唐文豪 姜輝

國(guó)際生育力保護(hù)協(xié)會(huì)(The International Society for Fertility Preservation, ISFP)成立未到14年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生育力保護(hù)分會(huì)(Chinese Society for Fertility Preservation，CSFP)成立還未到周年，所以生育力保護(hù)是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的學(xué)科分支。

女性生育力保護(hù)主要集中在腫瘤患者冷凍保存卵巢組織或卵母細(xì)胞。相對(duì)于女性生育力保護(hù)，男性生育力保護(hù)更成熟，因?yàn)橛腥祟?lèi)精子庫(kù)這一成熟的技術(shù)平臺(tái)、男性手淫取精安全無(wú)創(chuàng)，精子含水量較少，故較卵母細(xì)胞耐凍。但生育力保護(hù)畢竟是一門(mén)新興學(xué)科，公眾認(rèn)識(shí)不多，還需加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大臨床應(yīng)用以便讓更多的患者受益。同時(shí)，還要不斷發(fā)展冷凍保護(hù)技術(shù)，特別是要對(duì)稀少精子甚至單個(gè)精子進(jìn)行更安全有效的冷凍保護(hù)，另外還要關(guān)注男性生育力保護(hù)過(guò)程中的倫理學(xué)問(wèn)題。

一、男性生育力保護(hù)學(xué)科現(xiàn)狀

1.生育力保護(hù)的相關(guān)概念：生育力保護(hù)(fertility preservation)是指使用手術(shù)、藥物或者實(shí)驗(yàn)室措施對(duì)處于不孕或不育風(fēng)險(xiǎn)的成人或者兒童提供幫助，保證其產(chǎn)生遺傳學(xué)后代的能力[1]。這些不孕或不育風(fēng)險(xiǎn)主要包括醫(yī)療過(guò)程中或環(huán)境中的生殖腺毒性藥物或物質(zhì)和累及生殖器官的疾病。

生育力保存是指將精原干細(xì)胞或者精子(睪丸、附睪或精液里)冷凍保存起來(lái)。生育力保護(hù)概念范疇更廣，除了生育力保存之外，還應(yīng)該包括生活方式調(diào)整、補(bǔ)充生育相關(guān)維生素、放療過(guò)程中性腺保護(hù)和通過(guò)促性腺激素釋放激素類(lèi)似物進(jìn)行性腺保護(hù)等。

自精凍存是指將精子(睪丸、附睪或精液里)冷凍保存起來(lái)，是目前臨床上最主要的生育力保存措施，精原干細(xì)胞凍存目前尚處于實(shí)驗(yàn)室階段。

2.生育力保護(hù)學(xué)科發(fā)展歷史：生育力保護(hù)學(xué)科是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里一門(mén)新興的、快速發(fā)展的學(xué)科分支，近幾十年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)術(shù)會(huì)議和研究都關(guān)注生育力保護(hù)，2006年9月ISFP成立，2019年5月18日CSFP在北京成立。

國(guó)外將生殖醫(yī)學(xué)分為5個(gè)分支，第一分支是臨床上常用的輔助生育技術(shù)，如體外受精胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或?qū)m腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination, IUI)等，此類(lèi)技術(shù)治療的患者能產(chǎn)生正常的精子和卵母細(xì)胞，但由于先天性或后天性原因?qū)е律诚到y(tǒng)解剖或生理方面改變，無(wú)法自然受孕，需要借助于手術(shù)、促排卵和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)等達(dá)到生育目的。第二分支使用的技術(shù)和第一分支是一樣的，只是由于患者一方不能產(chǎn)生生殖細(xì)胞或者有嚴(yán)重遺傳疾病需要接受贈(zèng)精或贈(zèng)卵的。第三分支是胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)(preimplantation genetic test, PGT)，包括植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)(pre-implantation genetic diagnosis, PGD)和胚胎移植前遺傳學(xué)篩查(preimplantation genetic screening, PGS)等，因?yàn)榛颊哂羞z傳疾病或者非整倍體等情況下，需要采用此類(lèi)技術(shù)。第四分支是利用基因技術(shù)，目前主要在實(shí)驗(yàn)室和畜牧業(yè)進(jìn)行，然而由于倫理學(xué)原因未應(yīng)用于人類(lèi)的生殖技術(shù)，但此類(lèi)技術(shù)中干細(xì)胞技術(shù)或者去分化體細(xì)胞技術(shù)還是在生殖醫(yī)學(xué)中有一定應(yīng)用前景的。第五分支就是最近發(fā)展起來(lái)的生育力保護(hù)技術(shù)，利用生育力保護(hù)技術(shù)進(jìn)行生殖細(xì)胞和胚胎保存，這尤其對(duì)于不愿意接受贈(zèng)精或者贈(zèng)卵的患者具有重要意義。

