鄧玲

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在靜脈內(nèi)治療中發(fā)揮著重要作用，PICC 在不同的患者中有廣泛的適用性，包括兒科患者、老年患者、慢性或急性疾病患者、正在手術(shù)或化療的患者以及需要輔助營養(yǎng)和藥物治療的患者，如抗菌素和液體。PICC 成功為治療提供一個良好的基礎(chǔ)且可減少不良事件的發(fā)生，可注射藥物有效的保障了PICC的可用性擴(kuò)大了其在不同疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用[1]。在床邊放置PICC 是一種常見的治療方法，可以減少運(yùn)輸過程中固有的并發(fā)癥，保障治療可順利完成。但是，在臨床中因為PICC 導(dǎo)管細(xì)長，容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，因此加強(qiáng)導(dǎo)管堵塞的管理變得尤為重要[2]。PICC 封管技術(shù)的實施可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞，其好壞程度與PICC 留置并發(fā)癥間緊密相關(guān)。但是，在現(xiàn)今的臨床醫(yī)學(xué)并未對封管技術(shù)管理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。近年來，國內(nèi)的臨床人員對不同封管技術(shù)展開了諸多研究，先將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床中關(guān)于封管液方面的選擇

1.1 肝素鈉稀釋液

在臨床中常常應(yīng)用肝素鈉稀釋液、生理鹽水進(jìn)行正壓封管，這樣可有效的預(yù)防微小血栓，在臨床中應(yīng)用生理鹽水、肝素鈉稀釋液的封管效果還存有一定的爭議。肝素屬于酸性粘多糖，具有強(qiáng)抗凝效果。肝素鈉稀釋液經(jīng)過稀釋后可作為風(fēng)管也，可避免血液回流而導(dǎo)致血液凝固，避免出現(xiàn)靜脈血栓，導(dǎo)管的通暢性得以保障。目前，肝素鈉稀釋液已成為常規(guī)封管液，且廣泛的應(yīng)用在臨床之中。在臨床中應(yīng)用肝素帽進(jìn)行封管時，主要應(yīng)用針頭斜插入套管針之內(nèi)進(jìn)行均勻推注，患者進(jìn)行封管液推注時的最后一分鐘，需要一邊進(jìn)行推注一邊退針，待著推注速度比退針?biāo)俣瓤欤粼诖诉^程之中需始終保障導(dǎo)管處在正壓狀態(tài)，保障封管液可完全充滿導(dǎo)管腔。若無法將針頭全部插于肝素帽之內(nèi)，將封管液推注完畢后再將針頭退出，血液會隨著負(fù)壓流至導(dǎo)管，血液凝固后即會出現(xiàn)堵塞。毛孝容等人[3]在兒童PICC導(dǎo)管堵塞中應(yīng)用肝素稀釋鹽水、生理鹽水進(jìn)行沖洗，應(yīng)用肝素坐位封管液其封管堵塞率更低，證實肝素在PICC 沖管或封管中可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。因此，肝素應(yīng)用在封管溶液之中時安全可靠的，但是因為肝素本身可血小板聚焦進(jìn)行抑制，十分容易出現(xiàn)出血，加上劑量難以進(jìn)行掌控，因此凝血功能障礙的患者需要謹(jǐn)慎應(yīng)用。

1.2 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器

預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器在臨床中應(yīng)用于封管中，其預(yù)沖液主要為生理鹽水，因其與體內(nèi)環(huán)境相符，不會對患者的血管產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。在沖管、封管的過程之中因正壓作用，可將因為普通注射器致使導(dǎo)管腔內(nèi)回血狀況進(jìn)行消除，降低堵塞的可能。加上可省去配制的操作，因此感染的可能性可進(jìn)一步降低。李梅燕[4]等人在封管時應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、無針密閉式輸液接頭聯(lián)合，和肝素鹽水聯(lián)合肝素帽進(jìn)行比較，觀察組封管時間、操作時間、導(dǎo)管留置時間比對照組優(yōu)，但并發(fā)癥發(fā)生狀況比對照組低。謝國柳、黃賢玉以及鄒建華[5]在其靜脈BD 留置針封管患者的研究中應(yīng)用預(yù)沖式?jīng)_管注射器、肝素鈉生理鹽水進(jìn)行比較，在封管中觀察組患者留置時間比生理鹽水更長，針刺傷率、并發(fā)癥發(fā)生率比生理鹽水低。邢玉珊[6]在其PICC 患者的研究中應(yīng)用預(yù)沖式?jīng)_管注射器，在封管中患者靜脈炎比對照組低。證實預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、無針密閉式輸液接頭聯(lián)合可促進(jìn)患者管腔回血，降低管腔堵塞的發(fā)生率。

