張世磊 閆銘 丁子毅 羅卓荊

胸腰椎骨折是脊柱損傷中最常見(jiàn)的損傷類型，約占脊柱損傷的90%［1］，屈曲暴力常使椎體骨折碎塊突入椎管內(nèi)，形成椎管內(nèi)骨塊占位。部分椎管內(nèi)骨塊占位可不出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀，臨床上對(duì)于沒(méi)有神經(jīng)癥狀（或神經(jīng)癥狀較輕）但是有椎管內(nèi)骨塊占位的胸腰椎骨折是否需要減壓及復(fù)位骨折塊，一直存在爭(zhēng)議。

傳統(tǒng)的開(kāi)放腰椎椎板切除減壓內(nèi)固定手術(shù)中，直接椎板減壓破壞了脊柱中柱及后柱，影響了脊柱的穩(wěn)定性；同時(shí)，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要?jiǎng)冸x腰背部豎脊肌，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性腰痛及無(wú)力。有研究認(rèn)為通過(guò)后路撐開(kāi)復(fù)位間接減壓的方式可以取得與直接減壓相同的效果［2?4］。

我們自主研發(fā)的微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘特有的釘頭設(shè)計(jì)使其在冠狀面上有25°的活動(dòng)度（圖1），同時(shí)限制了其在矢狀位的活動(dòng)度，很好地解決了固定軸螺釘置棒難度大和萬(wàn)向螺釘矯正丟失的問(wèn)題。后路微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘固定間接減壓骨折復(fù)位手術(shù)作為一種治療胸腰椎骨折的方法，具有穩(wěn)定脊柱、復(fù)位骨折椎體高度、還納骨折塊及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究旨在明確微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘間接減壓對(duì)胸腰椎骨折椎管侵占率和椎體高度的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡為18～60歲；②新鮮椎體骨折者；③病人自述有明確的外傷史；④單椎體爆裂性骨折伴有骨塊突入椎管內(nèi)者；⑤無(wú)或有輕微的神經(jīng)功能癥狀，即美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spi?nal Injury Association,ASIA）脊髓損傷分級(jí)為D級(jí)或E級(jí)。

圖1 微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘示意圖

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②骨質(zhì)疏松性骨折；③腫瘤、結(jié)核等病理性骨折；④胸腰椎多椎體骨折。

二、一般資料

共納入2015年1月至2017年1月的62例胸腰椎骨折病人，均為單節(jié)段骨折。其中男35例，女27例；年齡為（34.3±7.5）歲（21～56歲）。骨折節(jié)段：T1217例，L118 例，L215 例，L312 例。24 例病人ASIA 脊髓損傷分級(jí)為D級(jí)，38例病人ASIA分級(jí)為E級(jí)。術(shù)前影像學(xué)資料（尤其是CT 圖像）均可觀察到椎管內(nèi)明顯骨塊占位。所有病人均在傷后5 d內(nèi)接受手術(shù)治療。

三、手術(shù)方法

運(yùn)用純A?P 技術(shù)（通過(guò)只透視置釘椎體絕對(duì)正位，不透視側(cè)位來(lái)確定螺釘位置和方向）置入微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘。

病人全身麻醉后取俯臥位，用體外定位確定傷椎和上下相鄰椎體，并將相鄰兩椎作標(biāo)記，拍攝置釘椎體絕對(duì)正位X 線片。常規(guī)消毒鋪巾，于棘突旁開(kāi)兩側(cè)1.0～1.5 cm 進(jìn)針，進(jìn)針處切開(kāi)一長(zhǎng)約1.5 cm 小切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，電凝止血。穿刺針探測(cè)關(guān)節(jié)突，“C”型臂X 線機(jī)透視確定進(jìn)針位置和角度，將穿刺針置入椎弓根約2 cm，插入導(dǎo)針，再次透視確定導(dǎo)針位置良好。同法在另一鄰椎置入導(dǎo)絲。透視正側(cè)位，確定導(dǎo)絲位置良好。絲攻擴(kuò)大釘?shù)?，分別擰入椎弓根螺釘，該螺釘為冠狀位可擺動(dòng)而矢狀位為固定的單平面螺釘。依據(jù)反向欲彎縱行連接棒，穿入縱行連接棒，適度撐開(kāi)椎體，擰緊螺帽，透視滿意后，鎖緊螺帽，取出螺釘延長(zhǎng)桿。沖洗切口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合，無(wú)菌包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素＜24 h，傷口內(nèi)不放置引流管及引流條，術(shù)后第1天在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片及術(shù)后腰椎CT，第2天出院。

五、術(shù)后觀察指標(biāo)

收集病人術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 年的腰椎X 線片和CT影像資料。

測(cè)量矢狀位后凸Cobb角（即傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板的夾角）和傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度的2 倍與傷椎上下位椎體前緣之和的比）。