生育力保護(hù)學(xué)科的出現(xiàn)和發(fā)展主要是由于生育力保護(hù)技術(shù)的進(jìn)步和生育力保護(hù)的主要需求對(duì)象增加，即腫瘤患者發(fā)病年輕化和生存率的逐年提高。

(1)男性生育力保護(hù)技術(shù)的進(jìn)步。生育力保護(hù)技術(shù)主要有四種，但只有自精凍存是目前臨床上應(yīng)用的成熟技術(shù)。自精凍存技術(shù)發(fā)展成熟，并經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程。陳振文主編的《輔助生殖男科技術(shù)》一書(shū)記載[2],Spallanani在1776年最早研究了冰雪對(duì)于人類(lèi)精子的影響，Montegazza在1866年發(fā)現(xiàn)人類(lèi)精子經(jīng)過(guò)-15℃冷凍后仍有部分存活，并首次提出人類(lèi)精子庫(kù)的概念。但直到1949年英國(guó)科學(xué)家Polge等發(fā)現(xiàn)甘油這一有效的冷凍保護(hù)劑后，人類(lèi)精子冷凍保存技術(shù)才逐漸成熟，開(kāi)始走向臨床應(yīng)用[3]。1954年，美國(guó)科學(xué)家Sherman等[2]利用干冰(-78℃)凍儲(chǔ)精子，復(fù)蘇后為5名婦女實(shí)施人工授精，并成功生下3名健康嬰兒；其后Sherman等將精子冷凍在液氮中，改進(jìn)了冷凍方法，從而建立起較成熟的精子冷凍保存技術(shù)。

(2)腫瘤患者發(fā)病年輕化和生存率的逐年提高。目前，美國(guó)每年新增年輕腫瘤患者(15～19歲)1萬(wàn)多[4]，中國(guó)年新增腫瘤患者約390萬(wàn)[5]，并且也呈年輕化趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，特別是系統(tǒng)化治療和化療方案的改進(jìn)，腫瘤患者的生存率逐年提高，現(xiàn)在50歲以下腫瘤患者5年生存率接近80%[4]，但這些治療方法也對(duì)患者的很多器官造成永久性的損傷，其中男性生殖系統(tǒng)對(duì)于放化療是比較敏感的，所以不育是腫瘤治療后的常見(jiàn)副作用。在解決生存問(wèn)題之后，越來(lái)越多的腫瘤患者關(guān)注生活質(zhì)量的提高，包括想擁有遺傳學(xué)的后代。

3.男性生育力保護(hù)適用人群：(1)腫瘤患者。腫瘤患者是生育力保護(hù)技術(shù)重要服務(wù)對(duì)象。多數(shù)化療藥物會(huì)影響生育，其中烷化劑和鉑類(lèi)化療藥物對(duì)生育力影響最大[6]，估計(jì)大約一半左右的男性在化療結(jié)束后出現(xiàn)少精子癥[7]。放療也會(huì)影響男性生育力，包括前列腺和睪丸的放療會(huì)導(dǎo)致男性喪失生育力，當(dāng)然這還取決于放療的劑量[8]。

(2)從事可能影響生育能力的職業(yè)?？赡苡绊懩行陨Φ穆殬I(yè)有紡織業(yè)、印刷業(yè)、干洗業(yè)、農(nóng)業(yè)、軍隊(duì)和醫(yī)療行業(yè)等。從事紡織業(yè)、印刷業(yè)和干洗業(yè)的人員可能接觸到損害男性生育力的化學(xué)物質(zhì)；從事農(nóng)業(yè)的男性可能接觸到除草劑和殺蟲(chóng)劑等；士兵則可能接觸影響生育的放射性物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)等；醫(yī)療行業(yè)的工作人員，如臨床醫(yī)生或者臨床檢驗(yàn)師等，除了可能接觸到雌激素類(lèi)藥物、氣體麻醉劑和化療藥物等有生殖毒性的藥物，還可能接觸病原微生物(如乙肝病毒和人類(lèi)免疫缺陷病毒等)。

