陳桂玲 許燕娟 廖賢英 李素芳( 通訊作者)

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放療科 廣東 汕頭 515031）

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，華南地區(qū)是高發(fā)區(qū)之一，故又稱為“廣東癌”[1]。近20 年來，以放射治療為主要手段，鼻咽癌（NPC）治療效果顯著提高，越來越多的病人治療后得以長期生存。但由于放射治療在殺滅鼻咽癌的同時，不可避免地對腫瘤鄰近正常組織造成一定程度的損傷，所以有部分治療后長期生存的病人發(fā)生了一些放射損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]。對病人進行隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對這些出現(xiàn)并發(fā)癥的病人進行護理和康復(fù)指導(dǎo)，是腫瘤護理的重要內(nèi)容。吞咽障礙是鼻咽癌放療后對病人生活質(zhì)量和生存期影響最大的晚期并發(fā)癥之一。筆者參與對常規(guī)放療后存活10 年以上的342 例病人進行直接隨訪，對隨訪中發(fā)現(xiàn)的吞咽障礙者給予了護理干預(yù)和護理指導(dǎo)，并進行總結(jié)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018 年，筆者對1989 年9 月—2015 年2 月筆者醫(yī)院收治、接受首次放射治療的鼻咽癌病人中，有完整病歷資料，生存超過10 年，長期保持與醫(yī)院聯(lián)系接受隨訪復(fù)查的342 例，進行吞咽功能檢查。

1.2 吞咽功能異常的檢查方法：

采用洼田飲水試驗進行初篩：準備30ml 溫開水，囑病人含入口腔吞下。計算從口腔含水至咽完的時間，以喉頭運動1 次計為1 次吞咽動作，并觀察和記錄嗆咳情況。評估分為5 級：1 級，5 秒內(nèi)1 次順利將水咽下；2 級，5 秒內(nèi)分兩次以上將水咽下，無嗆咳；3 級，5 秒內(nèi)1 次將水咽下，但有嗆咳；4 級，5 ～10秒內(nèi)2 次以上將水咽下，有嗆咳；5 級，10 秒內(nèi)不能將水全部咽下，有頻繁嗆咳。1 級為吞咽功能正常，2 級為可疑異常，3 ～5級為異常。

1.3 吞咽功能評價和分級；

對洼田飲水試驗2 級以上，即至少有可疑吞咽功能異常的隨訪對象，再進行仔細問診和臨床檢查。根據(jù)問診和檢查結(jié)果，對病人的吞咽功能進行分級。采用Nguyen改良吞咽狀態(tài)分級法[3]：1 級：正常；2 級：口咽功能不全吞咽不暢，但勉強能夠進食普通食物；3 級：口咽功能不健全，可有誤吞，需要改變食物和注意吞咽動作以預(yù)防或減少誤吸；4 級：口咽功能障礙，誤吞誤吸，需要其他途徑補充營養(yǎng)，或完全由其它途徑維持營養(yǎng)。

1.4 護理指導(dǎo)和護理干預(yù)方法：

對Nguyen 改良吞咽狀態(tài)分級2 級病人，進行改良的簡易吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：

康復(fù)訓(xùn)練方法：（1）空吞咽法。每次吞咽食物后，反復(fù)做幾次空吞咽動作，使食物全部咽下，再進食第2 口；（2）聲門內(nèi)收訓(xùn)練。通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達到屏氣時聲帶閉鎖 從而阻擋食塊進入氣道。當(dāng)上肢用力，胸廓固定時 兩側(cè)聲帶會有力接觸 故此種訓(xùn)練又稱用力法。具體方法是用鼻深吸氣，兩手按住桌子用力推壓，閉唇，憋氣5 秒鐘。（3）聲門上吞咽訓(xùn)練,又稱屏氣吞咽：從鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣進行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。這一吞咽模式的訓(xùn)練可防止誤咽。

對Nguyen 改良吞咽狀態(tài)分級3 級病人，進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和飲食護理。飲食護理方法：以糊狀或膠凍狀食物為主，因水容易引起嗆咳。用薄小勺子盡量把食物送到舌根部。集中注意力慢慢吞咽食物后，反復(fù)做幾次空吞咽，使口咽食物全部咽下，再進食第2 口。

康復(fù)訓(xùn)練要求每天至少3 次，餐前訓(xùn)練。鼓勵病人空閑時間多訓(xùn)練。

對Nguyen 改良吞咽狀態(tài)分級4 級病人，除了進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和飲食護理外，根據(jù)病人情況建議鼻胃管留置或胃造瘺。

2.結(jié)果

2.1 隨訪發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙情況：

342 例病人發(fā)現(xiàn)有吞咽功能異常的40 例，占存活病人的11.7%。根據(jù)Nguyen 改良吞咽狀態(tài)分級法，吞咽障礙2 級29 例、3 級6 例、4 級5 例。

