何明霞，張朝柱，王 靜，潘先柱，敖建萍

（1.中國人民解放軍陸軍第九五一醫(yī)院 普外科，新疆 庫爾勒 841000；2.中國人民解放軍陸軍第九五一醫(yī)院 消化內(nèi)科,新疆庫爾勒841000; 3.中國人民解放軍陸軍第九五一醫(yī)院 神經(jīng)科,新疆 庫爾勒 841000）

腹繭癥(Abdominal Cocoon)是一種罕見的腹部疾病，該病的特點(diǎn)為全部或部分小腸被一層致密、灰白色、質(zhì)韌、硬厚的纖維膜所包裹。臨床表現(xiàn)以腸梗阻為主，無特異性，不易作出明確診斷，手術(shù)是該病唯一有效的治療方法，在國內(nèi)較為罕見[1]。腹繭癥術(shù)后并發(fā)癥有出血、腸粘連、腸梗阻、腸壞死、腸瘺等，腸瘺是腹繭癥術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，感染和多器官衰竭，危及患者生命。本例患者為腹繭癥術(shù)后12天并發(fā)腸瘺，根據(jù)該患者并發(fā)腸瘺的特點(diǎn)，對患者實(shí)施個(gè)體化的治療和護(hù)理，使患者腸瘺閉合，術(shù)后92天治愈出院，現(xiàn)將手術(shù)后護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，2015年10月飲酒后胃穿孔，在他院行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后一周出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，給予禁食、胃腸減壓、抗感染等治療好轉(zhuǎn)出院，出院后兩度出現(xiàn)上述癥狀，且癥狀逐漸加重，經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，于2016年3月13日因“胃穿孔術(shù)后反復(fù)腹脹、肛門排氣排便減少半年”來我院就診。入院時(shí)查體：腹部平坦，上腹部正中可見一長約12 cm陳舊手術(shù)瘢痕，愈合好。全腹無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊。腸鳴音稍弱，2次/分。腹部平片顯示，部分腸管積氣，下腹部可見氣液平。BMI16.22 kg/m2，NRS評分4分。完善各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備工作，該患者于3月26日10:00時(shí)在全麻插管下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見全小腸外被覆一層纖維膜樣組織，厚度2～10 mm不等，與橫結(jié)腸、升結(jié)腸及降結(jié)腸粘連，小腸至結(jié)腸禁錮于被膜內(nèi)，行腸粘連松解、部分腸管切除、闌尾切除、小腸內(nèi)排列術(shù)。手術(shù)順利，于17:40時(shí)安全返回病房，術(shù)后給予抗感染、止血、止痛、營養(yǎng)支持、抑酸等治療。術(shù)后第12天引流口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛，腹腔引流管及引流管口引流出黃綠色腸液樣液體，竇道造影檢查提示腸瘺，立即給予更換引流管，改雙套管行持續(xù)沖洗和負(fù)壓吸引，術(shù)后第24天胃腸功能恢復(fù)后，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)，并進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后第89天竇道閉合，拔除雙套管，術(shù)后第92天患者治愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

2.1.1 出血

術(shù)后及時(shí)巡視病房，密切觀察生命體征、神志、皮膚黏膜顏色和溫濕度及有無嘔血、便血等；認(rèn)真觀察傷口敷料有無滲出及引流液性狀和量，保持引流管通暢[2]并準(zhǔn)確記錄，檢查血常規(guī)。

2.1.2 腸粘連、腸梗阻

腹繭癥病人由于小腸被禁錮，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能消失，加上手術(shù)行小腸排列固定，腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，易并發(fā)腸粘連和腸梗阻[3]。因此在術(shù)后觀察患者腹部體征和早期下床活動(dòng)對腸功能的恢復(fù)尤為重要，術(shù)后麻醉完全清醒后，協(xié)助其翻身，更換體位，活動(dòng)四肢，術(shù)后第3天下床在床旁走動(dòng)。該患者胃腸功能恢復(fù)慢，第24天排氣，聽診腸鳴音為4次/分。

2.1.3 腸瘺

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測創(chuàng)口引流液的顏色和量，腸瘺一般好發(fā)于術(shù)后2～4 d[4]，該患者術(shù)后11天前引流液均正常，護(hù)理組未放松對創(chuàng)口引流液的觀察。術(shù)后12天發(fā)現(xiàn)引流液為黃綠色，量逐漸增大，立即行竇道造影證實(shí)腸瘺。腸瘺后大量腸液漏出，保持引流口持續(xù)有效的負(fù)壓引流，及時(shí)迅速清除含有致病菌和具有強(qiáng)腐蝕性的腸道液體，是小腸瘺治療的關(guān)鍵[5]。因此，發(fā)現(xiàn)腸瘺當(dāng)天立即將普通引流管更換為雙套管，給予持續(xù)沖洗和負(fù)壓吸引，以減輕腸瘺對機(jī)體的損害。

