武玉剛 羅建江 楊惠琴

（新疆醫(yī)科大學(xué) 新疆 烏魯木齊 830000）

危重病醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)是急危重、多學(xué)科交叉，這就使得危重病醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)工作有別于一般的臨床教學(xué)而更具有難度和挑戰(zhàn)[1]。中醫(yī)臨床學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)中面臨的困難要相對(duì)其它科室難度加大，不僅要掌握西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)急救，同時(shí)還需將中醫(yī)的辨證運(yùn)用到臨床中去，如何在有限的時(shí)間內(nèi)使中醫(yī)臨床學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的診治有基本的了解，近5 年通過對(duì)中醫(yī)臨床的實(shí)習(xí)帶教，本文對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的帶教總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的教學(xué)提供一些參考。

1.重視入科教育

重癥監(jiān)護(hù)室相對(duì)于其它科室，有其自身專業(yè)性強(qiáng)，病情危重，工作強(qiáng)度大的特點(diǎn)。學(xué)生在進(jìn)入ICU 后面對(duì)危重病人，常常會(huì)產(chǎn)生焦慮及恐懼情緒，加之ICU 是一個(gè)多專業(yè)交叉的學(xué)科，涉及大量的臨床病理、生理及內(nèi)外科專業(yè)知識(shí)，中醫(yī)專業(yè)的本科學(xué)生西醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，常常會(huì)加重學(xué)生的焦慮情緒。同時(shí)ICU是一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，學(xué)生在入科后會(huì)面對(duì)一個(gè)全新的陌生環(huán)境，面對(duì)各種各樣的儀器設(shè)備又缺乏操作訓(xùn)練，由鑒別診斷、支持治療再到操作實(shí)踐這樣的大跨度的知識(shí)涉及面[2]，令他們?cè)诒в袧夂衽d趣的同時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生一定的畏難情緒，所以在入科后給予充分詳細(xì)的入科教育，讓學(xué)生熟知常見的西醫(yī)檢測手段及搶救設(shè)施，并帶領(lǐng)其熟悉科室環(huán)境可以緩解學(xué)生的緊張焦慮情緒。

在入科教育時(shí)要告知學(xué)生需要遵守的基本規(guī)章制度及需要掌握的基本操作技能和專業(yè)知識(shí)外，還可以讓學(xué)生有重點(diǎn)的提前復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)，除了需要掌握基本的病理生化及內(nèi)外科之外，《中醫(yī)急診學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》同時(shí)也需掌握，在面對(duì)休克，中風(fēng)、呼吸衰竭、心力衰竭等危急重癥時(shí)知道其基本的病理，生化知識(shí)，知道危急重癥基本的應(yīng)對(duì)處理。同時(shí)要告知嚴(yán)格的無菌操作觀念，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，避免院感及耐藥菌的傳播。最后在面對(duì)生命垂危的患者，要讓學(xué)生養(yǎng)成良好的心理承受能力及正確的價(jià)值觀。

2.重視中醫(yī)在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

長期以來普遍認(rèn)為中醫(yī)在重癥及急救中發(fā)揮的臨床作用較小，學(xué)生中很多存在這樣的觀點(diǎn)。作為一個(gè)中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)該讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的偉大，歷史上發(fā)生的無數(shù)次瘟疫，無論是SARS 還是新型冠狀病毒肺炎都大量運(yùn)用了中醫(yī)中藥，取得了很好的療效。要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到中醫(yī)急救、急診在危急重癥中發(fā)揮的巨大作用，樹立中醫(yī)藥對(duì)搶救危急重癥的信心。

由于學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，這就需要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，而中醫(yī)臨床思維的核心是運(yùn)用中醫(yī)的診療理論和技術(shù)，如“望 聞問切”、八綱辨證、臟腑辨證[3]。除此之外仍需學(xué)生重視中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，了解四大經(jīng)典在中醫(yī)危急重癥中的使用，特別是《傷寒雜病論》《溫病學(xué)》中對(duì)于中醫(yī)重癥及急診的辨證思路，一些重要條文使其達(dá)到能夠背誦，在使用時(shí)才能得心應(yīng)手，使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)不僅在治療慢性病，對(duì)于危急重癥也有自己的優(yōu)勢(shì)。