(3)接受可能影響生育的治療?；颊哂捎谥委熌承┘膊?，而不得不使用對(duì)生育干擾較大的藥物；患者接受涉及睪丸或者性功能的手術(shù)，如前列腺切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)等；輸精管絕育術(shù)等。

(4)作為不育癥的輔助治療措施：無(wú)精子癥患者進(jìn)行睪丸穿刺取精或者附睪穿刺取精，剩余的精子，如果實(shí)驗(yàn)室技術(shù)成熟，可以進(jìn)行冷凍保存，以避免反復(fù)睪丸穿刺或附睪穿刺造成的損傷。

4.男性生育力保護(hù)的手段與措施：男性生育力保護(hù)手段和措施主要包括利用精子冷凍保存技術(shù)進(jìn)行自身精子冷凍保存(自精凍存技術(shù))、通過(guò)促性腺激素釋放激素類(lèi)似物等進(jìn)行性腺保護(hù)、睪丸異種移植和精原細(xì)胞分離技術(shù)和放療過(guò)程中的性腺防護(hù)等，其中自精凍存技術(shù)最成熟，其余多數(shù)處于試驗(yàn)階段。

5.男性腫瘤患者的生育力保護(hù)：腫瘤和腫瘤治療對(duì)男性生育力都有影響。部分腫瘤患者在確診時(shí)就是無(wú)精子癥患者，其中睪丸腫瘤、白血病和淋巴瘤患者中無(wú)精子癥發(fā)生率要更高些；放療時(shí)產(chǎn)生的電離輻射對(duì)于處于各個(gè)年齡階段男性腫瘤患者的性腺功能都有不利影響，其影響程度主要取決于放射線的劑量、放射野和放療方案等；化療會(huì)損傷男性生育力，損傷程度主要與化療藥種類(lèi)、劑量和患者年齡等有關(guān)；睪丸腫瘤患者接受根治性睪丸切除術(shù)后生精細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量會(huì)降低，這將降低精子生成數(shù)量和睪丸儲(chǔ)備能力，而一些其他腫瘤手術(shù)，如前列腺根治術(shù)、雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)和盆腔擴(kuò)大手術(shù)等，可能會(huì)引起不射精或逆行射精，或者損傷輸精管。

目前，關(guān)于男性腫瘤患者生育力保護(hù)臨床咨詢方面還沒(méi)有公開(kāi)發(fā)表的指南[9]。男性腫瘤患者生育力保護(hù)的咨詢應(yīng)貫穿患者腫瘤治療前、中和后的整個(gè)過(guò)程，同時(shí)，男性腫瘤患者生育力保護(hù)是個(gè)敏感的話題，進(jìn)行咨詢時(shí)還需考慮患者的年齡、疾病的嚴(yán)重程度和遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)等方面。

(1)腫瘤治療前男性生育力保護(hù)的臨床咨詢。①精液冷凍的數(shù)量。精液冷凍數(shù)量主要取決于精液質(zhì)量。精液質(zhì)量主要與患者的健康情況、腫瘤類(lèi)型以及禁欲時(shí)間有關(guān)。研究表明，腫瘤患者精液質(zhì)量以及抗凍融能力比健康男性要差[10-11]。

精液質(zhì)量，尤其是每支冷凍管的精子數(shù)量或冷凍管數(shù)有重要臨床意義，因?yàn)檫@可以預(yù)測(cè)將來(lái)患者采用何種輔助生育技術(shù)，如IUI、還是常規(guī)IVF或者卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)。

②冷凍精液用于輔助生育治療的方式。目前，文獻(xiàn)還沒(méi)有明確給出成功夫精人工授精(artificial insemination by husband, AIH)所需精子數(shù)量，但多數(shù)文獻(xiàn)提示需要500萬(wàn)～1 000萬(wàn)前向精子運(yùn)動(dòng)總數(shù)(processed total motile sperm count, PTMC)，目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為冷凍前PTMC應(yīng)該1 000萬(wàn)以上，這樣冷凍復(fù)蘇后PTMC就會(huì)達(dá)到500萬(wàn)以上，從而能夠進(jìn)行IUI[12-14]。考慮到腫瘤患者的冷凍復(fù)蘇率要低于正常男性，所以腫瘤患者冷凍前PTMC還應(yīng)更高些。常規(guī)IVF的要求與IUI相似。如果PTMC低于上述標(biāo)準(zhǔn)，則建議分成小份進(jìn)行冷凍并用于ICSI。