基于薄層CT 掃描片中骨塊突出最明顯的掃描層測(cè)量椎管正中矢狀徑。通過(guò)正中矢狀徑的大小來(lái)說(shuō)明椎管內(nèi)骨塊占位率，骨折椎體正中矢狀徑越大說(shuō)明椎管內(nèi)剩余空間越大，椎管占位率越小。以損傷后骨折椎體椎管的正中矢狀徑（圖2 a）代表椎管剩余面積，腰椎CT椎管內(nèi)骨塊占位率［6］=［（A+C）/2-B］/［（A+C）/2］，其中A、C 分別代表上、下位椎管面積，B代表骨折椎體椎管面積（圖2 b）。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 年之間的傷椎前緣高度比、矢狀位后凸Cobb 角和椎管內(nèi)骨塊占位率的比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步采用SNK?q 法進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本組病人隨訪1.0～1.5 年，平均14 個(gè)月。術(shù)中無(wú)血管及神經(jīng)損傷，術(shù)后X線片和CT平掃結(jié)果示椎弓根螺釘位置佳，塌陷基本恢復(fù)正常，椎體復(fù)位滿意，ASIA分級(jí)均恢復(fù)到E級(jí)。

二、影像學(xué)參數(shù)

術(shù)后1 d、術(shù)后1 年復(fù)查的椎體前緣高度比、矢狀位后凸Cobb 角和椎管內(nèi)骨塊占位率均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），且術(shù)后1年的椎管內(nèi)骨塊占位率與術(shù)后1 d時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后1 年與術(shù)后1 d 的椎體前緣高度比、矢狀位后凸Cobb 角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

三、典型病例

病人，男，28 歲，因從6 米高處墜落致腰背部疼痛、活動(dòng)受限18 h入院。影像資料顯示：L1椎體爆裂骨折，L1后凸，椎管內(nèi)占位明顯，椎體前緣壓縮明顯，約占1/2。ASIA分級(jí)為D級(jí)。入院診斷：L1椎體爆裂骨折。入院當(dāng)日急診行后路微創(chuàng)經(jīng)皮L1椎體骨折復(fù)位，T12～L2內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后復(fù)查腰椎X線片顯示骨折椎體復(fù)位良好，骨折塊明顯回納。術(shù)后1 年復(fù)查椎管容積基本正常（圖3）。

討 論

目前，胸腰椎骨折的主要治療方式以后路椎弓根螺釘固定手術(shù)為主［7］。胸腰椎爆裂骨折往往是由于屈曲暴力損傷脊柱的前柱和中柱，使骨折塊突入椎管內(nèi)形成椎管占位，從而引起脊髓損傷和椎管變窄。一般而言，突入椎管內(nèi)的骨折塊越大，對(duì)神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)有時(shí)候椎管內(nèi)骨折塊占位非常嚴(yán)重，但是神經(jīng)功能損傷卻不嚴(yán)重，甚至沒(méi)有神經(jīng)損傷癥狀，對(duì)于這類病人我們可能不需要行后路減壓，只需要早期恢復(fù)正常脊柱序列，重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。對(duì)于后縱韌帶完整、不伴或僅伴輕微神經(jīng)功能損傷的病人，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有骨折塊突入椎管內(nèi)，采用間接減壓復(fù)位的方法同樣可以達(dá)到很好的效果。通過(guò)體位復(fù)位、后路撐開(kāi)復(fù)位、間接減壓等方式可以取得與直接減壓相同的療效［2，8?9］，且術(shù)后椎管內(nèi)骨折塊會(huì)自發(fā)吸收回納［10］。通過(guò)椎弓根螺釘系統(tǒng)的撐開(kāi)復(fù)位，可以在復(fù)位骨折椎體高度，糾正后凸畸形的同時(shí)，還可使突入椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位。間接復(fù)位減壓相對(duì)于以往的椎板切除直接減壓創(chuàng)傷小，降低了神經(jīng)及硬膜再次損傷的可能性。另外，該手術(shù)不累及椎管及棘突、棘間韌帶等后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體，避免脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步破壞。

圖2 基于腰椎CT 通過(guò)正中矢狀徑的大小來(lái)說(shuō)明椎管占位率 a：骨塊突出最明顯的掃描層測(cè)量椎管正中矢狀徑；b：椎管內(nèi)骨塊占位率示意圖，椎管占位率＝［（A+C）/2-B］/［（A+C）/2］

表1 影像測(cè)量結(jié)果比較（±s）

表1 影像測(cè)量結(jié)果比較（±s）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與術(shù)后1 d比較，*P＜0.05

指標(biāo)傷椎椎體前緣高度比（%）矢狀位后凸Cobb角椎管內(nèi)骨塊占位率（%）術(shù)前63.56±4.99 22.78°±3.32°35.25±3.02術(shù)后1 d 91.36±2.66#3.53°±0.98°#12.33±1.35#術(shù)后1年91.00±2.54#3.62°±0.56°#6.50±0.59#*F值1 210.62 1 787.61 2 512.03 P值＜0.001＜0.001＜0.001

