施雪斐，王肖龍，李益萍，金 濤

近年來，急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，隨著溶栓及介入治療技術(shù)的發(fā)展，心肌梗死病人的存活率明顯提高，但此病仍有較高的致命危險，故亟須探索新的治療靶點[1]。隨著心肌梗死后局部炎癥反應(yīng)相關(guān)機制研究的不斷深入，免疫炎癥反應(yīng)被認為是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性的重要因素。清熱化瘀方能夠改善急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后病人的炎癥反應(yīng)[2]，但缺乏其作用于T淋巴細胞亞群的研究。因此，本課題通過比較急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診PCI術(shù)后病人應(yīng)用清熱化瘀方治療前后T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、輔助性T淋巴細胞4個亞群(Th1、Th2、Th17、Treg)水平變化，觀察清熱化瘀方治療STEMI熱毒血瘀證的臨床療效，以期為急性心肌梗死的中醫(yī)藥臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日—2019年12月1日在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科住院診斷為STEMI并急診PCI術(shù)后病人100例，隨機分為中藥組和對照組。中藥組50例，男41例，女9例；年齡(57.41±15.10)歲；高血壓36例，糖尿病5例，吸煙史28例，飲酒史5例。對照組50例，男39例，女11例；年齡(62.78±10.22)歲；高血壓33例，糖尿病8例，吸煙史35例，飲酒史6例。兩組病人年齡、性別、既往疾病(高血壓、高血脂、糖尿病)、個人史(吸煙史、飲酒史)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(編號：2019-681-36-01)。

1.2 診斷標(biāo)準 STEMI西醫(yī)診斷標(biāo)準參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》中關(guān)于胸痹的診斷標(biāo)準。

1.3 納入標(biāo)準 病人性別不限，年齡18～85歲；符合中醫(yī)“胸痹病熱毒血瘀證”診斷和西醫(yī)急性心肌梗死診斷；發(fā)病時間在6 h以內(nèi)，并于我院急診經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠狀動脈單支、雙支或三支血管病變而行PCI術(shù)；病人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 年齡<18歲或>85歲；不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準；未于我院急診行PCI術(shù)；妊娠期或哺乳期婦女；對研究藥物過敏；合并有心、肺、肝、腎功能重度不全或惡性腫瘤疾病史；近期有嚴重創(chuàng)傷或行重大手術(shù)；未簽署知情同意書者。

1.5 退出和終止標(biāo)準 病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，甚至嚴重不良事件，導(dǎo)致生命危險；研究過程中病人出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或合并疾病，不適宜繼續(xù)接受觀察；病人入組后未規(guī)范服用藥物；病人自愿退出研究；病人失訪或拒絕隨訪。

1.6 治療方法 參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]，STEMI病人急診PCI術(shù)后收住冠心病監(jiān)護病房進行持續(xù)的病情監(jiān)護、治療和?？谱o理，盡早啟動心臟康復(fù)。所有STEMI病人均接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選用抗血小板治療方案。無禁忌證的STEMI病人在發(fā)病后24 h內(nèi)開始進行藥物治療，如β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑等。對照組根據(jù)治療指南予以標(biāo)準化西醫(yī)治療。中藥組在根據(jù)治療指南予以標(biāo)準化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清熱化瘀方(黃連6 g，黃芩10 g，制大黃9 g，牡丹皮12 g，陳皮18 g，茯苓30 g，甘草12 g，丹參30 g，葛根30 g)。用法用量：免煎劑，每日2次，每次1劑，開水沖服。中藥服用時間為1個月。

1.7 觀察指標(biāo) ①臨床療效指標(biāo)：觀察兩組治療前、治療1個月后中醫(yī)證候積分與中醫(yī)證候療效；②T淋巴細胞亞群：觀察兩組治療前、治療7 d后和治療后30 d外周血中CD3+T淋巴細胞百分比、CD4+T淋巴細胞百分比、CD8+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值；③輔助性T淋巴細胞：觀察兩組治療前、治療7 d后和治療后30 d外周血中Th1、Th2、Th17、Treg比例和Th1/Th2、Th17/Treg比值；④安全性指標(biāo)：檢測血常規(guī)、肝腎功能等。

1.8 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準 采用尼莫地平法：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：癥狀與體征較前明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)>70%；有效：癥狀與體征好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為30%～70%；無效：癥狀與體征無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為0～<30%；加重：癥狀與體征較前加重，療效指數(shù)<0。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后中藥組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較(見表2)

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：%

2.3 兩組T淋巴細胞亞群比較 兩組治療前、治療后7 d、治療后30 d CD3+T淋巴細胞組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后30 d，中藥組CD4+T淋巴細胞百分比降低幅度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；CD8+T淋巴細胞百分比上升幅度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；中藥組CD4+/CD8+比例降低幅度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細胞比較[M(P25，P75)]

2.4 兩組輔助性T淋巴細胞比較 兩組治療后30 d Th1、Th2均較治療前上升(P<0.05)，Th1/Th2較治療前下降(P<0.05)。與對照組同時間比較，中藥組治療后30 d Th2水平上升(P<0.05)，Th1/Th2比例下降(P<0.05)。Th17水平、Treg水平、Th17/Treg比例兩組組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后輔助性T淋巴細胞比較[M(P25，P75)]

