百色市人民醫(yī)院 廣西百色 533000

脊柱術(shù)后DVT的發(fā)生率為0.3%～31%，DVT是脊柱手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因早期癥狀和體征隱匿，可導(dǎo)致引發(fā)肺栓塞，一旦發(fā)生可能導(dǎo)致患者死亡[1]。深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)。有資料表明，在所有脊柱骨折患者中，大約有70%的患者會(huì)出現(xiàn)下肢DVT[2]。如何預(yù)防脊柱骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生已經(jīng)成為臨床骨科思考的重要問題。護(hù)理干預(yù)對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈血栓具有重要作用，通過采取合理、規(guī)范、科學(xué)化護(hù)理干預(yù)，有利于病情康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。文章就脊柱骨折術(shù)后患者預(yù)防深靜脈血栓形成采取綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)如下總結(jié)。

1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是是由美國(guó)的一位外科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)基于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)和已發(fā)表VTE相關(guān)的文獻(xiàn)精心設(shè)計(jì)的，用于個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，該工具可用于內(nèi)科和外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為4組，低危組(1分)、中危組(2分)、高危組(3-4分)、極高危(≥5分)，同時(shí)該量表還根據(jù)不同的VTE 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，推薦不同的預(yù)防措施。經(jīng)臨床研究分析，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的對(duì)骨科具有準(zhǔn)確性和有效性，發(fā)現(xiàn)Caprin風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的高低與術(shù)后DVT 的發(fā)生率有著密切的關(guān)系，在骨科患者圍手術(shù)期中對(duì)患者提前進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并實(shí)施個(gè)體化的預(yù)防具有重要的臨床意義[3-4]。

2 綜合康復(fù)護(hù)理措施干預(yù)

2.1 基本預(yù)防

2.1.1 心理護(hù)理

對(duì)脊柱骨折患者，需長(zhǎng)期臥床，此時(shí)患者往往會(huì)產(chǎn)生多種負(fù)面情緒，對(duì)護(hù)士而言，注意患者心理護(hù)理，平時(shí)多找患者溝通、聊天，并耐心傾聽患者主訴，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，患者治療期間維持愉悅、樂觀、積極心態(tài)，主動(dòng)配合臨床治療以及護(hù)理工作開展。同時(shí)，護(hù)士可讓臨床治療成功患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者對(duì)臨床治療信心。

2.1.2 疾病知識(shí)宣教

靜脈淤滯、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)是公認(rèn)的DVT形成三要素，告知患者及家屬DVT形成的危險(xiǎn)因素、危害程度及預(yù)防措施，幫助患者了解DVT的有關(guān)知識(shí)，提高對(duì)DVT的警惕及防范措施，減少DVT的發(fā)生[5-6]。術(shù)前通過合理健康宣教，告知患者手術(shù)方法及流程，術(shù)前術(shù)后實(shí)施護(hù)理情況以及相關(guān)注意事項(xiàng)，以及配合的重要性，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知程度，提高病人依從性。

2.1.3 生活指導(dǎo)

指導(dǎo)病人飲食以低鹽、低脂、低糖、含高維生素、粗纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主，每日飲水達(dá)3000 毫升，防止血液濃縮，同時(shí)補(bǔ)充容量降低血液粘稠度。維持患者大便通暢性，避免便秘造成腹壓增加，影響下肢靜脈回流。對(duì)有吸煙嗜好患者，及時(shí)戒煙，避免尼古丁刺激血管，引起收縮[7]。術(shù)后患者要求絕對(duì)臥床，指導(dǎo)或協(xié)助患者每1-2小時(shí)進(jìn)行一次軸線翻身，下肢抬高30厘米，屈髖角度小于90度，避免小腿處單獨(dú)墊枕，可促進(jìn)下肢靜脈的回流，加速血液的流動(dòng)。鼓勵(lì)患者早日進(jìn)行功能訓(xùn)練，臥床期間主動(dòng)活動(dòng)四肢，以便快速恢復(fù)機(jī)體功能，指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽，保持良好的呼吸狀態(tài)，病情允許盡早下床走動(dòng)，預(yù)防DVT 發(fā)生。

2.1.4 保護(hù)靜脈

血管內(nèi)膜損傷是血栓發(fā)生的原因之一，進(jìn)行靜脈穿刺過程中，依據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇血管，避免對(duì)患者同一血管反復(fù)進(jìn)行穿刺，輸入刺激性藥物應(yīng)稀釋后緩慢輸注，對(duì)血管選擇上，以較粗血管為主，盡量減少扎止血帶時(shí)間，輸液療程長(zhǎng)者，應(yīng)從靜脈遠(yuǎn)端開始，避免對(duì)同一穿刺部位持續(xù)輸液治療超過3天。下肢血栓發(fā)生率為上肢的3倍，應(yīng)避免在下肢輸液，尤其是患肢，當(dāng)拔針后，按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免局部形成血栓，若穿刺部位出現(xiàn)腫脹、炎癥反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)更換靜脈通道[8]。

