董春力 趙麗燕 倪秀梅 劉雄濤 王敏 張紅 張云平 黨歡 張欣

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)傳染性強，來勢兇猛。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將由新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入乙類傳染病,并按甲類傳染病管理[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年2月11日將由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病正式命名為COVID-19，國際病毒分類委員會(ICTV)也于當日將此病原體命名為SARS-CoV-2。SASR-CoV-2人群普遍易感[2]，而孕婦因其特殊的生理病理特點，則成為SASR-CoV-2感染的特殊群體。本院作為西安地區(qū)大型三級甲等醫(yī)院，自新冠肺炎疫情爆發(fā)后，被陜西省衛(wèi)健委定為陜西省新冠肺炎患者定點收治醫(yī)院，同時被指定為陜西省新冠肺炎孕產(chǎn)婦定點轉診單位。

在這種情況下，醫(yī)護人員如何做好防護、保障自身的安全是手術室管理者面臨的一個棘手問題。目前，針對該類患者實施手術并無統(tǒng)一的指導規(guī)范，本院手術室在參考國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》后，迅速制定《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者實施手術的應急預案》及《手術醫(yī)務人員防護流程》，根據(jù)此預案和流程，結合在疫情爆發(fā)階段，本院成功實施了陜西省首例新冠肺炎孕婦的急診剖宮產(chǎn)手術，術中順利，新生兒兩次核酸檢測均為陰性。本文就此探討新型冠狀病毒肺炎孕婦急診剖宮產(chǎn)的管理建議和策略，為COVID-19孕婦實施急診剖宮產(chǎn)手術提供切實可行的指導意見。

一、防控培訓

1.情景演練：組建疫情防控小組，制定《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者實施手術的應急預案》及《手術醫(yī)務人員防護流程》，設立兩個梯隊的器械護士和巡回護士，對產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、保潔員及護理員按照新冠肺炎患者手術緊急預案和流程進行防護知識培訓和手術情景演練。

2.防護：所有參與手術的醫(yī)護人員均嚴格執(zhí)行二級防護標準，應佩戴N95口罩、護目鏡和防護面罩(防護面屏)、穿防護衣、雙層手套、雙層鞋套。并反復梳理確認流程和細節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，力求增強實施COVID-19孕婦急診剖宮產(chǎn)手術醫(yī)護人員防控工作的針對性、安全性和有效性，防止新冠肺炎聚集性傳播的發(fā)生。

二、術前準備

1.妊娠合并COVID-19孕婦的篩查：術前進行新冠肺炎的識別和篩查至關重要。實施急診剖宮產(chǎn)手術前應明確其產(chǎn)科診斷及COVID-19病情的判斷，盡量在床邊完成各項檢查，并結合實驗室及影像學檢查，擬定麻醉及手術方式。篩查項目包括血常規(guī)、病毒核酸檢測、抗體篩查和肺CT。

2.隔離性轉運：設定從隔離病房至手術室負壓手術間的專用轉運通道。有條件的醫(yī)院使用負壓轉運車運送[3]，并在轉運車、隔離轉運通道及手術間顯著位置掛隔離標識牌，所有參與轉運的醫(yī)務人員應配備二級防護裝備。為孕婦佩戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護口罩。轉運人員在轉運途中不得停留，也不可觸碰公共區(qū)域。

3.手術間準備：選擇處于獨立區(qū)域的負壓手術間。獨立區(qū)域是指具有單獨的進出通道，手術間負壓值呈現(xiàn)在-5 Pa以下方可進行手術。如果沒有負壓手術間，應選擇獨立凈化機組且空間位置相對獨立的手術間，在手術進行的過程中關閉層流凈化系統(tǒng)，以便于術后進行終末消毒處理。移除手術間內(nèi)與本臺手術無關物品。嚴格劃分清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)。

