朱思政 楊建業(yè) 秦磊磊 王家煒 胡寧

肩胛下肌是最大、最有力的肩袖肌肉，主要參與肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋動(dòng)作，有助于肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，在肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)中具有重要作用［1］。因此在臨床實(shí)踐中，肩胛下肌損傷的準(zhǔn)確診斷顯得十分重要，將可能影響手術(shù)計(jì)劃和預(yù)后。然而，由于肩胛下肌腱功能可能會(huì)被其他內(nèi)旋肌肉所代償［2］，肩胛下肌腱撕裂在臨床查體中很容易被漏診，為了評(píng)估肩部病理情況，往往需要MRI、超聲等影像學(xué)檢查提供重要信息。

普通MRI 作為一種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，已被證明是診斷岡上肌腱和岡下肌腱病變準(zhǔn)確而可靠的影像學(xué)方法［3］，但其評(píng)估肩胛下肌腱損傷的能力一直飽受爭(zhēng)議。據(jù)報(bào)道，MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的敏感性為0.25～0.80，特異性為0.7～1.0［4?6］。因此，超聲作為一種相對(duì)便宜、安全且舒適的影像診斷技術(shù)，越來越多地被用于診斷肩袖撕裂。有研究表明，超聲在診斷岡上肌撕裂方面的應(yīng)用價(jià)值與MRI相當(dāng)［7?8］。

目前，單純針對(duì)超聲診斷肩胛下肌腱撕裂的相關(guān)研究很少，超聲評(píng)估肩胛下肌腱撕裂的效能也尚不清楚。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究，回顧性分析了在我科初次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的111例病人的臨床資料，目的在于：①評(píng)估肌肉骨骼超聲診斷肩胛下肌腱撕裂的準(zhǔn)確性；②比較超聲和MRI 對(duì)肩胛下肌腱撕裂的診斷效能。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019 年1 月至2020 年6 月在我科進(jìn)行初次肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)的病人；②年齡＞18 歲；③術(shù)前MRI 及超聲檢查資料齊全；④指定2名超聲醫(yī)師檢查的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性疾?。虎诩韧缧涫中g(shù)史；③任何癌癥診斷；④18 歲以下病人；⑤無完善的影像學(xué)報(bào)告或術(shù)中資料。

二、一般資料

111 例納入研究，其中，男61 例，女50 例，年齡為（54.2±4.6）歲（38～72 歲）；左肩手術(shù)者33 例，右肩手術(shù)者78 例。所有手術(shù)均由同一名資深的外科醫(yī)生完成。

三、影像學(xué)檢查

（一）常規(guī)MRI檢查

本研究中的MRI 檢查均由我院經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的影像醫(yī)師使用標(biāo)準(zhǔn)化的方案和設(shè)備進(jìn)行（圖1）。使用SIEMENS 3.0T MRI 掃描儀，常規(guī)使用斜冠狀位、斜矢狀位以及橫斷面進(jìn)行掃描。檢查時(shí)囑病人仰臥位，上肢平放于身體兩側(cè)，拇指向上，采用包裹式表面線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)。所有MRI 檢查均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的肌肉骨骼?？朴跋襻t(yī)師完成報(bào)告，若意見不同，則需要第三位更高級(jí)別的醫(yī)師協(xié)助診斷。對(duì)所有病人進(jìn)行檢查前，影像醫(yī)師對(duì)病人臨床診斷完全不知。本研究中的MRI檢查均在術(shù)前1個(gè)月內(nèi)完成。

（二）常規(guī)超聲檢查

使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 線陣變頻探頭，頻率為7～12 MHz。檢查時(shí)病人面向檢查者取坐位，外旋上肢，分別于長(zhǎng)軸和短軸觀察肩胛下肌腱，懷疑肩胛下肌腱損傷時(shí)，則一手執(zhí)探頭橫置于肩胛下肌腱體表部位，另一只手握住病人前臂，反復(fù)內(nèi)旋及外旋上臂，動(dòng)態(tài)觀察肩胛下肌腱。所有超聲檢查均由指定的兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的肌肉骨骼?？朴跋襻t(yī)師進(jìn)行并書寫報(bào)告，這兩名醫(yī)師有著相似且豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，若意見不同，則需要第三位更高級(jí)別的醫(yī)師協(xié)助診斷。影像醫(yī)師對(duì)肩胛下肌腱病變記錄為是否存在全部或部分撕裂，沒有進(jìn)行特定的大小量化（圖2）。對(duì)所有病人進(jìn)行檢查前，影像醫(yī)師對(duì)病人的臨床診斷完全不知。本研究中的超聲檢查均在術(shù)前1個(gè)月內(nèi)完成。

