吳云鵬 張登君 郝永壯 田偉 吳劍波 莘青云 張宇明

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以慢性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，基本病理變化是滑膜炎和血管炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，血管翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，其中關(guān)節(jié)滑膜血管翳的大量增生是繼發(fā)關(guān)節(jié)破壞的核心病理變化。我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為0.3%～0.6%。而且，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的致殘率，如不及時(shí)有效診治，約70%的病人2年后可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能喪失［1］。因此減輕關(guān)節(jié)破壞、改善關(guān)節(jié)功能是臨床治療和控制類風(fēng)濕相關(guān)疾病的主要目標(biāo)。

大約75%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中有不同程度的肩關(guān)節(jié)受累［2］，38%～70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人在晚期會(huì)出現(xiàn)肩袖損傷的病理改變，加之肩關(guān)節(jié)的長期失用、關(guān)節(jié)退變和軟組織發(fā)炎，導(dǎo)致肩部肌肉萎縮、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)功能障礙和肩關(guān)節(jié)周圍疼痛。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于全身性疾病，藥物治療是首選［3］。盡管采取了積極的保守治療，但在尚未發(fā)現(xiàn)任何改善和出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限以及疼痛加重時(shí)，建議進(jìn)行外科治療［4］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期病人可在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除和肩袖修復(fù)術(shù)［5］。但對(duì)于嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，肩袖損傷伴有嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)退變，則建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)［6］。然而，目前國內(nèi)外少見關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖損傷的報(bào)道。

本研究通過回顧性分析我院2015 年3 月至2018年7月收治的部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肩袖損傷病人的臨床資料，收集并比較術(shù)前一般資料及術(shù)后隨訪結(jié)果，系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖撕裂的療效。

資料與方法

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入排除標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在晨僵等臨床表現(xiàn)；③類風(fēng)濕因子檢查為陽性；④存在典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎放射性改變；⑤病程＞6周［7］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人；②術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查確診肩袖撕裂并縫合的病人；③有肩關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛或活動(dòng)受限病史并保守治療至少3個(gè)月以上效果不佳；④無肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)嚴(yán)重破壞的病人；⑤術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線分級(jí)為1～3級(jí)；⑥肩關(guān)節(jié)無感染；⑦隨訪時(shí)間大于1年，且有完整隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線分級(jí)為4級(jí)；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞；③無法配合康復(fù)及隨訪的病人；④有肩關(guān)節(jié)外傷史；⑤合并嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷者。

二、一般資料

本組共納入17例（20肩），其中男5例（5肩），女12 例（15 肩）；年齡為36～67 歲，平均52.9 歲。左：8肩，右：12 肩。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程為2～15 年，平均7.8年。主要臨床表現(xiàn)為無法緩解的肩部疼痛、腫脹和功能障礙，影響了日常生活。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分期：1期（初期）6肩（6例）、2期（中等期）10肩（8例）、3期（重癥期）4肩（3例）。

術(shù)前拍攝肩胛骨正位（圖1 a）及Y 位X 線片，X線分級(jí)：1級(jí)（無關(guān)節(jié)退變）共7肩（7例）；2級(jí)（骨質(zhì)疏松、輕度軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙喪失＜50%）8肩（6例）；3 級(jí)（關(guān)節(jié)間隙喪失≥50%）5 肩（4 例）；4 級(jí)（關(guān)節(jié)間隙消失，為終末期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）0 例。術(shù)前MRI（圖1 b）確診肩袖撕裂（包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱撕裂）共17肩（14例）所示，術(shù)中確診3肩（3例）。

三、藥物治療

納入的病例均在我院接受正規(guī)內(nèi)科治療3個(gè)月以上。17 例均常規(guī)選用1 種非甾體抗炎藥（NSAIDs），配合使用1～3 種改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs），未使用生物制劑的病例；其中13 例同時(shí)使用潑尼松；另有3例術(shù)前2年內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史。所有病例在術(shù)前1 d停用除潑尼松外的所有治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，至術(shù)后3 d恢復(fù)使用原藥物治療方案。

