鄒攀 馬萍 魯靜

（成都東區(qū)愛爾眼科 四川 成都 610000）

病例1：患者，女，46 歲，因“左眼長一白點，視力下降4 天”入院。

查體：VOD：0.25；VOS：0.04；左眼結(jié)膜混合型充血++，角膜角膜瞳孔區(qū)偏下方見一不規(guī)則灰白色潰瘍灶，約5×6mm，周圍角膜水腫，前房中央深度約3mm，周邊深度約1CT，AR（+），Tyndall（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，直接對光反射遲鈍，人工晶體位正，眼底窺不清；右眼查體（-）。眼壓：R：14.5mmHg，L：14.0mmHg。既往史：8 天前行左眼Phaco+IOL 術(shù)，糖尿病4 年，長期口服二甲雙胍，血糖控制良好，4 年前行肺結(jié)核瘤切除手術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查肺功能穩(wěn)定。治療：入院立即行角膜刮片提示：見大量菌絲。角膜共焦檢查見大量菌絲；微生物培養(yǎng)，2 天后微生物培養(yǎng)提示:見曲霉菌生長。

診斷：（1）左眼真菌性角膜潰瘍；（2）左眼白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼；（3）右眼并發(fā)性白內(nèi)障；（4）2 型糖尿病用藥：全身靜滴氟康唑，局部頻點那他霉素眼液，兩性白霉素B 眼液，抗真菌治療，美多麗散瞳，貝復(fù)舒眼用凝膠促進角膜恢復(fù)。治療19 天后潰瘍愈合不明顯，行左眼羊膜移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療，術(shù)后第8 天出院。出院查體：VOD：0.25；VOS：0.08 小孔鏡0.2，左眼眼瞼無腫脹，瞼緣無分泌物，結(jié)膜無充血，角膜繃帶鏡在位，角膜透明，羊膜部分溶解，角膜縫線在位，無松動，前房清，深淺正常，瞳孔圓，對光反射正常，人工晶體位正，玻璃體絮狀混濁，眼底窺不清。術(shù)后3月門診復(fù)查，羊膜大部分融化，潰瘍灶愈合呈灰白色斑翳，視力提升至0.5。

病例2：患者，男，45 歲，因“右眼卡、視力下降1 天”入院。查體：VOD：CF/30cm，VOS：NLP，雙眼瞼（-），右眼混合充血（+），角膜中央偏顳下方見約4×5mm 不規(guī)則灰白色混濁潰瘍灶，熒光素染色（+），KP(+)，前房中央深度3mm，大量粉塵狀滲出，AR（+），Tyndall（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，藥物性散大直徑約5mm，對光反射正常，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤周圍萎縮斑，全視網(wǎng)膜呈豹紋狀改變；左眼結(jié)膜充血（+），角膜灰白色混濁，熒光色染色（+），KP(+)，前房中央深度約1.5mm，周邊深度約3/4CT，瞳孔圓，直徑2mm，直接對光反射消失，余窺不清；眼壓：R：21.0mmHg，L：--。既往史：15 天前右眼Phaco+IOL 術(shù)；自幼雙眼高度近視，45 天前因視網(wǎng)膜裂孔行右眼視網(wǎng)膜光凝治療，3 年前左眼因青光眼失明。

治療：入院立即行角膜刮片提示：見大量菌絲。角膜共焦檢查見大量菌絲；微生物培養(yǎng)，3 天后微生物培養(yǎng)提示：見曲霉菌生長。診斷：（1）右眼真菌性角膜潰瘍；（2）右眼人工晶體眼；（3）右眼高度近視性視網(wǎng)膜病變；（4）左眼盲。治療用藥：全身靜滴氟康唑，局部頻點那他霉素眼液，兩性霉素B眼液，抗真菌治療，美多麗散瞳，貝復(fù)舒眼用凝膠促進角膜恢復(fù)。治療4 天后潰瘍愈合不明顯，行右眼角膜潰瘍清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療，出院查體：VOD：0.1，VOS：NLP，右眼結(jié)膜輕充血，角膜潰瘍愈合呈淺灰白色混濁，KP(-)，前房清，深度可，虹膜紋理清，瞳孔圓，藥物性散大直徑約5mm，對光反射正常，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤周圍萎縮斑，全視網(wǎng)膜呈豹紋狀改變。

討論：

病因分析：眼部真菌感染的途徑有外源性和內(nèi)源性。外源性眼內(nèi)真菌感染多發(fā)生在免疫功能好的健康人，主要由手術(shù)、穿通性眼外傷和外眼病變擴散等途徑引起，極少由霉菌性角膜炎擴散引起。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎多發(fā)生在患有全身疾病、機體抵抗力低或有免疫缺陷的患者，濫用抗生素致菌群失調(diào)，患眼以外的遠處病灶經(jīng)血源傳播眼內(nèi)而發(fā)病[1]。該2 名患者均為白內(nèi)障手術(shù)后2 周內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍，考慮外源性感染途徑，翻閱文獻未見有相關(guān)報道。