2.2 腸瘺的護(hù)理

2.2.1 腹腔雙套管的護(hù)理

2.2.1.1 腹腔雙套管沖洗與引流

腸瘺采取雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，我們采用交叉螺旋法將雙套管固定于腹壁，引流管長度以翻身活動(dòng)為限，理順并固定好引流管道，防止引流管折曲、脫落，更換體位時(shí)隨時(shí)調(diào)整滴水管和腹腔雙套管的位置，保證持續(xù)有效吸引。滴水管用生理鹽水沖洗，每日的沖洗液總量為5000 mL，沖洗速度維持在40～60 滴/分，負(fù)壓為15 kpa，根據(jù)引流物的顏色和性狀調(diào)整沖洗液的滴速。過快則輸注的液體來不及被吸出，積聚在腹腔內(nèi)增加感染的機(jī)會，過慢會造成干吸而導(dǎo)致出血和引流不暢[6]。術(shù)后第33天腹腔雙套管置管處有液體返出,分析原因與沖洗速度過快、負(fù)壓過小、導(dǎo)管堵塞有關(guān)，將沖洗速度由60 滴/分調(diào)至40 滴/分，負(fù)壓調(diào)至20 kpa，并將雙套管的內(nèi)管取出用無菌紗布包住擠出堵塞物，處理后沖洗正常。術(shù)后第50天沖洗液量少、顏色渾濁，分析原因與大便干燥導(dǎo)致便秘、沖洗速度過慢有關(guān)，將沖洗速度由40 滴/分調(diào)至60 滴/分，口服麻仁丸，并用復(fù)方灌腸液1000 mL不保留灌腸，次晨患者排出稀便，沖洗液顏色轉(zhuǎn)清。每天記錄引流液的量和性質(zhì)，維持液體平衡。責(zé)任護(hù)士每2 h聽腹腔引腔引流管的抽吸聲，同時(shí)擠壓腹腔引流管。術(shù)后第89天引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)清，行造影檢查提示腸瘺自愈，予以拔管。

2.2.1.2 引流口皮膚護(hù)理

引流口皮膚受到腸液的侵蝕，易引起糜爛、疼痛或感染，甚至壞死。因此，保護(hù)引流口皮膚是腸瘺護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后我們每日用0.9%氯化鈉溶液清洗、消毒引流口皮膚，患者引流口皮膚清潔、干燥無紅腫。在術(shù)后第12天出現(xiàn)周圍皮膚紅腫、壓痛，造影確診為腸瘺后，清洗消毒此處皮膚后，用無菌棉簽蘸取20%人血白蛋白注射液均勻地涂抹，待干，再涂抹一次，每日3次[7]；同時(shí)用紅外線燈照射，調(diào)節(jié)適宜光照強(qiáng)度，距離照射部位50 cm，每日3次，每次30 min，使引流口皮膚干燥，然后涂抹復(fù)方氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚[8]，再用無菌紗布覆蓋，每日換藥4次。10天后引流口皮膚明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.2 營養(yǎng)支持護(hù)理

該患者本身體質(zhì)弱，加上手術(shù)創(chuàng)傷及瘺口消化液的大量丟失，早期胃腸功能未恢復(fù)，積極有效的營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而提高瘺口的愈合。術(shù)后第1天開始，使用全腸外營養(yǎng)+生長抑素治療，3 L袋營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，用輸液泵通過PICC 24 h勻速輸入，可減少胃腸液分泌及腸外瘺的漏出量，有利于腸粘膜修復(fù)，保護(hù)腸屏障功能[9]。同時(shí)注射泵持續(xù)輸入胰島素，給予快速血糖儀測血糖1次/h，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量，嚴(yán)格控制血糖在4.4～10.0 mmol／L。在術(shù)后第10天每天攝入液體量由3500 mL減為3000 mL，第20天改為2500 mL，第24天胃腸功能恢復(fù)后，我們改為腸外加腸內(nèi)聯(lián)合治療，在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)遵循“從少到多、由慢到快、循序漸進(jìn)”的原則，24 h均勻緩慢輸注[10]，以減輕腸道不適；其次營養(yǎng)液加溫，我科采取加熱器在輸注管近端加溫，將溫度控制在38～40℃，以略高于體溫為宜[11]，防止?fàn)C傷。術(shù)后第24天開始鼻飼NS300 mL+維沃80.4 g，速度為25 mL/h，患者無惡心、嘔吐和腹脹腹痛；第27天增加到500 mL，速度為50 mL/h，第31天時(shí)患者出現(xiàn)上腹脹痛、便秘，考慮為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃排空、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案等治療，給予腹部熱敷和按摩、艾灸足三里[12]，加強(qiáng)功能鍛煉，口服乳果糖緩瀉。對癥處理后患者腹脹減輕，可自行排出稀便，繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)。在此期間，我們每4 h用溫開水30 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，有效的防止堵管；每24 h更換輸注管道；每天測量腹圍并觀察有無腹痛、腹瀉，每2 h聽診腸鳴音，觀察營養(yǎng)液吸收情況。術(shù)后第34天，更換腸內(nèi)營養(yǎng)液為百普力500 mL，速度為50 mL/h，術(shù)后第39天加量至1000 mL，速度為75 mL/h；術(shù)后第43天加量至1500 mL，速度為100 mL/h，可耐受，此時(shí)停止腸外營養(yǎng)；術(shù)后第54天，給予能全力1500 mL，術(shù)后60天后給予安素800 g口服?；颊咴诤罄m(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中反復(fù)出現(xiàn)腹脹，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。出院時(shí)患者BMI18.5 kg/m2。