術(shù)前服用潑尼松及2年內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素的16例病人，術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分別給予原有劑量的激素加氫化可的松50～100 mg，靜脈滴注。術(shù)后第1、2天逐步恢復(fù)原激素使用劑量。術(shù)后3 d停用靜脈使用的激素，并恢復(fù)至術(shù)前使用的激素劑量。隨訪過程中，病人接受規(guī)范的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療。

圖1 病人，女，48 歲，因左肩疼痛伴活動(dòng)受限2 年余入院，行關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修復(fù)術(shù) a：術(shù)前X 線片示肩峰下間隙變窄；b：術(shù)前MRI示岡上肌腱撕裂

四、手術(shù)方法

所有病人由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，常規(guī)全身麻醉后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾；取常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡后側(cè)入路和前側(cè)入路，切口各長約0.5 cm；置入關(guān)節(jié)鏡及探針檢查盂唇和韌帶全部結(jié)構(gòu)。觀察腋隱窩、盂唇后下部及盂肱下韌帶后束、肱二頭肌長頭肌腱等盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)下及后半部分結(jié)構(gòu)，交替使用刨刀、等離子刀將增生滑膜及纖維組織刨削清理，并行相應(yīng)松解。松解處理完畢后轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，并作肩峰外側(cè)、前外側(cè)及后外側(cè)入路，切口各長約0.5 cm。探查岡上肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌的撕裂情況，判斷肩袖的撕裂程度［8］，其中完全撕裂根據(jù)撕裂大小分為?。ǎ? cm）、中（1～3 cm）、大（3～5 cm）（圖2 a）、巨大（＞5 cm）損傷。采用內(nèi)排釘（PEEK 5.0 mm 帶線錨釘，施樂輝）以Tans?tendon 技術(shù)縫合（圖2 b），對(duì)于完全撕裂病例再加以外排釘（PEEK 4.5 mm帶線錨釘，施樂輝）進(jìn)行固定（圖2 c、d）。再次檢查岡上肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌。再次徹底止血，絲線縫合肩關(guān)節(jié)入路切口，無菌紗布覆蓋包扎，肩關(guān)節(jié)支具固定患肢于屈曲外展60°。

術(shù)后外展抱枕支具固定肩關(guān)節(jié)4周。這一階段主要進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)，包括被動(dòng)前屈，鐘擺練習(xí)，肌肉等長訓(xùn)練以及肘、腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)等。4周后去外展抱枕支具，全面恢復(fù)被動(dòng)練習(xí)，加強(qiáng)牽伸，并逐步開始主動(dòng)練習(xí)。8周后全面進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)和肌力訓(xùn)練。

五、觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

收集病人術(shù)前及術(shù)后1年的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分。每次評(píng)估時(shí)，首先記錄病人在靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分，而后指導(dǎo)病人逐漸行主動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)收、外展活動(dòng)，同時(shí)評(píng)定病人活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分。

收集病人術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及1 年的Constant?Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分。

收集病人術(shù)前、術(shù)后1 年的外展、外旋、內(nèi)旋等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

統(tǒng)計(jì)肩袖完全撕裂病人和部分撕裂病人的術(shù)后恢復(fù)情況，包括靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和滿意度評(píng)分等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，Constant?Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析或Tamhane's T2檢驗(yàn)進(jìn)行多組間的比較；采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

經(jīng)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)：岡上肌腱撕裂（16 肩）、岡下肌腱撕裂（5肩）、肩胛下肌腱撕裂（2肩）及小圓肌腱撕裂（1肩）。根據(jù)撕裂程度：部分撕裂7肩（6例）；完全撕裂13 肩（11 例），其中小撕裂7 肩，中等撕裂5肩，大撕裂1肩，無巨大撕裂者。

