龍瑤瑤

（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

食管癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，食管癌居世界癌癥死因順位的第6 位，2012 年全球約有45.6萬食管癌新發(fā)病例和40 萬死亡病例[1]。我國食管癌發(fā)病和死亡病例約占全球的50%，占全部惡性腫瘤發(fā)病的3.2%，其中男性食管癌新發(fā)病例高于女性。食管癌的預(yù)后差，主要是因?yàn)樵缙谌狈γ黠@癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)常處于疾病中晚期，錯(cuò)過了手術(shù)最佳時(shí)期，因此，大多數(shù)患者采用同步放化療進(jìn)行治療。營養(yǎng)不良是和腫瘤并存的潛在的嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，約40%的患者并非死于癌癥本身，而是死于營養(yǎng)不良和由營養(yǎng)不良導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[2]，而放化療會進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)不良。其可發(fā)生在食管癌放化療的整個(gè)過程中，通過放化療前早期營養(yǎng)評估、放化療期營養(yǎng)評估及放化療后營養(yǎng)評估，及時(shí)對患者進(jìn)行進(jìn)行適當(dāng)護(hù)理干預(yù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高患者機(jī)體免疫力，縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，改善生存質(zhì)量。下面是對1 例重度營養(yǎng)不良食管癌放化療患者進(jìn)行全程營養(yǎng)評估的臨床治療與護(hù)理，總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，71 歲，身 高168cm，體 重45kg,BMI:15.95kg/m2。2018 年8 月16 日因“進(jìn)行性吞咽困難2+月”入院。入院診斷食管下段鱗狀細(xì)胞癌伴肺、骨轉(zhuǎn)移（IV 期），伴重度營養(yǎng)不良。入院24h 內(nèi)完成住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估表和病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(PG-SGA)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分5 分：有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。P G-SGA 總評分9分：為重度營養(yǎng)不良，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。入院第2 天清晨空腹抽取肘靜脈血：ALB 29g/L、HGB 75g/L。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分3分，P G-SGA 總評分2 分，ALB 33g/L、HGB 92g/L。因患者只能進(jìn)食流質(zhì)飲食，同時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，靜脈輸入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳在內(nèi)的人工營養(yǎng)素等，腸內(nèi)營養(yǎng)以本院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)餐為主。9月17 日：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分3 分，PG-SGA 總評分3 分，ALB 30g/L、HGB 85g/L，行同步放化療一周期。于10 月1 號出院，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分3 分，PG-SGA 總評分2 分，ALB 33g/L、HGB 92g/L，診斷：輕中度營養(yǎng)不良。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

觀察患者進(jìn)食梗阻情況有無加重；自主進(jìn)食情況，體重變化情況；放化療期間有無出現(xiàn)惡心嘔吐及便秘等情況；患者對營養(yǎng)干預(yù)支持治療的心理變化情況。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 飲食健康宣傳

發(fā)放食管癌患者飲食宣傳材料，提供飲食指導(dǎo)，改變不良飲食習(xí)慣，該患者前期一般進(jìn)食流質(zhì)，后期逐步過渡至半流質(zhì)、軟食為主，給予要素飲食。指導(dǎo)進(jìn)食速度不宜過快，食物溫度以溫涼適宜，禁食堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，可將食物打碎后進(jìn)食，便于消化和吸收，可輔用健脾、胃和促消化的食物。對該患者進(jìn)行飲食健康宣教，使其明確腸內(nèi)外營養(yǎng)的必要性，有助于營養(yǎng)干預(yù)方案的落實(shí)?？山柚⑿殴娞?、微信群、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)信息平臺等，使患者可通過互聯(lián)網(wǎng)快捷獲取相關(guān)知識[3]。

2.2.2 聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案

參照腸內(nèi)外營養(yǎng)臨床技術(shù)規(guī)范[4]，根據(jù)患者每日基礎(chǔ)能量需求，口服營養(yǎng)液[5]，將高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維素食物納入食譜，制定飲食計(jì)劃。因入院時(shí)飲食無法滿足能量需求，遵醫(yī)囑加用葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等靜脈營養(yǎng)支持。

2.2.3 營養(yǎng)評估

每周進(jìn)行一次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，每兩周評估一次PG‐SGA，結(jié)合臨床調(diào)整飲食計(jì)劃。

2.2.4 建立營養(yǎng)干預(yù)小組

要求護(hù)師職稱及以上，曾參與國家級臨床營養(yǎng)培訓(xùn)或參與國家級心理培訓(xùn)人員，有較強(qiáng)的溝通、協(xié)調(diào)能力，責(zé)任心強(qiáng)。小組成員進(jìn)行理論培訓(xùn)及考核[6]。

2.2.5 落實(shí)營養(yǎng)干預(yù)方案

記錄出入量，詳細(xì)記錄進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐種類等飲食情況，每日巡查病人飲食狀態(tài)，并囑家屬嚴(yán)格按方案落實(shí)干預(yù)計(jì)劃。

2.2.6 心理輔導(dǎo)

因患者營養(yǎng)狀態(tài)差，偶有不配合營養(yǎng)支持治療心理[7]，心理輔導(dǎo)人員及時(shí)疏導(dǎo)患者不安及焦慮情緒，定期巡視及每日的記錄均會使患者感受到被重視，能更積極配合相關(guān)治療及營養(yǎng)干預(yù)方案的實(shí)施。

2.2.7 預(yù)防惡心、嘔吐

放化療期，使用皮質(zhì)類固醇藥物預(yù)防放化療所引起的惡心、嘔吐情況?；熎陂g每天靜脈注射地塞米松注射液10mg。該患者在此周期未出現(xiàn)惡心、嘔吐情況。

2.2.8 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，將各種注意事項(xiàng)印成小冊子發(fā)放給患者及家屬，包括家庭環(huán)境指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等，并提供科室聯(lián)系方式，以便家屬隨時(shí)保持與醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)[8]。出院后，進(jìn)行出院電話隨訪，定期通過微信平臺等向患者推送居家健康教育相關(guān)知識[9]。

3 討論

單個(gè)營養(yǎng)指標(biāo)不能準(zhǔn)確地反映患者的營養(yǎng)狀況，需用多種量表聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，可以及時(shí)監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)。在通過制定有效的營養(yǎng)干預(yù)方案，正確實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施，有利于維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)或延緩營養(yǎng)狀況惡化[10]。并減少住院費(fèi)用[11]，改善生存質(zhì)量。