圖3 病人，男，28歲，L1椎體爆裂骨折，急診行后路微創(chuàng)經(jīng)皮L1椎體骨折復(fù)位，T12～L2內(nèi)固定手術(shù) a：術(shù)前側(cè)位X線片示L1椎體前緣壓縮明顯，部分骨折塊突入椎管內(nèi)，后凸畸形明顯；b：術(shù)前CT可見(jiàn)椎管橫切面部分骨折塊突入椎管內(nèi)，椎體及椎板骨折；c：術(shù)后1 d側(cè)位X線片示L1骨折椎體前緣高度基本恢復(fù)，復(fù)位良好；d：術(shù)后1 d的CT示椎管橫切面骨折塊復(fù)位明顯，骨折占位率明顯減??；e：術(shù)后1年側(cè)位X線片示骨折椎體未見(jiàn)明顯壓縮，復(fù)位良好；f：術(shù)后1年CT示椎管橫切面基本恢復(fù)正常，椎管內(nèi)殘余骨折塊基本吸收

椎弓根螺釘通過(guò)撐開(kāi)復(fù)位骨折椎體，同時(shí)牽張后縱韌帶和纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)，使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，骨折椎體后壁出現(xiàn)平滑的“一線影”提示椎管得到有效減壓［11］。目前臨床采用的椎弓根螺釘根據(jù)釘尾設(shè)計(jì)不同分為單向椎弓根螺釘和萬(wàn)向椎弓根螺釘，不同的釘尾設(shè)計(jì)決定了其活動(dòng)性能不同。而不同的椎弓根螺釘釘尾設(shè)計(jì)影響著整個(gè)螺釘?shù)纳飳W(xué)性能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定作為治療胸腰椎骨折的一種方法，被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。而我們目前采用的經(jīng)皮椎弓根螺釘大多是萬(wàn)向椎弓根螺釘，這樣就增加了術(shù)中骨折椎體復(fù)位的難度，術(shù)后更容易發(fā)生復(fù)位角度的丟失。如果采用經(jīng)傷椎固定又會(huì)因螺釘較多，安裝連接棒困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)增加手術(shù)成本。單向椎弓根螺釘可以很好地復(fù)位骨折椎體，但是單向椎弓根螺釘要求手術(shù)視野充分顯露，而且對(duì)螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度有更高的要求，導(dǎo)致其無(wú)法在微創(chuàng)手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用。不論是單向椎弓根螺釘還是萬(wàn)向椎弓根螺釘均有一定的缺陷及不足。微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘在釘尾設(shè)計(jì)上很好地結(jié)合了單向椎弓根螺釘和萬(wàn)向椎弓根螺釘?shù)幕顒?dòng)性能。微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘在矢狀位上是固定的，在復(fù)位骨折椎體時(shí)可起到單向椎弓根螺釘?shù)淖饔茫畲笙薅鹊貜?fù)位骨折椎體，尤其對(duì)于有骨折塊突入椎管內(nèi)而后縱韌帶完整的病例，術(shù)后骨折塊基本復(fù)位，達(dá)到椎管重塑的目的。另外，有研究認(rèn)為，椎體前緣高度的恢復(fù)與骨折塊的回納密切相關(guān)［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年椎管內(nèi)骨塊占位率較術(shù)后1 d時(shí)明顯減小，說(shuō)明術(shù)后椎管內(nèi)骨折塊可自行吸收。Mi?yashita 等［12］研究認(rèn)為，椎管內(nèi)骨折塊在術(shù)后2～3 周內(nèi)逐漸開(kāi)始吸收回納，在術(shù)后3～4周以內(nèi)達(dá)到高峰，此后這一速度將明顯變緩。有研究認(rèn)為，椎管內(nèi)骨塊的吸收回納發(fā)生在受傷后1 年內(nèi)，此后椎管內(nèi)骨塊幾乎無(wú)變化［13］。椎管內(nèi)骨折塊的吸收有利于椎管重塑，降低因骨折造成的創(chuàng)傷性椎管狹窄。微創(chuàng)經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘在冠狀面上可以左右活動(dòng)，這樣安裝連接棒就更容易。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d和1年的椎體前緣高度比、矢狀位后凸Cobb角和椎管內(nèi)骨塊占位率均較術(shù)前明顯改善（P均＜0.05），能夠很好地復(fù)位骨折椎體，也能促進(jìn)椎管內(nèi)骨折塊的還納；而術(shù)后1 d和1年之間的椎體前緣高度比、矢狀位后凸Cobb 角對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。術(shù)后1 年的椎管內(nèi)骨塊占位率較術(shù)后1 d 時(shí)明顯降低，說(shuō)明術(shù)后椎管內(nèi)骨塊吸收明顯，有利于椎管重塑；長(zhǎng)期隨訪也未發(fā)現(xiàn)骨折椎體高度有明顯丟失及椎管內(nèi)骨塊占位率加重的情況。

綜上所述，單平面椎弓根螺釘可以有效地恢復(fù)椎體前緣高度比、矢狀位后凸Cobb 角，并最大程度地降低椎管內(nèi)骨塊占位率。但本研究的病例數(shù)相對(duì)較少，椎管侵占率較大的樣本數(shù)量較少，間接復(fù)位術(shù)后效果仍需大樣本隨訪證實(shí)。