2.5 兩組安全性指標(biāo)比較 治療后兩組血常規(guī)、肝腎功能等各項指標(biāo)均無異常，用藥后也未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，隨著心肌梗死后局部炎癥反應(yīng)的相關(guān)機制不斷地被提出，T淋巴細胞亞群的關(guān)鍵作用得以證實。研究表明，心肌梗死后T淋巴細胞亞群發(fā)生免疫激活，分泌的炎性因子參與炎癥反應(yīng)[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病人的尸檢標(biāo)本中，T淋巴細胞亞群浸潤遠端和梗死周圍心肌區(qū)域，且梗死和非梗死冠狀動脈壁內(nèi)均有活化T淋巴細胞亞群，提示人體心肌損傷后T淋巴細胞亞群被激活并調(diào)節(jié)局部炎癥活動[5]。臨床研究表明，CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞百分比變化、比值變化，均可用于判斷人體免疫功能是否紊亂。馬越騰[6]研究外周血中CD4+、CD8+T淋巴細胞水平變化與急性冠脈綜合征的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變狹窄程度越高，CD4+T淋巴細胞表達越高，CD8+T淋巴細胞則下降。同時CD4+T淋巴細胞的增多進一步促進急性冠脈綜合征病人的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫炎癥平衡被打破。因此，CD4+/ CD8+可能成為評估急性冠脈綜合征的獨立預(yù)測因子。

急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué) “卒心痛”“真心痛”“胸痹心痛”“厥心痛”的范疇[7]，其病機為本虛標(biāo)實，病因涉及寒凝氣滯、血瘀痰濁、熱郁氣逆等。當(dāng)代學(xué)者認為，中醫(yī)所謂的“內(nèi)生毒邪”多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥相關(guān)，免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)很可能是啟動熱毒血瘀證形成的重要因素[8]。毒邪的致病特點傳變迅速、發(fā)病急驟、變化多端，與急性心肌梗死冠狀動脈急性缺血缺氧所引起的心肌壞死相類似。故熱毒血瘀證與發(fā)揮致病作用的炎性因子之間有著密切關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥可以通過減少炎性因子的釋放，輔助治療急性心肌梗死病人，改善機體免疫炎癥反應(yīng)，抑制心肌梗死后心肌重構(gòu)，最終改善心肌梗死的預(yù)后。黃琨[9]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸輔助治療急性心肌梗死病人，可以降低 CD3+、CD4+T淋巴細胞水平，提高CD8+T淋巴細胞水平，恢復(fù)CD4+、CD8+T淋巴細胞平衡，改善機體免疫炎癥反應(yīng)，緩解病情，改善預(yù)后。故本課題組在根據(jù)治療指南予以標(biāo)準化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清熱化瘀方治療STEMI，方中黃連清熱解毒，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，丹皮清熱涼血化瘀，丹參活血化瘀，全方共奏清熱解毒、活血化瘀的功效。

心肌梗死后T淋巴細胞亞群發(fā)生免疫激活，通過特定的細胞因子極化為不同功能的細胞亞群，在一定條件下促纖維化和促炎，在另一方面又可以發(fā)揮抗纖維化和抗炎作用。CD4+T淋巴細胞是已知功能最復(fù)雜的免疫細胞群體，占T淋巴細胞的60%～65%，在特定的細胞因子環(huán)境中被病原體激活后，可以極化為不同功能的細胞亞群，主要分化為Th1、Th2、Th17和Treg 4種功能亞群。CD4+T淋巴細胞在心肌梗死后的自我抗原識別中被激活，浸潤到梗死和遠端心肌，在改善心肌創(chuàng)傷愈合過程中起關(guān)鍵作用。Th1和Th17作為促炎細胞亞群，可促進心肌梗死后的炎癥反應(yīng)，引起心肌肥大和心室重構(gòu)。Tapp 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病人體內(nèi)Th1和Th17水平明顯升高，且心肌梗死病人外周血中Th1和Th17比例與紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級呈正相關(guān)。Th2細胞產(chǎn)生的介質(zhì)除了直接作用于成纖維細胞外，也可以通過調(diào)節(jié)巨噬細胞表型來影響纖維化過程[11]。Engelbertsen等[12]研究表明，病人體內(nèi)Th2的數(shù)量越多，血管壁的厚度越薄，患心肌梗死的風(fēng)險越小。Treg是一類負向調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的細胞亞群，可以減輕梗死后的炎癥反應(yīng)和減少不良左室重構(gòu)[13]。Treg在心肌梗死后心臟組織修復(fù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，通過不同的趨化因子介導(dǎo)的途徑被募集到梗死心肌區(qū)，調(diào)節(jié)梗死后炎癥反應(yīng)和不良左室重構(gòu)，防止心肌細胞凋亡，改善心肌功能[14-15]。關(guān)于CD8+T淋巴細胞的調(diào)控作用，Curato等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠心肌梗死7 d后的梗死心肌周圍出現(xiàn)CD8+AGTR2+T淋巴細胞，產(chǎn)生高水平的白細胞介素-10，通過調(diào)節(jié)炎性因子來驅(qū)動抗炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)加用清熱化瘀方能夠明顯降低STEMI熱毒血瘀證病人外周血CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比例和Th1/Th2比例，升高CD8+T淋巴細胞和Th2水平，平衡機體免疫反應(yīng)，并可明顯改善病人中醫(yī)臨床癥狀。

適應(yīng)性免疫反應(yīng)在調(diào)節(jié)心臟損傷后炎癥反應(yīng)和介導(dǎo)心臟修復(fù)的關(guān)鍵作用已被諸多研究證實[18-19]。T淋巴細胞亞群在心肌梗死后發(fā)生免疫激活，分泌的細胞因子參與炎癥反應(yīng)，在心肌的損傷及修復(fù)過程中起到雙向調(diào)節(jié)作用[20]。本研究采用清熱化瘀方干預(yù)STEMI熱毒血瘀證病人的T淋巴細胞亞群，提示可能通過平衡機體免疫炎癥反應(yīng)改善中醫(yī)臨床癥狀，為STEMI的中醫(yī)藥臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其確切機制尚待進一步的研究。