覃家繼

（柳州市婦幼保健院柳東分院外科 廣西 柳州 545000）

隨著現代醫(yī)療技術發(fā)展目前治療上尿路結石的方法包括切開取石術、腹腔鏡取石術、體外沖擊波碎石術、PCNL。體外沖擊波碎石術對于體積較大結石效果欠佳，且治療時間長；切開取石手術有較大切口，患者術后恢復慢；腹腔鏡取石術對腎臟和輸尿管及周圍組織創(chuàng)傷大，可能會出現腎臟和輸尿管周圍組織粘連。經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前泌尿外科領域治療腎結石和輸尿管上段結石的最好方法之一，其優(yōu)勢在于腰部小切口創(chuàng)傷小、患者痛感輕、康復快，清石率高，并發(fā)癥少，對腎臟和輸尿管影響小，可重復取石，現在臨床上在縣級以上醫(yī)院廣泛開展[1]。

1.經皮腎鏡碎石取石術的技術進展

經皮腎鏡碎石取石術在治療復雜性腎結石時具有較大優(yōu)勢，特別是對于鹿角型腎結石。鹿角型腎結石傳統(tǒng)上多行開放手術，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術后患者恢復慢。隨著當前PCNL 的不斷發(fā)展、完善，泌尿外科醫(yī)生廣泛應用于臨床。文獻報道Ⅰ期多通道PCNL 可以減少并發(fā)癥，顯著提高鹿角型腎結石臨床效果，患者滿意度較高。與開發(fā)手術相比較，行PCNL 的患者住院時間、手術時間、術中出血量、術后出血量、結石取凈率、結石復發(fā)率顯著優(yōu)于前者。因此對于鹿角形腎結石患者應用Ⅰ期多通道PCNL 治療，臨床療效確切，患者滿意度高，值得推廣應用[2]。

對于PCNL 術而言，不同的手術體位對手術具有較大影響，對患者血流動力學及療效亦具有較大影響。張衛(wèi)生等[3]對80 例復雜性腎結石患者進行研究，分別在俯臥位、45°斜仰臥位（各40 例患者）B超引導施行經皮腎鏡碎石取石術，結果45°斜仰臥位組患者手術時間，術中出血量、住院時間、術中體位舒適程度、術后并發(fā)癥等指標優(yōu)于俯臥位患者。

通常情況下，PCNL 手術后均會留置腎造瘺管，起到壓迫止血和引流尿液的作用，另外促進通道愈合形成竇道利于患者二次手術。PCNL 手術后不再留置腎造瘺管，僅留置輸尿管支架管，臨床療效滿意[4]。宋文君等[5]對腎結石和輸尿管上段結石患者行PCNL 術，術后僅予患者放輸尿管支架，不常規(guī)放置腎造瘺管，結果顯示無管化 PCNL 治療上尿路結石患者術后疼痛、高熱、尿外滲、出血、腎周積液和血腫等發(fā)生率并未升高。陳智慧等[6]研究上尿路結石患者PCNL 術后（單留置輸尿管支架) 發(fā)現患者手術時間、術后恢復時間、平均住院時間、醫(yī)療費用、優(yōu)于留置腎造瘺管患者，另外單留置輸尿管支架患者具有結石清除率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

國內學者提出術前對腎結石患者行PCNL 前取用截石位在尿道輸尿管鏡下患側預先放置Fr6 雙J 管，隨后留置三腔Foley 導尿管并夾閉引流腔，袋裝沖洗液連接沖洗腔。改俯臥位后經沖洗腔灌注生理鹽水，產生人工腎積水后由B 超引導下建立經皮腎穿刺通道Fr20，并行一期鈥激光碎石取石術，結果顯示PCNL 術中預先留置雙J 管是一種安全、可行的方法，有利于經皮腎通道的穿刺和建立[7]。

2.經皮腎鏡碎石取石術臨床療效進展

二期經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理 M-PCNL 術后殘留結石殘留結石、平均手術時間，術后結石清除率均顯著優(yōu)于單純行PCNL 術，且安全性高，效果滿意[8]。

在平時臨床工作中，凡士林油紗經濟實惠易于獲取。當患者拔出腎造瘺管出現漏尿時，患者當取健側臥位并可以在患者造瘺口處應用10×10cm 凡士林油紗封堵造瘺管口處，促使造瘺口快速愈合；提高患者滿意度；減輕醫(yī)務人員的換藥次數[9]。