2.2 護理干預(yù)后病人情況隨訪：與病人和病人家屬保持密切聯(lián)系，經(jīng)常進行護理指導(dǎo)。2 年后對病人吞咽狀態(tài)和一般情況再次進行評價，隨訪率100%。40 例病人護理干預(yù)前后吞咽功能情況如下：2 級吞咽功能29 例予康復(fù)訓(xùn)練，2 年后，1 例轉(zhuǎn)為1級吞咽功能，其余仍為2 級；3 級吞咽功能6 例予康復(fù)訓(xùn)練+飲食護理，1 例轉(zhuǎn)為2 級吞咽功能，其余仍為3 級；4 級吞咽功能5 例，4 例接受康復(fù)訓(xùn)練+胃造瘺處理，4 例病人仍為4 級吞咽功能，生活可以自理；1 例拒絕胃造瘺，引起吸入性肺炎而死亡。

3.討論

隨著放射治療技術(shù)的進步和綜合治療策略的應(yīng)用，治療效果提高較快，而且鼻咽癌的發(fā)病年齡相對比較年輕，放射治療后長期生存者較多。由于鼻咽癌發(fā)生部位的解剖特點，鼻咽癌放療后多數(shù)患者存在不同程度的放射性損傷。治療后生存10 年以上者，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率已經(jīng)較低。因此，生存狀況及生活質(zhì)量成為這部分病人的主要問題，也是臨床護理研究的重要課題。

吞咽障礙是鼻咽癌放療后最嚴重的晚期正常組織并發(fā)癥之一。由于進食困難和返流誤吸，引起的營養(yǎng)問題、吸入性肺炎和呼吸衰竭是此并發(fā)癥致死的主要原因。對放療后獲得長期生存的患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，因晚期放射損傷死亡的，嚴重吞咽障礙是第一致死原因[4]。

正常的吞咽是一個復(fù)雜的反射動作，需要不同神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)配合，其中任何一個環(huán)節(jié)的功能異常都可能引起吞咽障礙。鼻咽癌放療后的吞咽障礙，既可能是頭頸部軟組織或者后組顱神經(jīng)的放射損傷，也可能是多種組織結(jié)構(gòu)同時損傷的綜合結(jié)果[5]。筆者先用洼田飲水試驗客觀快捷篩查出可疑吞咽異常的病人，然后采用Nguyen 改良吞咽狀態(tài)分級進行評估和分級法，能夠比較客觀和準確對此進行評估。

放療后吞咽障礙嚴重影響鼻咽癌病人的日常生活，但因為是與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌群發(fā)生晚期放射損傷引起的，目前沒有有效的治療辦法。這部分病人的護理教育和護理干預(yù)特別重要。有些病人因吞咽障礙而死亡，多是因誤吞誤吸導(dǎo)致肺炎或窒息的緣故。讓病人和家屬了解這種吞咽障礙的原因，安撫他們的心情，指導(dǎo)正確的進食方法或營養(yǎng)供給方法，可以避免出現(xiàn)上述嚴重后果。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的方法很多，太復(fù)雜繁瑣的康復(fù)訓(xùn)練，病人往往無法接受或無法長期堅持，依從性差。筆者篩選出3 個簡單易教易學(xué)的方法，稱為“簡化康復(fù)訓(xùn)練法”，并通過與病人的密切聯(lián)系，指導(dǎo)督促，病人都能夠也樂意堅持康復(fù)訓(xùn)練。放療后的正常組織晚期損傷實際上是不可逆的，而且隨著時間推移呈進行性加重。筆者科室以前的隨訪，放療后鼻咽癌病人的吞咽功能異常晚期并發(fā)癥一旦發(fā)生，1 到2 年后吞咽障礙癥狀多數(shù)表現(xiàn)為明顯惡化[6]。從護理干預(yù)結(jié)果看，經(jīng)過2 年的護理干預(yù)，多數(shù)病人的吞咽狀態(tài)保持穩(wěn)定，沒有明顯惡化。個別2 級或3 級的病人甚至出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，這可能是病人的主觀感覺和主觀描述有關(guān)，也可能是一部分及時發(fā)現(xiàn)的輕度吞咽異常，通過康復(fù)訓(xùn)練可以改善，值得進一步研究。

對吞咽障礙4 級的病人，筆者認為應(yīng)及時動員病人接受營養(yǎng)通道替代治療，包括鼻胃管的留置或胃造瘺。因為頻繁的誤吞誤吸，導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良，體質(zhì)下降，嚴重肺部感染的危險性很高。根據(jù)筆者觀察，吞咽障礙4 級的病人只用飲食指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練收效甚微，傾向于動員病人接受胃造瘺。 長期留置鼻胃管難于完全避免吸入性肺炎的發(fā)生，又給病人的日?；顒訋聿槐?。胃造瘺，特別是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺，創(chuàng)傷小，營養(yǎng)保障可靠，不影響病人外觀，有利于病人的心理護理。有的病人已經(jīng)經(jīng)胃造瘺維持相對正常的生活數(shù)年。