4.人員準備：嚴格限制手術人員，并將房間中人數(shù)限制到救治所需的絕對最低量[4]。手術間內(nèi)配備2名護士，1名麻醉醫(yī)生。手術間外緩沖區(qū)配備1名巡回護士、1名麻醉醫(yī)生及1名新生兒科醫(yī)生，均著二級防護裝備，負責應急突發(fā)狀況和傳遞供應手術、麻醉過程中所需物品。手術人員在進入手術間時，進行手衛(wèi)生[5]，執(zhí)行三級防護[6]。所有醫(yī)護人員在手術期間不得隨便出入手術間。

5.物品準備：除手術麻醉藥品和手術器械外，其他物品盡量使用一次性耗材，在保障手術的前提下盡量減少數(shù)量，物品不足時由手術間外人員供應。

三、術中管理

1.麻醉管理：患者入室后常規(guī)吸氧，可使用鼻導管吸氧+外科口罩覆蓋，或使用兩層濕紗布將患者口鼻蓋住+面罩吸氧[7]。麻醉方式的選擇，輕癥患者可選擇椎管內(nèi)麻醉[8]，而重癥患者建議氣管插管全身麻醉，并在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾閥。手術間至少配備兩套電動吸引裝置，一套專供麻醉醫(yī)生使用，以減少呼吸道分泌物和病毒在空氣中的暴露和擴散。麻醉醫(yī)生應格外重視氣管插管、吸痰操作時產(chǎn)生的氣溶膠，因其不因重力作用而沉降，可長久的懸浮于空氣中，并可通過呼吸道進入人體，因此操作時務必佩戴防護面屏或護目鏡，進行三級防護。

2.手術管理：手術時間不宜過長，手術范圍不宜過大，安排高年資醫(yī)生采取快速簡單的操作方式可縮短手術時間，有效減少醫(yī)護人員的暴露。如果術中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫、子宮肌瘤等，不建議同時處理，可考慮疫情結束后擇期行二次手術。

手術過程中不建議使用電外科設備，避免其導致氣溶膠產(chǎn)生[9]。手術人員嚴格執(zhí)行三級防護，手術醫(yī)生和器械護士操作要準確輕柔，建議使用防刺傷針，傳遞銳利器械做到無接觸傳遞，避免職業(yè)暴露。手術前可將收集羊水和血液的一次性手術薄膜裝置粘貼于手術區(qū)域周圍，手術配合默契有序，及時吸走羊水和血性液體，亦可在防護服外加穿皮圍裙，這些措施可有效避免大量涌出的羊水和血性液體滲透術者的防護服及污染整個臺面。

胎兒娩出后立即采集羊水、臍血、新生兒的下呼吸道分泌物、咽拭子及血液等進行核酸檢測，以判斷新生兒是否感染SARS-CoV-2[10]。目前尚無證據(jù)顯示母嬰宮內(nèi)垂直感染的風險[11]，但這并不能排除新生兒與母親直接接觸引起的感染風險。因此，建議盡量縮短胎兒斷臍后的空間暴露時間，新生兒娩出后要早斷臍、早結扎、早清潔、早轉運。

為了防止護目鏡起霧，可取少量洗手液或快速手消均勻涂抹后使用；手術操作中盡量減少低頭的次數(shù)，因此麥氏臺不宜過高，靠近麥氏臺時，略微仰頭，避免被護目面屏污染；防護用品會極大的降低手術人員的視覺、觸覺和聽覺功能，影響手術操作的準確性，因此在傳遞器械的過程中動作幅度不宜過大，盡可能水平移動，以防觸碰到臺上其他手術人員的防護設備，引起職業(yè)暴露。

四、術后管理

1.產(chǎn)婦的管理：手術結束后嚴密包扎傷口，再次為產(chǎn)婦檢查并佩戴好外科口罩。手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生需按照防護用具穿脫流程執(zhí)行到出手術間步驟，穿一次性連體參觀衣和戴手套后按照既定的專用轉運通道將產(chǎn)婦送至隔離病房。感染科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生應共同參與產(chǎn)婦術后的治療和管理，強調(diào)母嬰分離，直至產(chǎn)婦排除感染或治愈后方可進行母乳喂養(yǎng)[12]。

