王文林

(南京理工大學(xué)醫(yī)院，江蘇 南京 210024)

資料顯示，我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)[1- 3]，部分乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)非癌性的慢性疼痛綜合征，影響其生活質(zhì)量，配合中醫(yī)藥治療有助于改善患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量，筆者試將乳腺癌相關(guān)性疼痛綜合征的病機(jī)與證治總結(jié)如下。

1 乳腺癌相關(guān)性疼痛綜合征

乳腺癌相關(guān)性疼痛綜合征是指乳腺癌患者手術(shù)以后出現(xiàn)的非癌性慢性疼痛癥狀，部位不固定，程度與患者敏感性及耐受性有關(guān)。自20世紀(jì)70年代起即有報(bào)道患者行乳腺癌手術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，稱(chēng)為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(posT-mastectomy pain syndrome, PMPS)，臨床研究中由于選擇患者范圍的不同、測(cè)量疼痛程度的工具和評(píng)估方法不同、隨訪期限不同等因素，報(bào)道的發(fā)生率從25%到60%不等[4]。其發(fā)生機(jī)制首先與手術(shù)有關(guān)，章宏欣等[5]認(rèn)為術(shù)前焦慮抑郁、切除肋間臂神經(jīng)、腋淋巴結(jié)清掃、術(shù)后出血或積液是乳腺癌患者外科治療后疼痛的影響因素。李博然等[6]提出PMPS通常是慢性神經(jīng)痛，由外周傷害性感受器損傷引起，神經(jīng)損傷后會(huì)引起手臂和腋窩的感覺(jué)異常，進(jìn)而引發(fā)長(zhǎng)期的感覺(jué)異常及疼痛，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛通常在術(shù)后幾周內(nèi)發(fā)生，急性術(shù)后疼痛管理不當(dāng)則引起慢性神經(jīng)病理性疼痛。

除原位癌患者，多數(shù)乳腺癌患者術(shù)后要行全身化療，有些化療藥物易造成黏膜和外周神經(jīng)病變，如紫杉醇會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為麻木、刺痛和燒灼痛[7]。有轉(zhuǎn)移灶的患者還需行局部放療，放射線照射有可能造成放射性皮炎、放療纖維化、放射性脊髓病、放射性骨壞死等，引起疼痛[8- 9]。對(duì)于受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，采用內(nèi)分泌治療可使其受益，但此種療法可造成雌激素水平下降、免疫指標(biāo)異常、腱鞘變化及關(guān)節(jié)積液等，可致患者疼痛敏感性上升，發(fā)生骨退行性變，增加炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生、增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，以致出現(xiàn)疼痛綜合征[10]。接受芳香化酶抑制劑治療的患者中約有50%會(huì)在用藥期間經(jīng)歷芳香化酶抑制劑相關(guān)骨關(guān)節(jié)疼痛 (aromatase inhibitoR-associated arthralgia, AIA)，其中約有20%因此不能完成治療計(jì)劃，其發(fā)生率與用藥時(shí)間呈正比[11]。

另外，乳腺癌患者慢性非癌性疼痛還與心理因素有關(guān)。不良情緒如抑郁、焦慮、神經(jīng)衰弱等，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疼痛敏感以及不耐受，而疼痛癥狀又反過(guò)來(lái)加重患者的不良情緒，造成惡性循環(huán)，研究顯示乳腺癌患者的負(fù)性情緒與其軀體癥狀呈正相關(guān)，與其生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[12]。

本病在臨床上尚未受到足夠重視，治療方案尚不明確，療效評(píng)價(jià)亦不統(tǒng)一。散見(jiàn)的報(bào)道如有學(xué)者采用普瑞巴林治療放療后神經(jīng)痛[13]，骨性疼痛采用補(bǔ)充鈣劑治療[11]，與精神因素有關(guān)者使用抗抑郁藥物治療[14]，以及瑜伽、音樂(lè)等療法。

2 病機(jī)證候

目前乳腺癌患者多采用綜合療法，其生存期已經(jīng)明顯延長(zhǎng)[15]，但一些抗癌治療伴隨較多副反應(yīng)，如疼痛綜合征，這并非由癌細(xì)胞生長(zhǎng)侵襲引起，即是非癌性的，臨床特點(diǎn)是神經(jīng)、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等部位的疼痛、麻木、酸脹等不適感受，屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，按照癥狀所在部位的不同又可進(jìn)一步分為皮痹、脈痹、肌痹、肉痹、骨痹。按照中醫(yī)學(xué)理論，其發(fā)病機(jī)制主要有兩類(lèi)：一類(lèi)是因病后以及手術(shù)創(chuàng)傷等造成血虛、機(jī)體失于濡養(yǎng)所致不榮而痛，另一類(lèi)是邪氣郁滯、氣不行血所致不通而痛，臨床常見(jiàn)證候有血虛失養(yǎng)證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證。

