歐陽振波 黃志霞 尹倩 羅鳳軍 吳嘉雯

作者單位：510317 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院婦科（歐陽振波、黃志霞、羅鳳軍、吳嘉雯）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（尹倩）

病例資料

患者，48 歲，因性交后陰道出血半月于2018年2月22日就診于廣東省第二人民醫(yī)院。婦科檢查提示陰道后穹窿消失呈結(jié)節(jié)狀增厚；宮頸肥大，后唇見一直徑約6 cm×5 cm×4 cm 的菜花樣贅生物，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地糟脆，觸血陽性；宮頸質(zhì)地硬，活動(dòng)度可；三合診：直腸粘膜光滑，腸管無狹窄，雙側(cè)主骶韌帶無增厚、質(zhì)地軟，盆腔未捫及包塊，指套無血染；子宮及雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。宮頸腫物活檢病理示宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌。入院診斷宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌ⅡA2 期。查血SCC 17.7 ng/mL；盆腔MRI 示宮頸后唇明顯增厚，可見一等T1 稍長T2 軟組織信號影，邊界欠清，較大層面約52 mm × 45 mm × 41 mm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)可見稍大淋巴結(jié)，較大者位于左側(cè)，約15 mm×10 mm；宮旁及陰道未見明顯異常。分別于2018年3月6日及2018年3月29日給予多西他賽75 mg/m2+卡鉑AUC6 靜脈化療。化療后宮頸腫物基本消失，于2018年4月23日在全麻下行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+ 雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后病理提示宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯宮頸纖維肌壁深層（＞1/2），間質(zhì)脈管癌栓易見；右側(cè)盆腔淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/9）；左側(cè)盆腔淋巴結(jié)、宮旁及陰道切緣均陰性。于2018年5月24日行術(shù)后第一程化療（方案同術(shù)前），化療后血SCC 降至正常（1.1 ng/mL）。2018 年6月20日開始行術(shù)后放療，具體為瘤床60 Gy/28次/38 天；淋巴引流區(qū)50 Gy/28 次/38 天，期間給予順鉑50 mg/周增敏化療。放療后于2018 年8 月16日行第二程全身靜脈化療（方案同術(shù)前）。

2018 年11 月19 日患者返院復(fù)查，除血SCC 4.6 ng/mL 外，婦檢、陰道殘端TCT、盆腔MRI及腹部超聲等均未見明顯異常。2019年2月26日患者因發(fā)現(xiàn)腹壁腫物2 月、疼痛1 月就診于廣東省第二人民醫(yī)院。查體臍孔上2 cm 原腹腔鏡穿刺孔處皮下可以觸及一大小約4 cm× 3 cm× 3 cm 的不規(guī)則實(shí)性腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，位置固定，觸痛。查血SCC 18.2 ng/mL。全身PET-CT示下腹壁皮下見一個(gè)軟組織結(jié)節(jié)，大小約2.5 cm×2.5 cm，放射性攝取增高，SUVmax 為6.51；右側(cè)回盲部、乙狀結(jié)腸周圍見數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)、腫塊，大者約4.2 cm × 2.4 cm，放射性攝取增高，延遲掃描攝取較前輕度增高，延遲前后SUVmax 分別為8.20/8.73；病灶與相鄰腸管管壁分界不清；余未見明顯異常（圖1）?；颊吆炞滞夂笥?019年3月12日在全麻下行腹式腹壁腫物切除術(shù)+升結(jié)腸切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)（圖2）。手術(shù)順利，術(shù)后病理示（腹壁腫物、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸）浸潤性/轉(zhuǎn)移性中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯乙狀結(jié)腸壁漿肌層、升結(jié)腸壁全層，可見間質(zhì)脈管癌栓，升結(jié)腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（2/9），腸管各斷端切緣均陰性。術(shù)后患者恢復(fù)良好，給予氟尿嘧啶1 000 mg/m2，d1-4+順鉑70 mg/m2，d1靜脈化療六程。術(shù)后第1程化療后血SCC降至正常。隨訪至2020年4月未見明顯復(fù)發(fā)征象。

討 論

術(shù)后腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移（port-site metastases，PSM）是指腫瘤組織出現(xiàn)在腹腔鏡穿刺孔或其附近的皮下組織內(nèi)，1978年Dobronte等首次對其進(jìn)行了描述［1-3］。婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后發(fā)生PSM 的確切概率目前尚不明確，報(bào)道為1%～2%，且多見于卵巢癌及輸卵管癌［4-7］。宮頸癌腹腔鏡術(shù)后發(fā)生的PSM相對少見［8-9］，1992年P(guān)atsner B等首次報(bào)道了1例行腹腔鏡手術(shù)治療的ⅠB 期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者在術(shù)后3 月發(fā)生了PSM［10］。Tjalma WA 等通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)截至2001年也僅有8例宮頸癌術(shù)后PSM的報(bào)道［4］。2013年Kim B等在PubMed數(shù)據(jù)庫中也僅檢索到了23例宮頸癌相關(guān)的PSM［5］。一項(xiàng)回顧性研究表明，在295 例行腹腔鏡下廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的宮頸癌患者中，僅有1 例發(fā)生了PSM（0.3%）［11］。目前國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。