四、術(shù)中肩胛下肌腱觀測(cè)技術(shù)

病人均在全身麻醉狀態(tài)下采用沙灘椅位進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，使用30°鏡頭通過標(biāo)準(zhǔn)的后方入路，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行全面的診斷評(píng)估。通常使肩關(guān)節(jié)處于一定的前屈、內(nèi)旋位，以便術(shù)者較好地觀察到肩胛下肌腱的止點(diǎn)。為了擴(kuò)大喙突下間隙以更清楚地觀察肩胛下肌腱止點(diǎn)，我們也進(jìn)行了Burkhart等［9］所描述的“后方杠桿推動(dòng)”，即助手同時(shí)向后推動(dòng)肱骨近端并向遠(yuǎn)端牽拉肱骨。如果仍然難以看到肩胛下肌腱止點(diǎn)，則推薦使用70°鏡。用校準(zhǔn)的探針測(cè)量撕裂大小，并根據(jù)改良的Lafosse 分型［4］對(duì)撕裂進(jìn)行分類（表1、圖3）。

圖1 MRI診斷影像 a：小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處液體信號(hào)強(qiáng)度提示撕裂；b：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱半脫位提示撕裂；c：小結(jié)節(jié)止點(diǎn)液體信號(hào)強(qiáng)度提示撕裂

圖2 超聲診斷影像 a：肩胛下肌腱腫脹，小片狀低至無回聲區(qū)，提示撕裂；b：肩胛下肌腱腫脹，回聲降低，不均質(zhì)，小片狀不規(guī)則低回聲，提示撕裂；c：肩胛下肌腱滑囊面厚薄不均，前方片狀無回聲，提示撕裂

五、觀察指標(biāo)

我們以術(shù)中所見肩胛下肌腱撕裂為標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)前超聲和MRI 對(duì)肩胛下肌腱撕裂診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)進(jìn)行比較，從而得到這兩種影像學(xué)檢查的優(yōu)劣性評(píng)價(jià)。

表1 改良的Lafosse分型

圖3 Lafosse分型各級(jí)分型的鏡下觀 a：Ⅰa型撕裂；b：Ⅰb型撕裂；c：Ⅱ型撕裂；d：Ⅲ型撕裂

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算超聲和MRI 對(duì)肩胛下肌腱撕裂的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，同時(shí)記錄這些診斷參數(shù)的95%置信區(qū)間（95%CI），并采用Kappa 一致性檢驗(yàn)計(jì)算超聲、MRI 與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一致性。

結(jié) 果

111例中有37例（33.3%）在術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)有肩胛下肌腱撕裂，均伴岡上肌腱撕裂。肩胛下肌腱撕裂類型統(tǒng)計(jì)及其發(fā)生率分別為：Ⅰa 型6 例（5.4%）、Ⅰb型9例（8.1%）、Ⅱ型17例（15.3%）、Ⅲ型4例（3.6%）、Ⅳ型1例（0.9%），以小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）居多，發(fā)生率為28.8%。

超聲診斷出19例肩胛下肌腱撕裂，全部得到術(shù)中證實(shí)，特異性為100.00%；18例在關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)有撕裂的病人未被超聲檢出，敏感性為51.35%（19/37）；陽性預(yù)測(cè)值為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值為80.43%。在83.78%（93/111）的病例中，超聲能夠準(zhǔn)確地識(shí)別肩胛下肌腱撕裂。MRI 診斷出13 例存在肩胛下肌腱撕裂，全部得到術(shù)中證實(shí)，特異性為100.00%；24 例在關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)有撕裂的病人未被MRI 檢出，敏感性為35.14%（13/37）；陽性預(yù)測(cè)值為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值為75.51%。在78.38%（87/111）的病例中，MRI 能夠準(zhǔn)確地識(shí)別肩胛下肌腱撕裂。詳見表2。

診斷Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂，超聲的敏感性為40.00%，特異性為100.00%；MRI 的敏感性為13.33%，特異性為100.00%。表3。

診斷Ⅱ型肩胛下肌腱撕裂，超聲的敏感性為47.06%，特異性為100.00%；MRI 的敏感性為35.29%，特異性為100.00%。表4。

Kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：超聲與肩關(guān)節(jié)鏡下診斷結(jié)果的Kappa 系數(shù)為0.585，MRI 與肩關(guān)節(jié)鏡下診斷結(jié)果的Kappa系數(shù)為0.419。