除了PTMC之外，還應(yīng)該考慮獲得成功妊娠所需的IUI周期以及生育孩子數(shù)量。研究表明，IUI成功率一般為8%～15%，大約6個(gè)IUI周期可獲得一次成功妊娠[15]，因此建議精液冷凍管數(shù)要夠做6個(gè)周期IUI，此外還有1～2管用于做IVF-ICSI，如果考慮到二胎因素，還可以再額外冷凍足夠管數(shù)的精子。

③ 腫瘤患者留取精液的方式。常規(guī)手淫方式留取精液是最簡(jiǎn)單的和無(wú)創(chuàng)的方式。不能利用常規(guī)手淫方式留取精液的成年腫瘤患者可以采用陰莖振動(dòng)刺激(penile vibratory stimulation, PVS)，或者電刺激取精方式(electroejaculation, EEJ)，但EEJ一般需要全麻下。

部分患者還考慮在局麻下行睪丸穿刺取精術(shù)(testicular sperm aspiration, TESA)睪丸切開(kāi)取精術(shù)(testicular sperm extraction, TESE)或經(jīng)皮附睪穿刺精子抽吸術(shù)(percutaneous epididymal sperm aspiration, PESA)。

睪丸腫瘤患者可以通過(guò)切除的睪丸留取精子，在滿足病理科醫(yī)生腫瘤診斷以及腫瘤邊界評(píng)估后，可以從剩余睪丸組織或者附睪尋找精子，又被稱為onco-TESE。

④冷凍前精液檢查。冷凍前排查傳染病對(duì)于患者及其配偶都非常重要。

(2)腫瘤治療過(guò)程中男性生育力保護(hù)的臨床咨詢。對(duì)于能夠進(jìn)行性生活的腫瘤患者，建議采取避孕措施，由于正確使用一種避孕措施，每百名女性中仍有幾個(gè)人懷孕，因此，很多專(zhuān)家建議腫瘤治療階段采用兩種避孕措施。

(3)腫瘤治療結(jié)束后男性生育力保護(hù)的臨床咨詢。精液冷凍是比較安全的，資料表明，使用冷凍28年(行人工授精)[16-17]甚至40年(行試管嬰兒)[18]精液可生育健康后代。除非患者確實(shí)生育力恢復(fù)正?；蛘呖隙ú辉偕?，都應(yīng)該繼續(xù)冷凍精子。

二、男性生育力保護(hù)學(xué)科未來(lái)展望

生育力保護(hù)涉及到生殖醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、放射醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，具有廣闊的發(fā)展前景。隨著腫瘤發(fā)病率升高，生育力保護(hù)的需求巨大，男性生育力保護(hù)未來(lái)可期，以后的發(fā)展方向可能有以下幾個(gè)方面。

1.生育力保護(hù)的技術(shù)不斷進(jìn)步：(1)精子冷凍保存技術(shù)。近年來(lái)，精子冷凍保存技術(shù)在精子冷凍保存的各個(gè)階段都在不斷進(jìn)步，如精子冷凍前準(zhǔn)備、冷凍保護(hù)劑的研究和新式冷凍包裝技術(shù)以及解凍后的處理等。

精子冷凍保存技術(shù)的主要進(jìn)展在于對(duì)于稀少精子，甚至單個(gè)精子都能進(jìn)行冷凍保存，這些技術(shù)主要有卵透明帶內(nèi)微量精子冷凍法(empty zonapellucida)、微滴法(microdroplets)、顯微注射針冷凍法(ICSI pipette)、球形團(tuán)藻微量精子冷凍(volvox globator spheres)、藻酸鹽微囊冷凍法(alginate beads)、冷凍環(huán)玻璃化冷凍(cryoloop)、瓊脂糖微球法(agarose microspheres)、麥管微量精子冷凍(straws)和改良微量精子冷凍法等[19-23]，但都存在不足之處。目前，還沒(méi)有任何一種技術(shù)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明其既可避免交叉感染，又能獲得很高的冷凍保護(hù)率。因此，需要研究者不斷在精子冷凍保存技術(shù)方面進(jìn)行不斷探索。