對于腎盂結石患者可以選擇PCNL 和后腹腔鏡腎盂切開取石術（RLP）治療，兩種術式的術中時間、術中出血量、結石清除率、尿漏高熱等情況相比較無顯著差異，但是可能PCNL 手術費用會略低于RLP[10]。另外，對于復雜性腎結石經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可以收到較好臨床效果[11]。

由于纖維膽道鏡可以觀察腎盂腎盞的情況，學者應用單通道PCNL 術與纖維膽道鏡聯(lián)合治療復雜腎結石，觀察術中時間、膽道鏡處理的結石數、結石清除率、術后并發(fā)癥等情況。結果發(fā)現同期單通道經皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療復雜腎結石增加結石清除率，降低再手術風險[12]。

3.經皮腎鏡碎石取石術術后并發(fā)癥研究進展

PCNL 在治療上尿路結石時取石徹底、安全性高、創(chuàng)傷小、腎對功能影響不大，并發(fā)癥少，臨床效果較好。但由于術者手術水平及對手術的熟悉程度不同，發(fā)生并發(fā)癥的概率仍高，尤其是地方基層醫(yī)院廣泛開展PCNL 術，由于手術水平和手術熟練程度高低不同，較易出現嚴重并發(fā)癥，如術中、術后大出血，術中損傷胸膜、腸管損傷和術后感染等。如果患者有腎臟手術史、腎上腺手術史、腹部手術史均要在術前有充分評估，術中操作輕柔仔細，可顯著減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

經腎盞穹隆-盞頸軸線兩步穿刺法建立通道時出血的原因包括腎臟集合系統(tǒng)結構異常、合并糖尿病、術中建立多通道及結石負荷過大（如鹿角形結石）等因素有關[13]。經PCNL 治療的患者具有糖尿病病史、高結石負擔、手術時間長、術中灌水率增加、感染性結石成分被認為是影響泌尿系膿毒癥發(fā)生的獨立危險因素[14]。研究報道PCNL 術后患者出血感染性休克的情況除了常規(guī)留置雙J管外，必要時可開放腎造瘺管，可以有效控制感染[15]。 Lai WS 等在前瞻性研究中提出術前尿培養(yǎng)情況、結石細菌培養(yǎng)、腎盂結構、腎積水、圍手術期輸血等與術后感染有顯著相關性，在回顧性研究中術前尿液培養(yǎng)情況、結石細菌培養(yǎng)、輸血、結石大小和鹿角形成與感染有關[16]。

4.經皮腎鏡碎石取石術術后護理進展。

患者PCNL 術后快速康復是護理臨床工作的重點。護理學者通過對PCNL 術后患者出血的護理進行經驗總結，對患者分析出血原因，了解其凝血功能及用藥情況；術中密切配合，術后嚴密觀察及護理。認為通過正確有效的護理方法，根據患者實際病情對患者作出相應的健康宣教和整體評估，可以有效降低 PCNL 術后出血的發(fā)生率[17]。

在常規(guī)護理組基礎上實施舒適護理的模式叫舒適護理，經過舒適護理后患者并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，明顯低于常規(guī)護理的44.12%。因此舒適護理服務模式能夠有效提高上尿路結石患者的護理舒適度與滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。

研究皮腎鏡取石術（PCNL）對復雜腎結石患者進行術后并發(fā)癥治療的過程中，預見性護理在其中的預防效果。對比分析兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。預見性患者后并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.0%，常規(guī)護理為26%，差異顯著。因此預見性護理有利于加快患者康復的速度[19]。

5.小結

經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）治療上尿路結石現在被廣大泌尿外科醫(yī)師所采用。PCNL 對上尿路結石的手術成功率、手術時間、術后疼痛情況、結石清除率等具有較大優(yōu)勢，病情術后尿漏、術后出血、泌尿系統(tǒng)感染及胸膜、腸管損傷的發(fā)生率低于其他術式。只要泌尿外科醫(yī)師熟練掌握該術式的操作步驟，重視術后并發(fā)癥的防治，可以廣泛應用于臨床，更好的服務于廣大上尿路結石患者。