3 物理預(yù)防

3.1 指導(dǎo)功能鍛煉

脊柱骨折患者早期積極主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液回流，是預(yù)防DVT的關(guān)鍵。功能鍛煉是以主動(dòng)為主、被動(dòng)為輔，活動(dòng)四肢及做趾屈、背屈、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后第一天，由護(hù)士或患者家屬按摩雙下肢，并督促患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每天3-4次，每次20-30下。其次，協(xié)助或鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，抬高幅度為10-20°，每天3-4次，每次10-20下。術(shù)后第二天可依據(jù)患者前一天練習(xí)情況將腿抬高到30-50°，每次20-30下，護(hù)士可指導(dǎo)患者加強(qiáng)次數(shù)進(jìn)行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮，適宜強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)下，使患者不感受到疲勞[9]。術(shù)后3-7天指導(dǎo)抬腿練習(xí)的同時(shí)懸空進(jìn)行下肢屈伸練習(xí)，能預(yù)防下肢靜脈血栓并防止肌肉萎縮。截癱患者由護(hù)士或家屬被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，給予按摩、理療以促進(jìn)靜脈回流。

3.2 機(jī)械干預(yù)加速血流

等級(jí)彈力襪：等級(jí)彈力襪應(yīng)用為自下而上并循序漸進(jìn)產(chǎn)生壓力，能利于下肢深靜脈回流，提高血流速度并減輕瘀滯作用，確保下肢靜脈血液良好循環(huán)，使腫脹、疼痛等癥狀消失。彈力襪依據(jù)患者年齡、手術(shù)等級(jí)及手術(shù)時(shí)間選擇[10]。充氣壓力泵：術(shù)后第一天應(yīng)用下肢間歇性充氣壓力泵，2-3次/d。研究證實(shí)[11]，通過下肢間歇加壓充氣裝置，能規(guī)律性充氣及排氣，依次對(duì)踝部、小腿以及大腿施加壓力，利于下肢血流改善，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓。動(dòng)靜脈足泵：是一種模仿“生理性足泵”，能有效預(yù)防深靜脈血栓等疾病的空氣脈沖物理治療儀。增加血流速度消除了血液淤滯誘因，達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓及因靜脈血栓脫落而導(dǎo)致的肺栓塞或者因深靜脈血栓衍生的后遺癥[12]。

4 疼痛護(hù)理

脊柱骨折患者術(shù)后疼痛加劇，疼痛可通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素的釋放，如兒茶酚胺、抗利尿激素、高血糖素等，從而導(dǎo)致凝血功能異常，也可因疼痛早期缺乏功能鍛煉，這些因素導(dǎo)致血栓形成[13]。因此，護(hù)士在操作過程中動(dòng)作要輕柔，避免托拉拽，固定好患者身上的各種管道，避免管道松脫增加痛苦。此時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)與病人溝通，耐心傾聽病人主訴，給予病人撫慰及鼓勵(lì)。術(shù)后48h 常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，或遵醫(yī)囑使用止痛藥物，以緩解疼痛。同時(shí)教會(huì)患者對(duì)疼痛分散注意力，給予病人聊天、看電視、深呼吸等轉(zhuǎn)移注意力[14-15]。

5 病情觀察

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者雙下肢的感覺、溫度、皮膚色澤、有無麻木、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱、末梢血運(yùn)等情況，主動(dòng)詢問患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。固定好患者身上的各種管道，定時(shí)擠壓切口引流管，保持有效引流，避免積血造成血腫、凝塊而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[16]?；颊叱霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難、口唇紫紺應(yīng)警惕肺栓塞的可能[17]，立即通知醫(yī)生處理，護(hù)士具備較高預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以做好預(yù)防工作。

6 藥物預(yù)防

目前預(yù)防下肢靜脈血栓常見為抗凝藥，以低分子肝素鈣、利伐沙班藥物多見，為患者皮下注射低分子肝素鈣時(shí)，避免用力按壓，謹(jǐn)慎進(jìn)針操作；注射完畢后，禁止熱敷，避免擴(kuò)張血管，導(dǎo)致出血癥狀的產(chǎn)生，對(duì)患者出血癥狀和不良反應(yīng)實(shí)施嚴(yán)密觀察[18]。用藥期間，觀察患者皮膚情況，注意是否存在出血傾向，對(duì)患者凝血酶時(shí)間檢測(cè)，對(duì)嚴(yán)重肝腎不全者慎用藥物[19]。利伐沙班口服應(yīng)用簡(jiǎn)便，且無需常規(guī)監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量，與其他食品、藥物幾乎無發(fā)生相互作用，具有良好的安全性和有效性，易被患者接受[20]。術(shù)前12小時(shí)及術(shù)后8小時(shí)開始應(yīng)用抗凝藥物，連用2周，對(duì)預(yù)防血栓有明顯的療效。

7 小結(jié)

脊柱骨折后由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，尤其伴有脊髓損傷癱瘓患者，加上手術(shù)后對(duì)患者血管的損傷較大，使患者在術(shù)后恢復(fù)的過程中易并發(fā)DVT，積極實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)是有利于康復(fù)的重要關(guān)鍵，首先做好病人心理護(hù)理及疾病知識(shí)宣教，使患者能夠積極、樂觀、主動(dòng)接受治療及護(hù)理，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式，術(shù)后有效減輕疼痛，鼓勵(lì)、督促患者早期進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)采取多種機(jī)械治療手段，促進(jìn)下肢靜脈血流速度，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓具有顯著效果，使患者康復(fù)效果達(dá)到最佳，提高護(hù)理滿意度，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。