2.2.3 術(shù)后的功能鍛煉

患者早期進(jìn)行適度活動(dòng)，對腸蠕動(dòng)恢復(fù)有促進(jìn)作用，但活動(dòng)過頻、幅度過大或快速變換體位，有腸襻曲度加大或扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)[13]，我們采用循序漸進(jìn)活動(dòng)法，取得了較好的效果。術(shù)后第1天：直腿抬高及足背伸跖屈鍛煉，20～30 min為1次，3～4次/天,以后逐漸增加次數(shù)；術(shù)后第2天：下肢外展、內(nèi)收，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，雙上肢上舉、外展、旋轉(zhuǎn)；術(shù)后第3天指導(dǎo)患者在床上做抬臀運(yùn)動(dòng)，由每組5次，3組/天，逐漸增加至每組20次, 5組/天，同時(shí)床上自主活動(dòng)各關(guān)節(jié)，并在床旁走動(dòng)數(shù)步；術(shù)后第12天至第50天患者由于并發(fā)腸瘺持續(xù)沖洗，此期患者制動(dòng)，由護(hù)士協(xié)助患者下床活動(dòng)，按照床上坐位→床旁坐位→床旁站立→床周行走→病室內(nèi)行走的順序進(jìn)行[14]，時(shí)間由短到長。鍛煉前先檢查患者引流口，再分離負(fù)壓吸引接引流袋，腹部用大紗墊和腹帶包扎保護(hù)引流口，由開始鍛煉10 min/次/天，增加到30 min/3次/天；術(shù)后第60天患者可獨(dú)自下床活動(dòng)，每天1次平地行走200米左右，并開始5個(gè)階梯的爬樓梯訓(xùn)練，經(jīng)過鍛煉后患者可在家屬協(xié)助下爬樓梯，每日早晚各1次，每次13個(gè)階梯。

2.2.4 出院指導(dǎo)

患者出院后再發(fā)腸梗阻是腹繭癥治療的難點(diǎn)[15]，因此做好出院指導(dǎo)，使其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣尤為重要。囑患者多食纖維素含量高的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，嚴(yán)禁暴飲暴食，避免進(jìn)食辛辣、生、冷、硬等食物和飲刺激性的飲料；同時(shí)教會患者腹部按摩的方法，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，注意休息，保持大便通暢；半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，可參加一些適宜的體能鍛煉，如散步、打太極拳等。病情復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 結(jié)果

本病例發(fā)生腸瘺后，通過有效引流、腸內(nèi)外營養(yǎng)方式的調(diào)整、機(jī)體活動(dòng)、生長抑素的應(yīng)用，在護(hù)理環(huán)節(jié)上加強(qiáng)引流液的觀察、引流營養(yǎng)護(hù)理、創(chuàng)口周圍皮膚護(hù)理等，并進(jìn)行功能鍛煉，使患者腸瘺閉合，術(shù)后92天治愈出院。

4 討論

腸瘺是腹繭癥術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后2～4天，本例患者發(fā)生于術(shù)后第12天，術(shù)后引流管拔除前對引流液顏色和量的觀察，仍然是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。一旦出現(xiàn)腸瘺，腸液的有效引流、腸內(nèi)外營養(yǎng)方式的調(diào)整、機(jī)體活動(dòng)、生長抑素的應(yīng)用，是促進(jìn)腸瘺愈合的重要方式；引流口皮膚護(hù)理是預(yù)防、減輕或治愈腸液對皮膚損傷的有效手段。因此，引流液的觀察、引流護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、機(jī)體活動(dòng)、創(chuàng)口周圍皮膚護(hù)理是腹繭癥術(shù)后并發(fā)腸瘺后最重要的護(hù)理環(huán)節(jié)，并需要針對個(gè)體狀況加以調(diào)節(jié)，適應(yīng)病情變化的需要，以獲得良好的護(hù)理效果。