徐 璡，李雪萍，丁曉東，許朝霞，燕海霞，郭 睿，王憶勤

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球高血壓的患病率逐年增加，高血壓是目前全球范圍內(nèi)較常見(jiàn)的威脅人類(lèi)健康和生命的主要慢性疾病[1]。目前西藥對(duì)控制血壓有較好的療效，但是隨著病程的進(jìn)展，仍會(huì)引起心室肥厚和冠狀動(dòng)脈、腦小動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的粥樣硬化，導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。而中醫(yī)藥在治療中綜合運(yùn)用辨證論治的方法，恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量，而非以單純降低血壓為目的，從而成為防治心、腦、腎等靶器官損傷的關(guān)鍵[3]。中醫(yī)辨證施治在高血壓防治方面有良好的作用，而中醫(yī)證候的分類(lèi)是臨床辨證施治的關(guān)鍵[4]。本研究分析1331例高血壓病人的中醫(yī)證候分布特征及病人的性別、年齡、病程、高血壓分級(jí)、四診信息、血型、并發(fā)癥等因素，發(fā)現(xiàn)高血壓證型分布是多種因素綜合作用并相互影響的結(jié)果，以期對(duì)高血壓中醫(yī)辨證分型、臨床診治、療效評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例為2015年1月—2017年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海市中醫(yī)院、岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等4所醫(yī)院的內(nèi)科門(mén)診及心內(nèi)科病房病人。所有病人均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)中西醫(yī)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，首先采集得到符合課題要求的所有高血壓病例共計(jì)1 428例，整理病例的過(guò)程中剔除病史嚴(yán)重不全者和基礎(chǔ)疾病不屬于高血壓的病例，得到有效病例1 331例。并依據(jù)高血壓分級(jí)[1級(jí)高血壓：收縮壓140～159 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓90～99 mmHg；2級(jí)高血壓：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；3級(jí)高血壓：收縮壓>180 mmHg]、病程(A：0<病程≤5年；B：5年<病程≤10年；C：10年<病程≤15年；D：15年<病程≤20年；E：病程>20年)、血型(A型、B型、AB型、O型)以及合并癥類(lèi)型(冠心病、糖尿病、中風(fēng)、高血脂、腎臟疾病及其他系統(tǒng)疾病)分組。詳見(jiàn)表1～表4。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 高血壓病人基本資料情況

表2 不同病程高血壓病人基本資料情況

表3 不同血型高血壓病人基本資料情況

表4 高血壓合并其他疾病病人基本資料情況

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《內(nèi)科學(xué)》[5]及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心于2010年頒布的《中國(guó)高血壓防治指南(基層版)》[6]疾病定義、診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于臨床流行病學(xué)調(diào)查和專(zhuān)家論證，并參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]七年制教材，擬定高血壓證型，包括肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證、氣滯證、血瘀證、肝腎陰虛證、腎虛證、氣虛證。并請(qǐng)副高級(jí)(或副高級(jí)以上)職稱(chēng)的中醫(yī)專(zhuān)家參考高血壓中醫(yī)問(wèn)診量表、舌面像圖片及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份病例進(jìn)行辨證，對(duì)典型病例進(jìn)行討論，以盡可能保證所采集信息的規(guī)范性、一致性。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡、性別不限；③簽訂知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)不清及語(yǔ)言不清、病情敘述有困難者；②其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③臨床資料嚴(yán)重不全者，如缺失重要臨床信息。

1.6 研究方法 運(yùn)用上海中醫(yī)藥大學(xué)自行研制的高血壓?jiǎn)栐\量表采集1 331例高血壓病人問(wèn)診信息和相關(guān)影響因素，根據(jù)問(wèn)診信息的有、無(wú)分別賦值1、0，合計(jì)89個(gè)參數(shù)。量表經(jīng)過(guò)效度和信度的驗(yàn)證。依據(jù)高血壓分級(jí)、病程、血型、合并癥類(lèi)型以及中醫(yī)證候分布進(jìn)行分組并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)資料的性質(zhì)、分布和設(shè)計(jì)特點(diǎn)，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用頻數(shù)及Ridit分析[10]。本研究共有9組數(shù)據(jù)，以各組的95%置信區(qū)間(95%CI)與標(biāo)準(zhǔn)組R=0.5比較，如95%CI不包括0.5在內(nèi)則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，否則為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓病人中醫(yī)證候分布情況 在1 331例高血壓病人中，中醫(yī)證候分布由高到低依次為痰濕壅盛證、陰虛陽(yáng)亢證、肝火亢盛證、腎虛證、肝腎陰虛證、血瘀證、氣虛證、陰陽(yáng)兩虛證、氣滯證。詳見(jiàn)表5。

表5 原發(fā)性高血壓病病人中醫(yī)證候分布情況

2.2 不同高血壓分級(jí)病人中醫(yī)證候分布情況(見(jiàn)表6)

表6 不同高血壓分級(jí)病人中醫(yī)證候分布情況 單位：例(%)

2.3 不同病程高血壓病人中醫(yī)證候分布情況(見(jiàn)表7)

表7 不同病程高血壓病人中醫(yī)證候分布情況 單位：例(%)