17例（20肩）病人手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后無關(guān)節(jié)及傷口感染，無內(nèi)植物明顯松脫、斷裂、拔出及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

二、功能評(píng)價(jià)

17 例（20 肩）病人術(shù)后6 個(gè)月和1 年的UCLA 評(píng)分分別為（27.15±2.85）分、（30.55±2.11）分，與術(shù)前的（23.95±3.61）分相比，逐步提升，三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.528，P＜0.001）；三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

本組術(shù)后6 個(gè)月和1 年的Constant?Murley 評(píng)分分別為（73.20±4.07）分、（83.35±3.84）分，與術(shù)前的（61.70±6.42）分相比，穩(wěn)步提升，三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=96.930，P＜0.001）；三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

三、疼痛評(píng)估

術(shù)后1年，病人的靜息、活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前（P均＜0.05），詳見表1。

四、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)后1 年時(shí)，病人的外展、外旋、內(nèi)旋等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），詳見表1。

五、肩袖完全撕裂和部分撕裂病人術(shù)后恢復(fù)情況

無論是肩袖完全撕裂還是部分撕裂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后，病人靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分、內(nèi)旋活動(dòng)度恢復(fù)良好，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

肩袖部分撕裂病人術(shù)后外展活動(dòng)度和病人滿意度評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；但是肩袖完全撕裂病人術(shù)后的外展活動(dòng)度及病人滿意度評(píng)分均未見明顯改善（P 均＞0.05）。有3 例肩袖完全撕裂病人對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況不滿意。詳見表2、3。

討 論

肩袖對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要，其損傷通常會(huì)引起病人不同程度的肩部疼痛，同時(shí)造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響病人生活質(zhì)量［9?10］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人在接受其他肩關(guān)節(jié)手術(shù)中檢查肩袖完整性時(shí)，發(fā)現(xiàn)約有50%的病人存在不同程度的肩袖撕裂［11］。目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖損傷的文獻(xiàn)報(bào)道較少。將微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)與現(xiàn)代基礎(chǔ)療法相結(jié)合，將手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證提前至類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期階段，從而延緩關(guān)節(jié)退變。如果嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞合并肩袖撕裂，則可以選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［6，12］。Smith等［13?14］的兩項(xiàng)研究表明，肩袖完整的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人通過關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除及肩峰下減壓術(shù)可緩解病人肩部疼痛和提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，病人對(duì)于結(jié)果滿意度較高；但是無論是完全還是部分肩袖撕裂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，在關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除及肩峰下減壓術(shù)后癥狀緩解不明顯，病人對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意度不高。對(duì)于肩袖撕裂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期病人，可選擇關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)緩解癥狀。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；②可以鏡下評(píng)估肩袖撕裂的程度；③同時(shí)對(duì)肩峰下間隙進(jìn)行減壓，有利于肩袖愈合［14］；④減少并發(fā)癥；⑤可早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉；⑥緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩部疼痛［13］。

表1 17例病人術(shù)前及術(shù)后的VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表1 17例病人術(shù)前及術(shù)后的VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1年t值P值VAS評(píng)分（分）靜息狀態(tài)下5.95±2.37 2.20±1.23 6.273＜0.001關(guān)節(jié)活動(dòng)度活動(dòng)狀態(tài)下7.35±2.13 2.40±1.43 8.617＜0.001外展77.30°±18.20°131.80°±20.22°8.961＜0.001外旋37.25°±10.03°47.85°±7.66°3.757＜0.001內(nèi)旋35.25°±12.74°59.40°±12.12°6.141＜0.001