2.1 血虛失養(yǎng)證

乳腺癌患者本屬正氣不足之體，又加手術(shù)之后氣血耗傷，若尚未修復(fù)之時(shí)又行化療、放療，藥毒傷正、放射線灼熱損傷陰血，可致血脈空虛、血行無(wú)力，不能到達(dá)全身各處營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)機(jī)體，局部失養(yǎng)，不榮而痛。臨床多見(jiàn)：傷口隱痛，倦怠乏力，面色萎黃，口唇色淡，頭暈易汗，心慌不寐，大便秘結(jié)，舌淡脈細(xì)。

2.2 氣滯血瘀證

前有癌腫破壞正常組織器官，后又行手術(shù)，局部創(chuàng)傷，血脈破損，血出脈外即為瘀血，血瘀氣滯，氣血運(yùn)行不暢，不通而痛。臨床多見(jiàn)：傷口刺痛，局部瘀紫，拒按疼痛，口干不欲飲，大便不暢，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下靜脈迂曲，脈澀。

2.3 肝郁脾虛證

患癌對(duì)患者是一個(gè)較大打擊，易出現(xiàn)因病而郁，又加手術(shù)后外形變化，患者易產(chǎn)生自怨自艾、焦慮不安等不良情緒，心情抑郁，肝失疏泄，橫逆犯土，中焦氣機(jī)不利，升降失序，脾不健運(yùn)，胃不受納，氣血生化乏源，可致不榮而痛；若氣不行津運(yùn)血，則痰濕瘀血積聚停留體內(nèi)，可致不通而痛。臨床多見(jiàn)：全身游走性疼痛，部位不固定，情緒不好時(shí)疼痛加重，胸脅悶脹，胃脘痞脹，噯氣頻頻，口苦納差，大便不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦或細(xì)澀。

3 治法方藥

本病的特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以陰血虧虛為多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)可見(jiàn)氣滯、血瘀、熱毒、痰濕等邪氣偏盛錯(cuò)雜，在病情進(jìn)展中本愈虛則邪愈盛，反過(guò)來(lái)邪愈盛則更加傷正，形成惡性循環(huán)。基于此，中醫(yī)治療原則總為扶正祛邪并進(jìn)，治本以養(yǎng)血柔肝為法，肝得血養(yǎng)則能行其疏泄之職，調(diào)暢一身氣機(jī)，推動(dòng)津液血液正常運(yùn)行，到達(dá)機(jī)體組織發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)作用。治標(biāo)則針對(duì)患者體內(nèi)殘留的氣滯、血瘀、熱毒、痰濕等邪氣，相應(yīng)采用理氣、活血、清熱、解毒、化痰、除濕、散結(jié)等治法。

3.1 養(yǎng)血柔肝法

養(yǎng)血柔肝多以四物湯為基本方，最早記載四物湯的著作可追溯至唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，書(shū)中言：“凡傷重，腸內(nèi)有瘀血者用此”，有學(xué)者認(rèn)為此方實(shí)從《金匱要略》膠艾湯化裁而來(lái)，膠艾湯主治婦女月經(jīng)胎產(chǎn)病，而藺道人不用阿膠滋養(yǎng)沖任，并去溫暖胞宮之艾葉，只以熟地、白芍陰柔補(bǔ)血之品與養(yǎng)血兼能活血的當(dāng)歸、川芎相配，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，專(zhuān)治外傷后出現(xiàn)的血脈破損、肌肉筋骨疼痛失用之癥。臨證時(shí)以本法與滋水涵木法配合同用，可使療效增強(qiáng)，因肝與腎乙癸同源、精血互生互化，填補(bǔ)腎精可化生陰血以滋養(yǎng)肝體，使肝血充足、筋骨強(qiáng)壯，選方如六味地黃湯及其加減方、一貫煎、二至丸等，常用藥如山萸肉、山藥、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。

3.2 理氣活血法

若以脹痛為多，可選柴胡疏肝散為基本方，本方出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，方中以柴胡為君，疏肝解郁，多選醋制柴胡，以利入肝，用量則多以3～5 g小量為好，臣以香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，佐以陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，再以炙甘草為使藥調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝行氣、活血止痛之功。

