郭振元

急性腦梗死(ACI)為腦血供突然中斷后導致的腦組織壞死，是臨床常見的危急重癥疾病，其病因多由于供應腦部血液的動脈血管出現粥樣硬化或血栓形成，使動脈管腔狹窄甚至閉塞，進而導致腦局灶性、急性供血不足而發(fā)病，發(fā)病后往往引發(fā)嚴重神經功能缺失癥狀，嚴重威脅病人生命健康安全[1-2]。因此，改善腦血循環(huán)，恢復局部血液供應，促進神經功能康復是治療ACI的關鍵。神經節(jié)苷脂是由己糖、氨基糖、唾液酸組成的鞘脂類物質，具有抑制細胞內鈣超載、促進神經細胞再生的作用[3]。長春西汀是治療腦梗死及腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等常用藥物，具有松弛腦血管平滑肌、抑制磷酸二酯酶(PDEs)活性、抑制神經元細胞凋亡、改善神經功能的作用[4-5]。本研究主要探討神經節(jié)苷脂聯合長春西汀治療ACI康復期病人的療效，以及對病人腦血流灌注、神經功能重建的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的120例ACI恢復期病人為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組60例，男32例，女28例；年齡50～76(62.23±5.16)歲；發(fā)病至入院時間1～18(10.37±2.26)h；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)梗死36例，腔隙性梗死17例，其他7例；合并高血壓病25例，糖尿病20例；吸煙史32例，飲酒史28例。觀察組60例，男33例，女27例；年齡50～76(61.87±5.22)歲；發(fā)病至入院時間1～20(10.25±2.14)h；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)梗死34例，腔隙性梗死18例，其他8例；合并高血壓病23例，糖尿病21例；吸煙史29例，飲酒史30例。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，病人及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中相關診斷標準，并經磁共振成像(MRI)或CT等確診；為首次發(fā)病，發(fā)病時間24 h內；臨床病歷資料完整；經治療后病情處于穩(wěn)定期和康復期。排除標準：合并先天性腦血管畸形、顱腦損傷及腦出血病人；合并自身免疫性疾病、不可控的糖尿病等其他嚴重性疾病及惡性腫瘤；合并嚴重心、肝、腎等器質性功能障礙；對本研究藥物過敏或有相關治療禁忌證等。

1.3 治療方法 對照組根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》進行溶栓、抗血小板、抗凝、營養(yǎng)神經、保護腦組織，維持水、電解質及酸堿度平衡，控制血脂、血糖等常規(guī)治療。觀察組在對照組治療基礎上給予神經節(jié)苷脂、長春西汀治療，單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液[齊魯制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20046213，規(guī)格：2 mL(20 mg)]60 mg加入100 mL生理鹽水中，以每分鐘70～80滴的速度緩慢靜脈輸注，每日1次；長春西汀注射液[Gedeon Richter Plc.，批準文號：國藥準字H20120083，規(guī)格：2 mL(10 mg)]20 mg加入5%葡萄糖溶液250 mL或生理鹽水500 mL，以每分鐘70～80滴的速度緩慢靜脈輸注，每日1次。兩組病人均治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 腦血流灌注情況 應用 ACUSON X600 彩色多普勒超聲儀(西門子)檢測病人治療前后平均血流量(Qmean)、腦血容量(CBV)、血流峰值時間(TTP)以及阻力指數(RI)變化。

1.4.2 神經功能重建因子情況 分別于治療前后采集病人清晨空腹外周靜脈血3～5 mL，室溫靜置2 h后，以2 500 r/min離心15 min后，取上層清液，-80 ℃超低溫冰箱保存待用。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)、氨基酸類神經遞質γ-氨基丁酸 (GABA)水平。

1.4.3 神經功能缺損程度評分情況 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評價病人神經功能缺損程度，總分0～45分，評分越低，表示神經功能缺損程度越輕。

1.5 預后評定標準 參照改良Rankin量表(mRS)[8]評估病人預后情況，分為0～5級，其中0～2級為預后良好，3～5級為預后不良。0級：病人臨床癥狀完全消失，可獨立進行工作及生活；1級：臨床癥狀基本消失，能完成基本工作及生活；2級：病人出現輕度殘疾，能完成部分簡單工作及生活；3級：病人出現中度殘疾，可獨立行走，日常生活需家屬協助；4級：病人出現中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要家屬照料；5級：病人出現重度殘疾，病人不能站立行走，臥床、大小便失禁。

