黃舒婷 左帆 劉雯雯 楊欣影 吳良芝

隨著宮頸癌篩查方法如HPV檢測(cè)和宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查的開展和普及，宮頸癌及其癌前期病變的發(fā)生率和死亡率已明顯下降［1］。高危型人類乳頭瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，其中，尤以16、18 型HPV 感染為著，約占所有宮頸癌的70%［2］。而HPV 所 致 宮 頸 上 皮 內(nèi) 瘤 變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是子宮頸癌的癌前病變，包括CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ。根據(jù)2014 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的生殖器腫瘤分類，按CIN的組織學(xué)結(jié)果可分為L(zhǎng)SIL 及宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），其中LSIL 包括CINI及免疫組化P16結(jié)果陰性的CINⅡ，HSIL包括CIN Ⅲ及 免 疫 組 化P16 結(jié) 果 陽(yáng) 性 的CIN Ⅱ［3］。ALA-PDT 目前在皮膚各類型非黑素細(xì)胞癌、口腔及上消化道、膀胱的惡性腫瘤等領(lǐng)域得到了廣泛開展，但在婦科宮頸病變領(lǐng)域研究較少。本研究旨在探討ALA-PDT療法對(duì)16型或（和）18型HPV宮頸持續(xù)感染合并LSIL的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

1.研究對(duì)象

選取廣東省第二人民醫(yī)院2016年6月至2019年9月期間收治的110例16型或（和）18型HPV宮頸持續(xù)感染患者作為研究對(duì)象。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡25～65 歲，均行HPV 基因分型檢查明確16 型或（和）18 型HPV 宮頸持續(xù)感染，排除其他型別感染；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示LSIL，并行陰道鏡下檢查和組織病理活檢確診；（3）感染時(shí)間均超過(guò)1年且未經(jīng)其他任何治療；（4）試驗(yàn)期間無(wú)妊娠計(jì)劃。所有患者均對(duì)本研究知曉及簽署知情同意書，并經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）含有除外16型和18型HPV感染者；（2）細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查提示HSIL，或觀察到惡性細(xì)胞，或懷疑有癌性病變、癌性浸潤(rùn)者；（3）陰道鏡下活檢病理提示CINⅡ或CINⅢ，或?qū)m頸癌或浸潤(rùn)癌可能；（4）臨床檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的盆腔炎癥、宮頸炎癥或其他嚴(yán)重的婦科炎癥；（5）有未確診的陰道出血者；（6）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或已知患有卟啉病者；（7）妊娠期婦女；（8）合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變、精神疾患、自身免疫性疾病或免疫抑制者。

4.分組

隨機(jī)將110 例患者分為：（1）空白對(duì)照組21例，年齡25～57 歲，平均（39.48 ± 7.43） 歲；（2）干擾素治療組41 例，年齡25～62 歲，平均（41.59±9.27）歲；（3）光動(dòng)力治療組48 例，年齡25～65歲，平均（43.08±9.68）歲。三組之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.161，P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

空白對(duì)照組：不進(jìn)行任何處理。對(duì)照組：月經(jīng)干凈3 d后予重組人干擾素α-2b凝膠［10 g/支（1.0×10^5IU/g），兆科藥業(yè)（合肥）有限公司］，宮頸給藥治療，隔晚清潔外陰后置于陰道深部，1 g/次，持續(xù)治療3個(gè)月。光動(dòng)力治療組：治療試劑：5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid ，5-ALA）試劑（118 mg/支，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），治療設(shè)備：半導(dǎo)體激光治療儀（LD6OO-C）及LED 治療儀（LED-ⅡB）（武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司）。患者月經(jīng)干凈3 d 后行ALA-PDT 治療，生理鹽水常規(guī)清潔陰道及宮頸并使其保持干燥，將新鮮配制的20%鹽酸氨基酮戊酸溶液（4 支5-ALA 溶于2.0 mL 溫敏凝膠）溶于棉條和薄棉片，棉條填塞宮頸管，薄棉片覆蓋宮頸表面及陰道上端2～3 cm處，持續(xù)濕敷4 h后清除棉條及薄棉片使用氦氖激光先后于宮頸管內(nèi)、宮頸面及陰道壁持續(xù)照射各20 min，所有設(shè)備治療的能量密度為100～120 J/cm2。每周治療1次，連續(xù)6次。

三、門診隨訪及療效評(píng)定

干擾素治療組和光動(dòng)力治療組治療結(jié)束后，即進(jìn)入隨訪期，空白對(duì)照組直接門診隨訪，治療后第3、9 個(gè)月門診隨訪，通過(guò)HPV 基因分型檢測(cè)觀察三組患者HPV轉(zhuǎn)陰率，陰道鏡下宮頸病理活檢比較LSIL逆轉(zhuǎn)情況。若HPV基因分型檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，且組織病理學(xué)檢查顯示無(wú)異常細(xì)胞則為HPV 和LSIL雙清除。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組隨訪HPV轉(zhuǎn)陰率情況