若以刺痛為多，可選身痛逐瘀湯為基本方，本方出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，書(shū)中言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥”“無(wú)論外感、內(nèi)傷，所傷者無(wú)非氣血……病初在氣，病久在血”，方中以川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀；牛膝、五靈脂、地龍行血舒絡(luò)，通痹止痛；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；香附行氣活血；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。

臨證用藥上可根據(jù)患者的疼痛部位加上引經(jīng)藥，如疼痛部位在四肢為多者可加雞血藤、夜交藤，在頸背部為多者可加羌活、葛根，在腰部為多者可加桑寄生、續(xù)斷，在下肢為多者可加獨(dú)活、防己。

3.3 調(diào)和肝脾法

本法用于肝脾不調(diào)證，基本方為逍遙散類(lèi)方，臨證運(yùn)用時(shí)當(dāng)進(jìn)一步分清是先由木旺乘土所致，還是由土壅侮木開(kāi)始，在藥物配伍及用量上進(jìn)行適當(dāng)加減。若患者疼痛癥狀與不良情緒關(guān)系密切，可加枸杞子、楮實(shí)子配合當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)肝血，以緩急止痛，并加郁金、香櫞、綠梅花等配合柴胡疏肝解郁。若患者胃脘痞脹、食欲不振、舌苔厚膩，可加陳皮、半夏配合茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)，并加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽等消食和胃。若疼痛在兩側(cè)少腹為多，并伴有午后下肢腫脹、月經(jīng)不調(diào)者，可選當(dāng)歸芍藥散為基本方，白芍用量可加大到30 g以上，既加強(qiáng)養(yǎng)血柔肝，又能利水消腫。若患者臍周疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，可選痛瀉要方為基本方，重用炒白術(shù)為君藥，健脾燥濕，恢復(fù)中焦運(yùn)化正常，保持氣機(jī)調(diào)暢，升清降濁。

除藥物治療外，還當(dāng)配合心理疏導(dǎo)以化解患者的不良情緒，如焦慮失眠者，可以指導(dǎo)其多做戶外運(yùn)動(dòng)，多接觸樂(lè)觀向上、性格開(kāi)朗者，欣賞優(yōu)美舒緩的音樂(lè)，或者觀看喜劇小品等。醫(yī)者對(duì)患者的鼓勵(lì)、勸慰有利于患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，化解患者因無(wú)知而產(chǎn)生的恐懼和不安，從而降低對(duì)疼痛的過(guò)敏易感性。

4 小 結(jié)

乳腺癌是女性高發(fā)的惡性腫瘤，由于綜合療法的不斷改進(jìn)，5年以上生存率已經(jīng)明顯提高[16]，但隨著患者生存期的延長(zhǎng)，乳腺癌相關(guān)性疼痛綜合征成為了影響患者健康生存質(zhì)量的重要因素，并且日漸受到重視[17]。臨床研究顯示，中醫(yī)藥輔助治療有助于減輕乳腺癌患者的疼痛綜合征，提高其健康生存質(zhì)量[18- 19]。

乳腺癌相關(guān)性疼痛綜合征可歸于中醫(yī)痹證范疇，其基本病機(jī)有兩類(lèi)：一是肝血不足、筋失所養(yǎng)、不榮而痛，一是肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、不通而痛。病理性質(zhì)多為虛實(shí)夾雜，常見(jiàn)證候有血虛失養(yǎng)證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證，分別采用養(yǎng)血柔肝法、理氣活血法、調(diào)和肝脾法治療。在此基礎(chǔ)上，考慮患者本有癌癥，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，還當(dāng)配合抗癌治療，以使患者更多受益，如屬陽(yáng)熱體質(zhì)、兼有熱毒內(nèi)留者可配仙方活命飲加減，加用金銀花、天花粉、大貝母等品，清熱解毒、活血止痛，以防止瘀熱交結(jié)、化生癌毒。若屬痰濕體質(zhì)、原有淋巴結(jié)受累或淋巴結(jié)腫大者可配消瘰丸加減，化痰軟堅(jiān)、消腫散結(jié)，以消散有形之邪。若久病入絡(luò)、疼痛較為劇烈者，可配伍蟲(chóng)類(lèi)善行之品，適當(dāng)選用全蝎、僵蠶、地龍等品，既能通絡(luò)止痛，亦有以毒攻毒之功。除口服湯藥以外，還可在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用針刺、艾灸、足浴、推拿等外治法疏通經(jīng)絡(luò)，配合心理疏導(dǎo)、音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)引等，以增強(qiáng)療效。