(2)睪丸異種移植和精原細(xì)胞分離技術(shù)。睪丸異種移植和精原細(xì)胞分離技術(shù)主要有精原干細(xì)胞培養(yǎng)和移植(SSC culture and transplantation)、睪丸重塑(de novo testicular morphogenesis)、睪丸組織同種移植和睪丸組織異種移植(testicular tissue grafting and xenografting)、睪丸組織培養(yǎng)(testicular tissue organ culture)、多能干細(xì)胞技術(shù)(pluripotent stem cell technology)等[24-27]，這些技術(shù)都至少在一種動(dòng)物模型上產(chǎn)生有功能的精子。目前，這些技術(shù)或處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段或處于臨床試驗(yàn)階段，隨著技術(shù)發(fā)展，將來(lái)有可能應(yīng)用于臨床。

2.倫理學(xué)需不斷探討：從社會(huì)學(xué)和倫理學(xué)等方面考慮生育力保護(hù)技術(shù)的適用人群和排除人群，以及生育力保護(hù)技術(shù)對(duì)于患者和患者家庭的影響。原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部于2003年頒布了《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)倫理原則》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào))[28]。其中關(guān)于精子庫(kù)的倫理原則包括有利于供受者的原則、知情同意的原則、保護(hù)后代的原則、社會(huì)公益原則、嚴(yán)防商業(yè)化的原則和倫理監(jiān)督的原則等，但在臨床實(shí)踐中還是不斷遇到新的倫理學(xué)問(wèn)題，如在精液保存期間，若保存者意外或因病去世，保存的精液如何處理；植物人、瀕臨死亡患者、剛剛死亡患者的家屬要求保存精子，是否可行；精液保存到期后，冷凍精液如何處理等，需要依據(jù)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)倫理原則》等，根據(jù)實(shí)際情況，不斷探索和解決這些新的倫理問(wèn)題。

3.加強(qiáng)宣傳擴(kuò)大臨床業(yè)務(wù)滿足人民群眾的需要：(1)加強(qiáng)宣傳。2006年和2013年美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)指南中都建議對(duì)于處于生育階段的腫瘤患者進(jìn)行生育力保護(hù)方面的咨詢和評(píng)估[29-30]，此外，腫瘤患者也開(kāi)始重視生育力保護(hù)問(wèn)題，但很多醫(yī)生在腫瘤治療前并未向患者談及生育力保護(hù)問(wèn)題，F(xiàn)orman等[31]的調(diào)查表明，45%的醫(yī)生未向患者提及生育力保護(hù)問(wèn)題，即使美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)指南發(fā)布后，仍有相當(dāng)比例醫(yī)生未向患者提及該問(wèn)題。造成這一局面的原因，除了有些醫(yī)生對(duì)于美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)2006和2013版指南不熟悉之外，還有缺乏醫(yī)患之間的溝通、溝通時(shí)間有限、生育力保護(hù)的費(fèi)用高昂、醫(yī)患忌諱談?wù)撨@方面問(wèn)題以及患者需要立即開(kāi)始腫瘤治療等。

目前，中國(guó)多數(shù)患者和臨床醫(yī)生對(duì)男性生育力方面知識(shí)更是極度缺乏，今后更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和患者進(jìn)行男性生育力保護(hù)方面的宣傳，從而讓更多患者受益。

(2)擴(kuò)大臨床業(yè)務(wù)滿足人民群眾。生育力保護(hù)主要在人類(lèi)精子庫(kù)這一技術(shù)平臺(tái)。1960年，美國(guó)建立了世界上首個(gè)人類(lèi)精子庫(kù)，隨后很多國(guó)家也相繼建立了人類(lèi)精子庫(kù)[2]。中國(guó)第一家人類(lèi)精子庫(kù)是由原湖南醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)中南大學(xué))盧光琇教授于1981年建立，截至目前，中國(guó)共有27家人類(lèi)精子庫(kù)[2]，還有幾家人類(lèi)精子庫(kù)在籌建中，但國(guó)內(nèi)精子庫(kù)主要開(kāi)展供精業(yè)務(wù)，開(kāi)展自精凍存業(yè)務(wù)的精子庫(kù)很少，且業(yè)務(wù)規(guī)模一般不大。因此，建議更多人類(lèi)精子庫(kù)開(kāi)展自精凍存業(yè)務(wù)，并擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，以便讓更多患者受益。

生育力保護(hù)學(xué)科是一門(mén)新興的學(xué)科，ISFP成立不到14年，CSFP成立未滿周年，生育力保護(hù)學(xué)科充滿朝氣，大有可為，但尚需加倍努力，不斷發(fā)展和完善男性生育力保護(hù)這一學(xué)科。