃，避免長(zhǎng)期、單一的訓(xùn)練科目；對(duì)于已經(jīng)確診患有腰椎峽部裂的官兵，應(yīng)盡早進(jìn)行治療，防止病情進(jìn)展。