2.4 不同血型高血壓病人中醫(yī)證候分布情況(見(jiàn)表8)

表8 不同血型高血壓病人中醫(yī)證候分布情況 單位：例(%)

2.5 高血壓分級(jí)與中醫(yī)證候的關(guān)系 在以樣本與總體進(jìn)行平均Ridit檢驗(yàn)時(shí)，以標(biāo)準(zhǔn)組當(dāng)作總體。發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證和氣虛證95%CI不包括0.5在內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示1級(jí)高血壓與肝腎陰虛證相關(guān)，3級(jí)高血壓與氣虛證相關(guān)。詳見(jiàn)表9。

表9 高血壓分級(jí)與高血壓中醫(yī)證候的關(guān)系

2.6 高血壓病程與中醫(yī)證候的關(guān)系 在以樣本與總體進(jìn)行平均Ridit檢驗(yàn)時(shí)，以標(biāo)準(zhǔn)組當(dāng)作總體。發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證和腎虛證95%CI不包括0.5在內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示0<病程≤5年與肝火亢盛證相關(guān)，病程>20年與腎虛證相關(guān)。詳見(jiàn)表10。

3 討 論

高血壓是心腦血管疾病死亡的主要病因及危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)高血壓患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2012年高血壓病人達(dá)到2.66億人，但其治療率和控制率較低[7]。而中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“高血壓”的記載，按其癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”的病證范疇[11]。高血壓是由多基因遺傳與環(huán)境改變等多種危險(xiǎn)因素相互作用而形成的一種全身性疾病。其臨床癥狀復(fù)雜，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考不一，隨著中醫(yī)藥客觀化研究的開(kāi)展，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病與多種因素相關(guān)，其證型的分布具有一定的規(guī)律。

本研究通過(guò)對(duì)1 331例高血壓病人的問(wèn)診信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證型病人最多，占68.4%。對(duì)于高血壓痰濕壅盛證中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與歷代有關(guān)眩暈的論述基本一致。朱丹溪有“無(wú)痰不作?！钡恼撌?。該證型具有虛實(shí)夾雜的證候表現(xiàn)，因此，臨床具有較多的病人。當(dāng)代研究陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為容易發(fā)生高血壓常見(jiàn)體質(zhì)類(lèi)型[12]，與本研究中肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、痰濕壅盛為高血壓常見(jiàn)證候類(lèi)型相一致，也從側(cè)面相互論證了高血壓常見(jiàn)的病理因素為內(nèi)熱、陰虛、痰濁、氣虛等。但可能隨著生活方式的改變，膏脂厚味飲食的大量攝入，也讓高血壓病中醫(yī)證候發(fā)生了改變，痰濕壅盛成為高血壓主要的病因病機(jī)。

2009年11月，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓寫(xiě)作組(HWG)更新了高血壓的分類(lèi)，提出血壓數(shù)值僅是高血壓的一個(gè)生物標(biāo)志，而高血壓的預(yù)后不僅取決于血壓數(shù)值，更為相關(guān)的是心臟、血管結(jié)構(gòu)與功能改變，以及腎臟、腦組織的損傷程度等。同時(shí)高血壓不僅是一種疾病，還是一種心血管疾病的致病因素，其病程和預(yù)后受多種其他危險(xiǎn)因素的影響，其病程長(zhǎng)短的不同病因機(jī)制和生理狀態(tài)也不盡相同，這些因素也會(huì)影響中醫(yī)證候的形成，因此，本研究發(fā)現(xiàn)1級(jí)高血壓病人最多，為503例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)1級(jí)高血壓與肝腎陰虛證相關(guān)，3級(jí)高血壓與氣虛證相關(guān)。分析其原因，可能是高血壓級(jí)別低，與發(fā)病初期有關(guān)，級(jí)別越高，證候多屬于虛證。同時(shí)也證明了肝腎虧虛證是高血壓常見(jiàn)的中醫(yī)證型。

本研究又將1 331例病人按照病程的長(zhǎng)短進(jìn)行中醫(yī)證候的分類(lèi)分析，發(fā)現(xiàn)5年<病程≤10年的最多，為419例，A型血的病人最多，為490例，0<病程≤5年與肝火亢盛證相關(guān)，病程>20年與腎虛證相關(guān)。因此，從病情發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，中等長(zhǎng)短病程的病人最多，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，高血壓病人中A型性格的病人最多，與以前研究者的研究結(jié)果相似[13]。而從病情等級(jí)來(lái)看，都兼夾了虛證，也從側(cè)面論證高血壓病上實(shí)下虛的特點(diǎn)。

目前高血壓的分級(jí)、病程等因素是以西醫(yī)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供指導(dǎo)，雖然對(duì)高血壓的防治提供了一定的參考，但不能解決高血壓的危險(xiǎn)因素。因此，本研究在此基礎(chǔ)上，從高血壓中醫(yī)證候分類(lèi)與其分級(jí)及病程的相關(guān)性，結(jié)合高血壓中醫(yī)證候的變化來(lái)探究高血壓本質(zhì)，從而對(duì)高血壓病人復(fù)雜的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類(lèi)，以實(shí)現(xiàn)其個(gè)體化的治療。