表2 超聲、MRI對(duì)總體肩胛下肌腱撕裂的預(yù)測(cè)（%）

表3 超聲、MRI對(duì)Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂的預(yù)測(cè)（%）

表4 超聲、MRI對(duì)Ⅱ型肩胛下肌腱撕裂的預(yù)測(cè)（%）

討 論

目前，大量文獻(xiàn)主要集中于評(píng)估岡上肌腱或者肩袖的全部肌腱，僅關(guān)注肩胛下肌腱的文獻(xiàn)少見，術(shù)前超聲預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌腱撕裂的研究很少。本研究的主要發(fā)現(xiàn)是：盡管有一些局限性，術(shù)前超聲對(duì)于肩胛下肌腱小撕裂（特別是Ⅰ型）的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且在一定程度上優(yōu)于MRI。

先前的一些研究在評(píng)估術(shù)前MRI 對(duì)肩胛下肌腱撕裂的診斷能力時(shí)，均以術(shù)中關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)為金標(biāo)準(zhǔn)。Tung等［10］報(bào)道，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的肩胛下肌腱撕裂，只有31%的病人是通過術(shù)前MRI 診斷的，他們認(rèn)為MRI 可能遺漏肩胛下肌腱撕裂，尤其是肩胛下肌腱小撕裂。

Garavaglia等［4］回顧分析了348例連續(xù)的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)病人，結(jié)果顯示：對(duì)于總體肩胛下肌腱撕裂，MRI 的敏感性為0.25，特異性為0.98，準(zhǔn)確性較低。然而這一結(jié)果可能受限于當(dāng)時(shí)的MRI 設(shè)備和影像醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)。我們的結(jié)果略優(yōu)于他們的研究，但仍有一些局限性，特別是對(duì)于Ⅰ型撕裂的敏感性極低，我們也認(rèn)為MRI 可能容易遺漏肩胛下肌腱小撕裂。與Malavolta 等［11］報(bào)道的MRI 的敏感性為78%，特異性為86%相比，我們的數(shù)據(jù)偏低，這可能由于他們只將肩胛下肌腱撕裂分為部分撕裂和全層撕裂兩個(gè)組，并沒有解釋部分撕裂的具體分型。相反，在我們的研究中，大部分病人為肩胛下肌腱小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型），這可能導(dǎo)致了兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異。

超聲預(yù)測(cè)肩胛下肌腱撕裂的研究很少，一些作者報(bào)道超聲在診斷肩胛下肌腱撕裂方面能力有限，Singisetti 等［12］研究報(bào)道的敏感性僅為30%，同時(shí)Ward等［13］也表明超聲在診斷肩胛下肌腱損傷時(shí)，靈敏度僅為12.5%，他們認(rèn)為超聲診斷肩胛下肌腱撕裂有一定困難，常常遺漏較小的撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）。Narasimhan 等［14］對(duì)342 例病人的超聲和手術(shù)記錄分析后報(bào)道：超聲檢測(cè)肩胛下肌腱較小撕裂的敏感性較低，為27.8%。然而我們的數(shù)據(jù)顯示，超聲診斷的總體敏感性為51.35%，特異性為100.00%。對(duì)于Ⅰ型撕裂，超聲的敏感性也高達(dá)40.00%，明顯優(yōu)于前人的研究?，F(xiàn)如今，在超聲設(shè)備、影像醫(yī)師識(shí)別水平以及對(duì)肩胛下肌腱撕裂認(rèn)知提高的情況下，基于我們的研究結(jié)果，我們認(rèn)為超聲在一定程度上能準(zhǔn)確識(shí)別肩胛下肌腱撕裂，尤其對(duì)部分小撕裂也有較高的診斷能力。