1.3 尿激酶

在臨床之中除了生理鹽水、肝素進(jìn)行封管液之外，尿激酶應(yīng)用比例1:2500U 作為預(yù)防性封管溶液，和生理鹽水進(jìn)行比較，尿激酶的封管效果和生理鹽水之間無差異，且不會對PT 和APTT 產(chǎn)生影響，因此在臨床中得以應(yīng)用。

1.4 生理鹽水

生理鹽水和體液滲透壓比較相近，因此對于血管產(chǎn)生的刺激比較小。生理鹽水可維持患者細(xì)胞外液的滲透壓、容量，和體內(nèi)電解質(zhì)平衡、血液循環(huán)之間緊密相關(guān)，將其注入血管之內(nèi)可有效避免血栓的發(fā)生。加上患者在進(jìn)行封管時若應(yīng)用生理鹽水時可無需進(jìn)行配制，注射操作十分簡單，且價格低廉，和肝素鈉稀釋液相比較，可有效的減少抗凝劑的反復(fù)應(yīng)用從而造成的風(fēng)險，可減少靜脈炎發(fā)生的可能。在臨床中，若患者患有凝血功能障礙和出血性疾病，則可以應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行封管。

2 濃度、劑量、速度

2.1 封管液濃度

在臨床中肝素鈉稀釋溶液的應(yīng)用每次低于2000U/mL 進(jìn)行封管，患者的凝血功能并無影響，因此屬于安全。臨床中若患者為成人，其血脂和血液粘稠度均正常的情況下，濃度為10-100U/mL，且封管效果中高濃度溶液比低濃度溶液更優(yōu)[7]。在臨床中對封管液不同濃度的應(yīng)用時間進(jìn)行分析，其中若肝素鈉稀釋液的濃度為10U/mL,則每間隔八小時進(jìn)行一次封管。其中若肝素鈉稀釋液的濃度為12.5 U/mL、25 U/mL、100 U/mL,則每間隔12-24 小時進(jìn)行一次封管。若患者為腫瘤需進(jìn)行化療治療，在輸液完畢之后可應(yīng)用20mL 的生理鹽水進(jìn)行脈沖式對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，之后在應(yīng)用肝素鈉稀釋液進(jìn)行正壓封管。在間歇期需每隔一周先聽閾生理鹽水進(jìn)行脈沖式對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，之后在應(yīng)用肝素鈉稀釋液進(jìn)行一次正壓封管。于新生兒而言，肝素鈉稀釋液用于預(yù)防靜脈血栓的效果比生理鹽水更優(yōu)，但肝素鈉稀釋液的濃度不同取得的預(yù)防的效果并無明顯差異。新生兒肝素鈉溶液濃度分析中，均認(rèn)為1U/mL 濃度用于封管取得效果最佳，也是最為安全的選擇。但在基地體重新生兒中，每日可應(yīng)用10U/mL 濃度進(jìn)行PICC導(dǎo)管沖洗，每日3-4 次為宜。

2.2 封管液劑量

在臨床中為了避免導(dǎo)管堵塞，INS 推薦封管液量為導(dǎo)管和輔助延長管容積的兩倍，這樣可保障導(dǎo)管壁可徹底清潔，特別時在藥物輸注和采血之后特別明顯，現(xiàn)今臨床常用的封管液劑量為3-20mL，其中成人主要1-2 mL，而小兒0.5-1 mL[7]。衛(wèi)建寧等人[8]在其研究中腫瘤PICC 患者應(yīng)用生理鹽水、10 U/mL 肝素液、50 U/mL 肝素液，其中50 U/mL 肝素液的血栓發(fā)生率比其他兩組更低。證實50 U/mL 肝素液在腫瘤PICC 置管患者后，可進(jìn)一步預(yù)防患者血栓發(fā)生率。在臨床中應(yīng)用的劑量不同，極有可能會導(dǎo)致不同的后果，因此需要按照患者個人的實際狀況進(jìn)行應(yīng)用劑量的調(diào)整，這樣才可保障封管效果。