空白對(duì)照組（21 例） 3、9 個(gè)月隨訪時(shí)HPV 轉(zhuǎn)陰率分別為：14.29%、28.57%，LSIL逆轉(zhuǎn)率分別為：19.05%、33.33%，雙清除率為14.29%、28.57%。

干擾素治療組（41 例） 3、9 個(gè)月隨訪時(shí)HPV轉(zhuǎn)陰率分別為：24.39%、36.59%，LSIL逆轉(zhuǎn)率分別為：29.26%、39.02%，雙清除率為26.83%、31.71%，與空白對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

光動(dòng)力治療組（48 例）3、9 個(gè)月隨訪時(shí)HPV轉(zhuǎn)陰率分別為：68.75%、79.17%，LSIL逆轉(zhuǎn)率分別為：66.67%、81.25%，雙清除率為54.17%、77.08%，光動(dòng)力治療組HPV轉(zhuǎn)陰率、LSIL逆轉(zhuǎn)率及其雙清除率均高于空白對(duì)照組和干擾素治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、不良反應(yīng)

三組治療后隨訪9 個(gè)月無(wú)失訪、中途退出病例。干擾素治療組無(wú)明顯不良反應(yīng)，光動(dòng)力治療組10例患者在每次治療后前2天均出現(xiàn)不同程度的陰道分泌物增多，而后恢復(fù)正常；5 例患者行陰道壁照光時(shí)出現(xiàn)輕微燒灼感，治療結(jié)束后可自行消退。所有患者治療期間均無(wú)出現(xiàn)疼痛、潰瘍及感染。

表1 各組16/18型HPV感染合并LSIL患者的療效比較［n（%）］

討 論

宮頸癌是全球范圍內(nèi)排名第四的最為常見(jiàn)的女性惡性腫瘤［4］，持續(xù)性HR-HPV 感染與子宮頸癌及其癌前病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［5］。在一項(xiàng)涵蓋38個(gè)國(guó)家的大型臨床研究中發(fā)現(xiàn)［6］，10 575 例宮頸癌患者中，HPV總體檢出率占85%，其中HPV16、18占71%，而非HPV16、18 型占14%，檢出率依次遞減的分別為：HPV31、33、35、45、52及58。而宮頸腺癌最常見(jiàn)的型別分別為：HPV16、18 和45［7］。趙現(xiàn)立等［8］分析360 例不同級(jí)別宮頸病變患者，統(tǒng)計(jì)其HR-HPV 亞型感染情況發(fā)現(xiàn)所有患者中HRHPV 各分型感染率前五位由高到低分別是16、58、52、33、18。其中，在LSIL 組HR-HPV 各分型感染率前五位由高到低分別是58、16、52、33、31。大多數(shù)HPV感染可通過(guò)自身免疫系統(tǒng)自行消退，但對(duì)于宮頸HR-HPV 持續(xù)感染時(shí)間超過(guò)1年的高危患者需給予干預(yù)，完善病理檢查，重點(diǎn)排查高級(jí)別宮頸病變及惡性病變，盡早明確診斷和積極治療，對(duì)于低級(jí)別宮頸病變患者，應(yīng)及時(shí)積極治療促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰、預(yù)防宮頸上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)一步發(fā)展。

目前宮頸病變的常用治療方法，如宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、宮頸錐切術(shù)、電灼、冷凍、微波和激光等［9］，對(duì)CIN伴HPV感染的患者均有一定效果，但手術(shù)和有創(chuàng)物理治療對(duì)于年輕有生育要求的女性，會(huì)破壞她們宮頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，易引起宮頸機(jī)能不全，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)及其他圍生期并發(fā)癥［10-11］。重組人干擾素α-2b屬于干擾素制劑，具有抑制細(xì)胞分裂增殖、抗病毒、抗腫瘤等作用，能夠與靶細(xì)胞的干擾素特異受體相結(jié)合，對(duì)細(xì)胞內(nèi)的抗病毒蛋白發(fā)揮誘導(dǎo)作用，進(jìn)而阻礙合成病毒蛋白質(zhì)，抑制病毒核酸的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄［12］。此外，還有調(diào)節(jié)機(jī)體雌激素水平，改善陰道內(nèi)環(huán)境，減少宮頸分泌物，促進(jìn)宮頸上皮修復(fù)及再生，促使宮頸糜爛愈合的作用［13］。