（1）我們調(diào)取了兩名患者行白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中情況，手術(shù)超聲能量及時間均正常，術(shù)中無任何并發(fā)癥。

（2）我們首先詳細詢問病史，2 名患者均為農(nóng)民，家庭衛(wèi)生環(huán)境尚可，否認了外傷（植物劃傷）或指甲劃傷,均無灰指甲，甲溝炎等疾病。

（3）患者出院后點眼藥水均遵醫(yī)囑規(guī)范點眼，瓶口未觸及角膜，將患者出院帶的滴眼液行微生物培養(yǎng)均未見真菌生長,排除了滴眼液感染。

（4）調(diào)取患者術(shù)前淚道沖洗資料，雙側(cè)淚道沖洗均通暢，無返流，無分泌物，排除淚囊細菌逆行導致角膜潰瘍。

（5）患者1 術(shù)后可樂必妥眼液，典必殊眼液點眼qid，持續(xù)用藥8 天；患者2 可樂必妥眼液點眼qid，百利特眼液點眼q2h，長期局部大量抗生素和激素用藥，導致眼部正常菌群失調(diào)而致霉菌感染加重[2]。糖皮質(zhì)激素一方面會增加真菌在角膜中的繁殖力和侵 襲力，加速真菌的生長力，另一方面抑制蛋白合成促進蛋白分解而延長病損角膜的修復(fù)周期，加重角膜病情[2]。

（6）白內(nèi)障手術(shù)會對瞼板腺功能造成一定影響，進而影響淚膜的穩(wěn)定，間接造成角膜上皮屏障功能的改變。高血糖環(huán)境可破壞眼表正常功能，改變角膜上皮的屏障保護作用，患者1長期糖尿病，角膜上皮細胞粘附力下降、易剝脫、白內(nèi)障術(shù)后角膜感染幾率增加[3]。

（7）2 名患者本次入院查體均可見房水閃輝，未見積膿，玻璃體腔無炎性滲出，眼底視網(wǎng)膜未見炎性滲出，密切觀察眼B超及眼底未見明顯異常變化，排除了真菌性眼內(nèi)炎的可能。

治療：真菌性角膜潰瘍，單純藥物治療效果差，盡早行角膜潰瘍清創(chuàng)有利于潰瘍面苔被的去除，抗真菌藥物更易達到病灶?？拐婢幬镆远嘞╊惣斑溥蝾悶橹鳎邕淇颠?、益康唑、那他霉素等，主要對絲狀菌感染有效，但由于絲狀菌多向深部浸潤，因此治療效果差，療程長。兩性霉素、那他霉素，氟康唑等抗真菌藥物對酵母菌如白色念珠菌等較少向基質(zhì)深層及眼內(nèi)浸潤的真菌有效。

預(yù)防：患者本身的身體狀況也是重要因素，若患者手術(shù)時處于月經(jīng)期或患有感冒等情況，自身免疫力、抵抗力下降，也有可能導致術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。所以，應(yīng)對患者的自身情況高度重視，患者若有明確的感冒及發(fā)熱史、血糖水平較高、長期服用皮質(zhì)類固醇等藥物導致免疫力及抵抗力下降或身體局部有感染等均應(yīng)延緩手術(shù)日期，先進行調(diào)節(jié)免疫、抗感染等治療，再根據(jù)治療后情況，擇期手術(shù)[5]白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后仔細交代點眼藥水方法，點眼前洗凈雙手，滴眼液瓶口不能接觸角膜，盡量讓家屬點眼，術(shù)后避免長期大量使用抗生素及激素，應(yīng)密切觀察角膜情況，術(shù)后3 ～7 天復(fù)診。

白內(nèi)障術(shù)后易發(fā)生角膜潰瘍的高危人群包括干燥性角結(jié)膜炎、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、瞼緣缺損等不能保持角膜濕潤狀態(tài)的患者；神經(jīng)性皮炎、全身免疫功能障礙性疾病、糖尿病、腎功能障礙、腫瘤和長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，建議給予預(yù)防性治療。如對干燥性眼病患者，術(shù)前后可根據(jù)病因使用免疫抑制劑或加強人工淚膜，嚴重者甚至行手術(shù)栓塞淚小點等；對神經(jīng)性皮炎患者，術(shù)前后應(yīng)注意控制癥狀；對全身免疫功能障礙患者，應(yīng)進行全身治療，增強抗生素但減少糖皮質(zhì)激素的使用[5]。