我們的結(jié)果也顯示，總體來說，超聲對(duì)于識(shí)別肩胛下肌腱撕裂的效能優(yōu)于MRI，尤其是在肩胛下肌腱小撕裂方面，超聲的診斷價(jià)值明顯高于MRI，MRI仍容易遺漏小撕裂，但超聲能在術(shù)前診斷約40%的小撕裂。MRI 對(duì)軟組織有較高分辨率，其在診斷岡上肌腱撕裂方面的能力得到了肯定，但其識(shí)別肩胛下肌腱撕裂卻存在一定局限，可能的解釋如下。首先，病人進(jìn)行MRI檢查時(shí)，患肢處于中立位，此時(shí)肩胛下肌腱與肱骨小結(jié)節(jié)緊密貼合在一起，這很可能會(huì)掩蓋肩胛下肌腱關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，同時(shí)MRI 掃描也是一項(xiàng)靜態(tài)檢查。其次，常規(guī)MRI掃描層面為5 mm左右，這也可能導(dǎo)致MRI 無法掃描損傷部位，遺漏肩胛下肌腱小撕裂。相反，超聲檢查常規(guī)在患肢外旋位時(shí)進(jìn)行，此時(shí)肩胛下肌腱與止點(diǎn)有較大間隙，便于觀察，同時(shí)超聲是一個(gè)動(dòng)態(tài)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌腱回聲異常時(shí)，可囑病人內(nèi)或外旋上臂以觀察肌腱的連續(xù)性和運(yùn)動(dòng)情況，此外超聲探頭的位置靈活，可以傾斜任意角度［15?16］，很大程度上提高了超聲對(duì)肩胛下肌腱撕裂的診斷能力。目前對(duì)診斷肩胛下肌腱損傷仍有一定的困難，可能需要進(jìn)一步開發(fā)新的檢查方案，或許還需要改變肩膀與手的位置，同時(shí)盡可能使用更加先進(jìn)的影像設(shè)備。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人中，肩胛下肌腱撕裂的患病率為25%～59%［17?19］，我們報(bào)道肩胛下肌腱撕裂的發(fā)生率為33.3%，這一發(fā)現(xiàn)與其他研究一致。同時(shí)，在我們的研究中，大部分的肩胛下肌腱撕裂都進(jìn)行了手術(shù)治療。普遍認(rèn)為，肩胛下肌腱的上份產(chǎn)生了肌腱大部分的力量［1，20］。并且，大于90%的肩胛下肌腱撕裂為關(guān)節(jié)側(cè)上份撕裂，這可能導(dǎo)致病人肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋力弱以及前方疼痛。也有研究者發(fā)現(xiàn)，修復(fù)了肩胛下肌腱較小的撕裂，Constant?Murley 評(píng)分和美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）功能評(píng)分也得到了改善［21］。因此我們進(jìn)行了積極的手術(shù)治療，作者也認(rèn)為，對(duì)于肩胛下肌腱撕裂進(jìn)行積極的干預(yù)將會(huì)很大程度改善病人早期功能和遠(yuǎn)期預(yù)后。這也體現(xiàn)出肩胛下肌腱撕裂的識(shí)別十分重要，不僅僅是依靠術(shù)中觀察，術(shù)前診斷也是一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)。當(dāng)術(shù)前影像檢查陽性時(shí)，高度提示我們術(shù)中可能會(huì)進(jìn)行修復(fù)，有利于我們制定手術(shù)計(jì)劃，也會(huì)讓我們術(shù)中更加細(xì)致地去觀察肩胛下肌腱，從而發(fā)現(xiàn)其損傷。

本研究也存在一定的局限性。首先，此研究的所有病人在沙灘椅位進(jìn)行手術(shù)，如果病人采取側(cè)臥位，結(jié)果可能會(huì)有所不同。其次，該研究的局限性包括從超聲、MRI 和手術(shù)記錄中回顧性收集數(shù)據(jù)的方式。由于本研究中排除了很小部分由非指定超聲醫(yī)師進(jìn)行的影像報(bào)告，這可能會(huì)改變?nèi)巳褐屑珉蜗录‰焖毫训幕疾÷省Ｓ捎诒狙芯看蟛糠譃樾∷毫?，無法分層為小撕裂和較大撕裂分別進(jìn)行分析。本課題樣本量也較小，可能需要更大的樣本量來證實(shí)其研究結(jié)果。

盡管有一定的局限性，我們認(rèn)為，在診斷肩胛下肌腱撕裂時(shí)，尤其是小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）時(shí)，超聲的效能明顯優(yōu)于MRI，在一定程度上可較準(zhǔn)確地評(píng)估肩胛下肌腱損傷?？傮w而言，作者建議術(shù)前可常規(guī)使用超聲來評(píng)估肩胛下肌腱撕裂，同時(shí)其具有方便性和廉價(jià)性，并且可以在MRI 禁忌的情況下使用，因此超聲可能代替MRI 成為肩袖損傷病人術(shù)前檢查中比較有吸引力的一種選擇。