其次要培養(yǎng)學(xué)生在四診及辨證論治的基礎(chǔ)上，熟練運(yùn)用中醫(yī)療法進(jìn)行危急重癥的治療，包括刮痧、針灸、點(diǎn)穴、拔罐等。培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于危急重癥的中醫(yī)臨床思維，不只是單純的講解，而是啟發(fā)式思維，讓學(xué)生們自己思考，在學(xué)生提出自己的中醫(yī)辨證思路及用藥治療后，帶教老師可以進(jìn)行補(bǔ)充和完善，糾正存在的誤區(qū)。鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行討論，老師引導(dǎo)和啟發(fā)，最后給予歸納和總結(jié)。通過問題解決來啟迪和激發(fā)學(xué)生的思維，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生自主進(jìn)行探究，將教學(xué)內(nèi)容與病例緊密的結(jié)合起來，使學(xué)生能夠深入 理解和掌握所學(xué)知識(shí)。最后要讓學(xué)生們重點(diǎn)掌握中醫(yī)經(jīng)典里關(guān)于急救的相關(guān)理論知識(shí)，提前做好復(fù)習(xí)，在使用中加深印象。

3.加強(qiáng)帶教老師自身的中醫(yī)素質(zhì)

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)除了理論知識(shí)的培養(yǎng)，更重要的是臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，帶教老師的角色對(duì)醫(yī)學(xué)生和初級(jí)醫(yī)生的成長起著至關(guān)重要的作用和影響[4-5]。中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室?guī)Ы汤蠋熛鄬?duì)于其他科室承擔(dān)更多的重任，在教學(xué)實(shí)踐中不僅要提高現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要發(fā)揚(yáng)并傳承中醫(yī)藥，而重癥醫(yī)學(xué)的帶教老師因工作強(qiáng)度大、科研任務(wù)重在面臨繁重工作壓力同時(shí)還要承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，造成一些帶教老師沒有更多的時(shí)間和精力提升自己的中醫(yī)專業(yè)知識(shí)，從而無法傳授更多的知識(shí)給學(xué)生。

重癥醫(yī)學(xué)本身在臨床中更偏重于西醫(yī)臨床知識(shí)的運(yùn)用，如果帶教老師不發(fā)揮中醫(yī)藥在危重癥醫(yī)學(xué)中的作用，學(xué)生則更會(huì)認(rèn)為中醫(yī)在危重癥醫(yī)學(xué)中無用武之地。中醫(yī)專業(yè)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中由于只是有理論知識(shí)，沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在面對(duì)危重癥病人的中醫(yī)辨證時(shí)會(huì)更加困難，做為指導(dǎo)老師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用中醫(yī)辨證思維，加深學(xué)生的整體和系統(tǒng)思維，適時(shí)契入中醫(yī)特色和融入ICU 學(xué)科特點(diǎn)。帶教老師要重視實(shí)際操作和書本知識(shí)的結(jié)合，加強(qiáng)臨床技能的培養(yǎng)，在指導(dǎo)學(xué)生如氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、各種穿刺技術(shù)等操作時(shí)，也要加強(qiáng)學(xué)生通過中醫(yī)四診提取準(zhǔn)確臨床信息的能力，并加以總結(jié)分析以提高學(xué)生的臨床勝任能力。帶教老師在面對(duì)一些危急重癥時(shí)應(yīng)積極使用中醫(yī)治療，如休克、低血壓、耐藥菌感染等，以激發(fā)學(xué)生們使用中醫(yī)的興趣，做為帶教老師首要的任務(wù)就是提高對(duì)中醫(yī)經(jīng)典及專業(yè)知識(shí)的掌握程度，提高對(duì)危重癥病人中醫(yī)辨證水平，只有這樣才能指導(dǎo)學(xué)生使用中醫(yī)治療危重癥的能力。

隨著中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)生教育也應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)，如何使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)了解重癥醫(yī)學(xué)，并提高中醫(yī)對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)的診治水平，是中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師面臨的重要任務(wù)。