2 結 果

2.1 兩組治療前后腦血流灌注指標比較 治療前，兩組Qmean、CBV、TTP、RI水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Qmean、CBV水平均較治療前升高(P<0.01)，TTP、RI水平均較治療前降低(P<0.01)；觀察組治療后Qmean、CBV水平均高于對照組(P<0.01)，TTP、RI水平均低于對照組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后腦血流灌注指標比較(±s)

2.2 兩組治療前后神經功能重建相關因子比較 治療前，兩組BDNF、NGF、GABA水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組BDNF、NGF、GABA水平均較治療前升高(P<0.01)；觀察組治療后BDNF、NGF、GABA水平均高于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后神經功能重建相關因子比較(±s)

2.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前，兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評分均較治療前降低(P<0.001)；觀察組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組mRS分級及預后良好率比較 治療后，觀察組mRS分級優(yōu)于對照組(χ2=6.849，P<0.05)；觀察組預后良好率95.00%(57/60)，高于對照組的83.33%(50/60)，差異有統計學意義(χ2=4.227，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組mRS分級及預后良好率比較

3 討 論

ACI的發(fā)病機制復雜，其病因與動脈粥樣硬化、血管狹窄或閉塞、血栓形成等有關，血管內膜斑塊破裂脫落后，黏附、聚集和沉積進而形成血栓，導致血管管腔狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域內的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，引起腦組織局部血液循環(huán)障礙，出現局部缺血缺氧，造成局限性腦組織壞死，從而最終表現出一系列神經功能缺損癥狀[9-10]。此外，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒等也為ACI 的重要危險因素[11]。由于腦梗死后梗死區(qū)周邊組織處于低灌流狀態(tài)，腦組織供血不足而出現腦水腫、酸中毒等臨床癥狀為導致病人不良預后的原因[12]。研究表明，ACI發(fā)病數周甚至數月后均為病人后遺癥過渡期，此時病人的腦組織損傷仍在繼續(xù)，同時，該過渡期也是神經功能重塑的關鍵時期[13]。因此，在此階段積極改善腦組織供血狀況，進行神經功能重建對于提高預后具有重要意義。研究表明，神經節(jié)苷脂是細胞膜重要組成部分之一，在保護膜蛋白離子泵(Na+-K+-ATP 酶、Ca2+-ATP 酶)活性及修改神經細胞功能方面具有重要的作用，神經節(jié)苷脂通過介導NGF因子生成，增強其數十倍的活性，進而形成新的豐富的神經網絡，修復并促使腦神經再次發(fā)育[14]。長春西汀是擴張腦血管、抑制血小板凝集的常用藥物，具有高脂溶性，因此，長春西汀極易透過血腦屏障進入腦組織，通過抑制組織細胞中PDEs活性，增強環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)及環(huán)磷酸腺苷(cAMP)活性，從而促進腦血流量增加，改善局部血流灌注及腦代謝的作用，此外，長春西汀還可對血小板聚集進行有效抑制，降低血黏稠度，改善血流動力學[15]。本研究結果顯示，觀察組治療后NIHSS評分、mRS分級及預后良好率均優(yōu)于對照組。提示神經節(jié)苷脂聯合長春西汀的ACI康復期療效顯著。

腦血流灌注是評價梗死病人預后的重要指標，相關研究指出，梗死后腦血流灌注情況的改善對于改善神經缺損癥狀、促進神經功能重建具有重要意義[16]。本研究結果顯示，觀察組治療后Qmean、CBV均高于對照組，TTP、RI均低于對照組。提示神經節(jié)苷脂聯合長春西汀可有效促進ACI康復期病人腦血流灌注。這可能與長春西汀擴張腦血管、降低腦血流阻力、增加腦血管血液儲備有關[17]。BDNF、NGF、GABA 均為修復損傷神經功能、促進神經細胞生長的重要因子，其水平越高表示神經恢復及重建程度越高[18-19]。本研究結果顯示，觀察組治療后BDNF、NGF、GABA均高于對照組。提示神經節(jié)苷脂聯合長春西汀可有效促進ACI康復期病人神經功能重建。

綜上所述，神經節(jié)苷脂聯合長春西汀可明顯改善ACI康復期病人腦血流灌注狀態(tài)，促進神經功能重建，改善神經缺損癥狀、mRS分級及預后。