2.3 封管速度

在臨床中主要以每分鐘10mL 的速度進(jìn)行封管液緩慢推注，這樣可有效保障靜脈炎發(fā)生率的降低。在臨床中關(guān)于封管速度的研究文獻(xiàn)并不多，常見的文獻(xiàn)多是因研究置管堵管的相關(guān)危險因素，臨床研究并無明確封管液速度快慢、堵管發(fā)生率之間有明顯的關(guān)聯(lián)性。

3 封管方式

3.1 正壓封管

在臨床中正壓封管，主要在肝素鈉稀釋液一邊推注一邊退針，若推注速度超過拔針?biāo)俣?，則在推注完畢之后將頭皮針拔出之后于近穿刺點2cm 處應(yīng)用小夾子夾閉。

3.2 瞬間正壓封管

應(yīng)用肝素帽時，因橡膠致密度過強(qiáng)，在退針時十分容易將封管針頭退至套管外，無法達(dá)到正壓封管的目的。在臨床中主要是應(yīng)用可來福無針密閉輸液接頭，若輸液結(jié)束分離管子接頭和可來福接頭時，會自動產(chǎn)生正壓，血液無法反流至管內(nèi)，效果是十分有效的[9]。這可能是因可來福無針密閉接頭本身的密閉性佳、無需針頭且操作簡便，無需應(yīng)用抗凝劑，對于凝血功能障礙患者、出血性疾病的患者無其他影響。加上接頭和輸液器陽性端之間相連，可有效避免因反復(fù)穿刺兒導(dǎo)致微小顆粒落入血液循環(huán)，且加上價格過高，會增加就醫(yī)成本。應(yīng)用可來福氣無針密閉輸液接頭，需將接頭內(nèi)氣泡排完。在拔下輸液器的時候，可開大輸液流速器，無需應(yīng)用夾閉輸液管，可減少堵塞。但是在臨床中可來福應(yīng)用造成的導(dǎo)管堵管率，在于：一是，PICC 導(dǎo)管比較細(xì)長，可來福接頭正壓到達(dá)遠(yuǎn)端的時候會出現(xiàn)減少；二是，中心靜脈壓本身的作用；三是，肢體活動導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管擠壓。

3.3 改良脈沖正壓封管

在臨床中主要是應(yīng)用改良脈沖式封管，在頭皮針斜面退出肝素帽內(nèi)再應(yīng)用脈沖方式進(jìn)行封管液的推注，等到只剩1mL 時緩慢將其推注完成，迅速于近穿刺點2cm 處應(yīng)用小夾子夾閉再將頭皮針拔出，患者堵塞發(fā)生率明顯降低[10]。

3.4 單手雙腔同時封管手法

在臨床操作中，封管手法同樣重要，石蕓等采用方便抽樣法，將單手雙腔封管手法與常規(guī)手法進(jìn)行比較，其雙腔耐高壓注射型PICC 導(dǎo)管的堵管發(fā)生率較對照組低，但手法具有一定的技術(shù)性，需要通過專業(yè)的培訓(xùn)和練習(xí)才能做到[11]。

4 展望

在臨床中留置針封管液的應(yīng)用主要包括肝素鈉稀釋溶液、生理鹽水、尿激酶和預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗等輸液原液。生理鹽水因輸液推注操作簡單，且經(jīng)濟(jì)實用，過往很長時間被廣泛應(yīng)用。但在近些年的文獻(xiàn)研究中，均認(rèn)為肝素鈉溶液在應(yīng)用于封管中，其效果比生理鹽水明顯更優(yōu)。而預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器封管和肝素鈉溶液較相近，可減少護(hù)士工作量，可保障其治療的安全性。PICC 應(yīng)用可減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，可保護(hù)其血管，靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持和給藥重要手段，可科學(xué)、合理的應(yīng)用，且安全的延長其留置時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。目前，PICC 封管技術(shù)在臨床中不斷得以完善，凝血功能異?；颊哌x用的封管液、劑量、濃度等方面的研究，還需要進(jìn)一步深化。