根據(jù)是否同時(shí)合并其他部位轉(zhuǎn)移，可以將PSM分為非孤立的PSM及孤立的PSM，但多為非孤立的PSM。在Tjalma WA 等總結(jié)報(bào)道的8 例宮頸癌相關(guān)PSM 患者中，就有7 例同時(shí)存在穿刺孔以外的其他部位轉(zhuǎn)移［4］。而在Kim B 等總結(jié)的23例宮頸癌相關(guān)PSM中也僅有6例為孤立的PSM，其余17例同時(shí)合并盆腹腔和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等［5］。一般PSM多為單個(gè)穿刺孔轉(zhuǎn)移，較少者可同時(shí)存在多個(gè)穿刺孔轉(zhuǎn)移。宮頸癌術(shù)后PSM的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，其中最為重要的是FIGO 分期，即分期越晚，發(fā)生PSM 的概率越高。如在Kim B 等報(bào)道的23 例宮頸癌相關(guān)PSM中，F(xiàn)IGO分期為ⅠA期至ⅣA期，但其中ⅠB2期及以上者占14例［5］。除常規(guī)的腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)外，僅行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除的分期手術(shù)后也可發(fā)生PSM。術(shù)中穿刺孔保護(hù)袋的使用以及術(shù)后放療并不能完全消除PSM的發(fā)生。在Park JY 等回顧分析的14 例發(fā)生PSM 的宮頸癌患者中，就有7例局部晚期宮頸癌患者僅行了腹腔鏡下分期手術(shù)，術(shù)中并未處理子宮及宮頸腫瘤，4 例術(shù)中使用了穿刺孔保護(hù)袋，而有3 例發(fā)生復(fù)發(fā)的穿刺孔部位位于術(shù)后的放射野內(nèi)［6］。宮頸癌腹腔鏡手術(shù)至發(fā)生PSM 的時(shí)間間隔為1～48 月不等，平均約10月［5］。

PSM的發(fā)生機(jī)制至今尚不明確，目前存在許多學(xué)說。常見的有腫瘤自身的生物學(xué)效應(yīng)、直接創(chuàng)傷污染與種植、血行性播散、氣腹的多重效應(yīng)、CO2的“煙囪效應(yīng)”、腫瘤細(xì)胞的霧化效應(yīng)、局部免疫反應(yīng)及手術(shù)技術(shù)等［2，7，12］。但是遺憾的是，無論哪種學(xué)說都不能很好地解釋PSM的發(fā)生，因此更多的學(xué)者認(rèn)為，PSM的發(fā)生應(yīng)該是多種因素共同作用的結(jié)果。

PSM的處理與其類型有關(guān)。孤立的PSM的處理包括手術(shù)切除、化療或放療等。而對于非孤立的PSM的處理應(yīng)結(jié)合患者其他部位的復(fù)發(fā)情況，進(jìn)行以放化療為主的個(gè)性化綜合治療［7］?？傮w來說，PSM 是預(yù)后差的標(biāo)志。Tjalma WA 等總結(jié)分析的8 例宮頸癌術(shù)后發(fā)生PSM 者最終都因病死亡，且大多數(shù)在診斷PSM后2年內(nèi)［4］。Park JY 等回顧分析的14例腹腔鏡術(shù)后發(fā)生PSM的宮頸癌患者，診斷后至死亡的時(shí)間為5～44 月，平均12 個(gè)月［6］。而Kim B等總結(jié)分析的23 例宮頸癌相關(guān)PSM 者的因病死亡時(shí)間間隔約為20個(gè)月［5］。

由于PSM的發(fā)生機(jī)制不明，因此缺乏有效的預(yù)防措施，但腹腔鏡術(shù)中“無瘤原則”的嚴(yán)格遵守被認(rèn)為是有效的可行方案［2-3，7，12］。常用的腹腔鏡手術(shù)“無瘤原則”有：（1）減少術(shù)中Trocar 的反復(fù)拔除與重置；（2）術(shù)中盡可能完整地切除腫瘤；（3）將腫瘤置于標(biāo)本袋內(nèi)從陰道斷端取出；（4）縮短手術(shù)時(shí)間，保持氣腹壓穩(wěn)定；（5）術(shù)后反復(fù)沖洗盆腹腔；（6）術(shù)畢排氣時(shí)應(yīng)繼續(xù)保持Trocar 位于原位等［2，7］。此外，術(shù)前認(rèn)真遴選適合行腹腔鏡下手術(shù)的患者也是減少PSM的關(guān)鍵。

綜上所述，盡管宮頸癌腹腔鏡術(shù)后發(fā)生PSM的概率低，但其預(yù)后差，需引起足夠的重視及思考。PSM的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，受多種因素的共同影響。合適患者的選擇以及腹腔鏡術(shù)中嚴(yán)格遵守“無瘤原則”是預(yù)防和減少PSM的關(guān)鍵。