表2 7肩（6例）肩袖部分撕裂病人的相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 7肩（6例）肩袖部分撕裂病人的相關(guān)指標(biāo)（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值VAS評(píng)分（分）靜息狀態(tài)下3.86±2.19 1.14±0.90 3.029 0.011肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度活動(dòng)狀態(tài)下5.57±1.90 1.71±1.50 4.221 0.001外展92.57°±9.95°144.00°±11.25°9.059＜0.001外旋47.14°±6.41°54.00°±6.83°1.936 0.077內(nèi)旋46.43°±8.92°70.43°±6.16°5.856＜0.001滿意度評(píng)分（分）2.71±1.11 4.14±0.69 2.894 0.014

表3 13肩（11例）肩袖完全撕裂病人的相關(guān)指標(biāo)（±s）

表3 13肩（11例）肩袖完全撕裂病人的相關(guān)指標(biāo)（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值VAS評(píng)分（分）靜息狀態(tài)下7.08±1.61 2.77±1.01 8.183＜0.001肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度活動(dòng)狀態(tài)下8.31±1.60 2.76±0.93 10.793＜0.001外展68.92°±14.14°92.92°±41.92°1.960 0.062外旋31.93±7.12°44.54°±5.97°4.895＜0.001內(nèi)旋29.23°±10.26°53.46°±10.22°6.030＜0.001滿意度評(píng)分（分）2.85±0.99 3.69±1.38 1.783 0.087

本院至今只完成了21 例（24 肩）關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，其中隨訪1 年以上的病人只有17 例（20 肩）。臨床上大部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的肩關(guān)節(jié)病變合并盂肱關(guān)節(jié)的破壞，這類病人往往需要通過肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能緩解疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［4］。而且關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)技術(shù)難度高，對(duì)術(shù)者水平要求較高，要求嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，適用于保守系統(tǒng)治療無效且未達(dá)到關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人［5，15］。因此作者認(rèn)為對(duì)于此類手術(shù)的適應(yīng)證把握較為重要。

本研究通過對(duì)17 例（20 肩）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肩袖損傷并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療的病人進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖損傷術(shù)后1 年的UCLA 評(píng)分、Constant?Murley評(píng)分、VAS 評(píng)分以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯改善。通過對(duì)肩袖部分撕裂和完全撕裂病人的比較，發(fā)現(xiàn)無論肩袖部分撕裂還是完全撕裂病人術(shù)后疼痛及內(nèi)旋活動(dòng)度均有明顯改善，肩袖部分撕裂病人術(shù)后外展活動(dòng)度及術(shù)后滿意度改善明顯，但肩袖完全撕裂病人術(shù)后外展活動(dòng)度及術(shù)后滿意度的改善均不明顯。術(shù)后恢復(fù)不滿意的3例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人為肩袖完全撕裂病人，雖然沒有統(tǒng)計(jì)意義，但是從實(shí)際隨訪結(jié)果推斷，肩袖部分撕裂病人的術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于肩袖完全撕裂的病人。

此次研究存在一定的不足之處：①該研究為回顧性研究，病人數(shù)量很少，沒有納入對(duì)照組進(jìn)行評(píng)估；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人合并骨質(zhì)疏松時(shí)，容易致錨釘松動(dòng)，甚至有拔出的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需切開手術(shù)處理；③手術(shù)適應(yīng)證把握依靠手術(shù)醫(yī)師個(gè)人主觀成分較多（如關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)適應(yīng)證的選擇），存在偏面性；④該術(shù)式要求術(shù)者有較高的鏡下操作水平，初學(xué)者需積累一定的經(jīng)驗(yàn)后才能達(dá)到熟練操作水平；⑤隨訪時(shí)間較短，未觀察到長期療效及并發(fā)癥；⑥術(shù)后需要系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，影響著術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷有很大的挑戰(zhàn)性，但是可以明確的是通過關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖能夠緩解病人疼痛癥狀。其中，對(duì)于肩袖部分撕裂的病人行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是一種良好的術(shù)式選擇，可以緩解病人肩部疼痛，也能夠提高術(shù)后患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，病人滿意度較高；但是對(duì)于肩袖完全撕裂的病人需慎重選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。