2.新生兒的管理：待新生兒Apgar評分正?；驘o異常后，立即放入手術室外緩沖區(qū)的嬰兒轉運暖箱，全程心電監(jiān)護，按照既定的專用轉運通道由新生兒科醫(yī)生護送至新生兒隔離病區(qū)[13]。

3.手術間及相關物品的終末消毒：所有麻醉設備、用具、藥品等務必一人一用。可視喉鏡使用后撤去一次性透明保護套，用高水平消毒巾反復擦拭。麻醉機內(nèi)回路常規(guī)使用麻醉消毒機消毒。防護裝備、銳器盒及其他一次性物品裝入雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式封口，分層封扎貼“COVID-19”標識，并使用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑外包裝后[14]，從感染通道送出。

手術器械應遵循先消毒-后清洗-再滅菌的原則進行處理[15]，將器械置于盛有5 000 mg/L含氯消毒液密閉轉運箱內(nèi)，再用雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式封口，分層封扎后貼“COVID-19”標識，浸泡時間不少于60 min，由消毒供應科集中收送，收送前在外包裝均勻噴灑1 000 mg/L含氯消毒劑[16]。

規(guī)范處置COVID-19孕婦的胎盤組織，用雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式封口，分層封扎后貼好“COVID-19”標識，并外噴1 000 mg/L含氯消毒劑后處理[14]。產(chǎn)婦的血液、羊水、沖洗液及分泌物等應有專門容器收集，用20 000 mg/L 含氯消毒劑，按1∶2比例浸泡消毒2 h，然后再排入污水處理系統(tǒng)。盛放污染物的容器可用含有效氯5 000 mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒30 min，然后清洗干凈[17]。

手術間內(nèi)所有設備、物表、墻面和地面均使用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。

關閉手術間層流凈化系統(tǒng)，在無人條件下可選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法對空氣進行消毒；或用循環(huán)風空氣消毒設備(醫(yī)用)進行空氣消毒；轉運車輛推至手術間內(nèi)，采用循環(huán)風空氣消毒機進行消毒[17-19]。按規(guī)范要求更換手術間回風過濾網(wǎng)和送風高效過濾器。聯(lián)系感染科對手術間進行空氣和物表采樣檢測，檢測結果達標后方可使用。

4.醫(yī)護人員處理：手術間內(nèi)所有醫(yī)護人員按照脫防護服流程嚴格、規(guī)范、依次脫卸防護用具和設備。脫卸防護設備時動作幅度應小，操作輕柔緩慢，以防止氣溶膠的產(chǎn)生污染自身及周圍環(huán)境，操作時向污染面翻卷，不可觸碰污染面，進行手衛(wèi)生后方可走出手術間，在緩沖區(qū)再依次脫卸護目鏡、防護服、手術帽、口罩等，緩沖區(qū)流動水下七步洗手法洗手并洗臉，然后使用酒精棉簽消毒耳道和鼻腔，由清潔區(qū)至更衣室沐浴更衣。緩沖區(qū)護士最后為緩沖區(qū)進行消殺處理。

手術人員在手術全過程如果沒有意外暴露，可申請免除隔離。否則應進行為期14 d的醫(yī)學觀察，觀察期間出現(xiàn)異常應及時就醫(yī)[7]。

五、小結

產(chǎn)科不是單純的內(nèi)科和外科。產(chǎn)科不僅有新生兒的出生，更涉及孕產(chǎn)婦特殊的生理狀態(tài)。由于產(chǎn)科的特殊性，一旦有內(nèi)外科合并癥，往往涉及多個學科。COVID-19疫情期間，在為COVID-19孕婦實施急診剖宮產(chǎn)手術時，應強調(diào)醫(yī)護人員安全與患者安全是同等重要的目標。手術室和臨床醫(yī)護人員應高度重視SARS-CoV-2的易感性，慎行手術，加強防護，重視預案培訓和手術演練。面對COVID-19孕婦，規(guī)范操作，盡最大努力，隔離傳染源，阻斷病毒傳播途徑，保護易感人群。相信隨著對該疾病進一步的認識及臨床治療、護理經(jīng)驗的不斷積累和完善,臨床工作會更加完善。