ALA-PDT 是一種具有高度選擇性的藥械結(jié)合的微創(chuàng)治療方法，通過(guò)激光結(jié)合光敏劑的非侵入性療法，能有效預(yù)防CIN的進(jìn)一步發(fā)展并保留子宮頸結(jié)構(gòu)［14］。ALA-PDT 能針對(duì)HPV 局部感染的特點(diǎn)，敷藥后被HPV感染細(xì)胞選擇性的吸收、聚集，在特定波長(zhǎng)激光的照射下，通過(guò)光動(dòng)力學(xué)的作用，生成單線態(tài)氧等物質(zhì)，導(dǎo)致其線粒體損傷，核酸的復(fù)制轉(zhuǎn)錄失效，選擇性使異常增生的細(xì)胞和潛在感染的細(xì)胞凋亡，從而降低復(fù)發(fā)率［15-16］。最近有研究表明ALA-PDT 可通過(guò)自噬和上調(diào)Ras/Raf/MEK/ERK 表達(dá)，下調(diào)Ras/Raf/MEK 表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡PI3K/AKT 途徑［17］。對(duì)于婦科宮頸HR-HPV 持續(xù)感染及LSIL，也有較多學(xué)者開展了相關(guān)的臨床治療研究。李瑞等［18］將HR-HPV 宮頸持續(xù)感染且病程＞1 年的86 例患者分別采用常規(guī)重組人擾素a-2b 陰道泡騰膠囊宮頸給藥和ALA-PDT 療法治療3 個(gè)月后，ALA-PDT 組HPV 轉(zhuǎn)陰率62.79%顯著高于重組人干擾素組34.88%，第2 代捕獲雜交法定量檢測(cè)顯示，ALA-PDT 組宮頸HPV DNA 負(fù)荷量下降幅度≥90%和≥50%的比重分別為62.79%、76.74%，明顯高于重組人干擾素組的34.88%、55.81%。陶煜等［19］通過(guò)研究ALA-PDT 治療HR-HPV 持續(xù)感染合并CINⅠ的臨床療效，發(fā)現(xiàn)以20%5-ALA 進(jìn)行光動(dòng)力療法，治療第4、7和13個(gè)月時(shí)隨訪患者HPV 轉(zhuǎn)陰率分別為52. 50%、62.50%、75.83%，CIN 逆轉(zhuǎn)率分別為38.71%、48.39%、63.44%，均顯著高于空白對(duì)照組，表明ALA-PDT 療法是治療宮頸HPV 持續(xù)感染的有效手段，創(chuàng)傷小，安全性良好。但臨床上未見(jiàn)針對(duì)主要引起宮頸病變的HPV16 型及18 型研究，且仍存ALA-PDT 治療后HPV 轉(zhuǎn)陰率低及宮頸病變不能逆轉(zhuǎn)的病例，如何提高HPV轉(zhuǎn)陰率，更高程度逆轉(zhuǎn)宮頸病變是需要思考的問(wèn)題。

16/18 型HPV 是引起宮頸癌最常見(jiàn)的HPV 型別，有文獻(xiàn)［20］通過(guò)回顧性分析行LEEP 治療的373例HSIL 患者的臨床資料，結(jié)果提示術(shù)后6 個(gè)月高危、非高危HPV 感染者術(shù)后24 個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為17.0%（8/47）及4.9%（16/326），其中16/18 型HPV 持續(xù)感染患者的復(fù)發(fā)率最高。針對(duì)16/18 型HPV 感染，本研究著重于探討了16 或（和）18 型HPV宮頸持續(xù)感染合并LSIL的治療療效，在光動(dòng)力治療組敷藥過(guò)程中，增加了含藥薄棉片覆蓋陰道上端2～3 cm 處行預(yù)防性治療，同時(shí)增加治療次數(shù)為6 次，以減少陰道壁HPV 的潛在感染。治療3 個(gè)月和9個(gè)月后光動(dòng)力治療組HPV轉(zhuǎn)陰率、LSIL逆轉(zhuǎn)率及雙陰率均明顯高于空白對(duì)照和干擾素治療組。此外，光動(dòng)力治療組治療期間僅部分患者出現(xiàn)陰道分泌物增多及輕度燒灼感，均可耐受，無(wú)需特殊處理可自行消退。

本研究中也存在不足的地方，如試驗(yàn)研究病例數(shù)偏少，療效觀察隨訪時(shí)間偏短，對(duì)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)陰率及癌變率缺乏大樣本的研究。總而言之，光動(dòng)力治療相比傳統(tǒng)手術(shù)及物理治療的優(yōu)勢(shì)在于可直接去除HPV感染所造成的病變組織，又對(duì)周圍正常組織有較好的保護(hù)作用，可重復(fù)治療，不產(chǎn)生疤痕且不影響生育等［16］，為有生育需求的育齡期女性提供了更多選擇。