駱彬，王力強(qiáng)

北京按摩醫(yī)院，北京 100035

臨床上，痛經(jīng)表現(xiàn)為在經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或腰骶疼痛，甚至?xí)炟省，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，原發(fā)性痛經(jīng)指功能性痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)指由盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療方式為口服避孕藥物、前列腺素抑制劑、非麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物等，雖能緩解疼痛，但長(zhǎng)期療效不滿意。近年來(lái)臨床觀察表明，推拿點(diǎn)穴治療原發(fā)性痛經(jīng)效果較好[2]，但對(duì)不同證型的原發(fā)性痛經(jīng)尚缺少針對(duì)性的手法治療。本院王友仁主任醫(yī)師是第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近60 年，是按動(dòng)療法流派的代表人物之一。筆者有幸隨王師臨證，獲益匪淺，茲將王師運(yùn)用按動(dòng)調(diào)經(jīng)法治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛”，明確指出了痛經(jīng)有虛實(shí)之分，即不通則痛，不榮則痛。王師認(rèn)為，隨著社會(huì)節(jié)奏加快，工作生活壓力大，或長(zhǎng)期伏案工作，使痛經(jīng)表現(xiàn)出病因復(fù)雜、虛實(shí)相兼而以氣滯血瘀為主的特點(diǎn)。久坐不動(dòng)，易致全身氣血不通，加之心理壓力增加，易致七情內(nèi)傷，肝氣不舒。又肝與女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理功能關(guān)系密切，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)肝對(duì)女子的重要性。經(jīng)期血下注沖任，而沖脈通于足厥陰肝經(jīng)，瘀滯之氣血易傳于沖任而致沖任不通，繼而胞宮氣血壅滯，不通則痛；另一方面，肝氣瘀滯過(guò)久，必克脾土，損及腎水，導(dǎo)致脾腎氣血生化乏源，沖任及胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。故氣滯血瘀型痛經(jīng)乃虛實(shí)錯(cuò)雜之證。

2 治療方法

基于上述病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，王師制定了一套以疏肝理氣為主，佐以健脾益腎、調(diào)經(jīng)止痛的治療手法，包括呼吸按動(dòng)疏肝法、點(diǎn)穴按動(dòng)調(diào)經(jīng)法、腰椎按動(dòng)微調(diào)法。

2.1 呼吸按動(dòng)疏肝法

本法要求醫(yī)者運(yùn)用疏肝理氣類(lèi)手法時(shí)，配合患者有節(jié)律呼吸運(yùn)動(dòng)，通過(guò)手法與呼吸的結(jié)合，增強(qiáng)疏肝理氣、行氣止痛功效。具體操作:患者仰臥位，頭下墊薄枕，松衣解帶，醫(yī)者立其旁，囑患者腹式呼吸，鼻息口呼，吸氣3～5 s，呼氣5～8 s。醫(yī)者隨患者深呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行節(jié)律性操作，即于患者吸氣時(shí)做好施術(shù)準(zhǔn)備，患者呼氣時(shí)開(kāi)始操作，患者呼氣末結(jié)束操作，一吸一呼為1 次手法周期。操作手法:雙手掌沿兩側(cè)肋弓做分推法5～10 次；雙手掌由兩側(cè)期門(mén)開(kāi)始，經(jīng)章門(mén)到京門(mén)行搓摩法5～10 次；雙手拇指及四指由內(nèi)向外分別提拿兩側(cè)肋弓下緣皮膚，每側(cè)操作3～5 次。

2.2 點(diǎn)穴按動(dòng)調(diào)經(jīng)法

基礎(chǔ)手法:患者俯臥位，掌揉腰背部膀胱經(jīng)及督脈，由上而下反復(fù)操作1～2 min，隨后點(diǎn)按膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、十七椎各30～40 s；患者仰臥位，配合呼吸由神闕至中極行全掌推顫法，一吸一呼反復(fù)操作5～10 次；分別點(diǎn)按雙側(cè)太沖、太溪、三陰交及地機(jī)各30～40 s。

具體操作:患者仰臥，醫(yī)者站于床尾部，點(diǎn)按調(diào)經(jīng)穴（此穴為王師經(jīng)驗(yàn)穴，位于足底部，涌泉外1 寸），一手握持患者足背，另一手可選用拇指端點(diǎn)法、屈拇指點(diǎn)法、屈十指點(diǎn)法，在穴位處進(jìn)行緩慢按揉，同時(shí)配合踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)穴位感傳，以患者小腹部有溫?zé)岣袨橐耍總?cè)施術(shù)1～2 min；配合患者節(jié)律呼吸，指振膻中1 min，以局部溫?zé)釣橐耍浑p拇指點(diǎn)按一側(cè)血海，配合髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸收展運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)分別操作5～8 次。

2.3 腰椎按動(dòng)微調(diào)法

在上述治療結(jié)束后，令患者坐于治療床上，醫(yī)者坐于其后，檢查腰椎棘突是否存在偏歪，棘旁、棘間是否存在壓痛點(diǎn)及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。以第5 腰椎右偏為例，醫(yī)者拇指按于第5 腰椎棘突上，使患者腰部前屈，至拇指處棘突有移動(dòng)感時(shí)，囑患者緩慢向右側(cè)旋轉(zhuǎn)腰部至最大限度，醫(yī)者拇指可感到第5 腰椎棘突向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，此時(shí)雙拇指按于第5 腰椎棘突右側(cè)，醫(yī)者拇指向左前方用力推頂，同時(shí)令患者主動(dòng)向左側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)腰部，與醫(yī)者形成對(duì)抗，此法反復(fù)操作3～5 次。

以上方法，自行經(jīng)結(jié)束1～2 周內(nèi)治療為宜，隔日1 次，每次20～30 min，1 個(gè)月經(jīng)周期為1 個(gè)療程，經(jīng)期停止治療。

3 典型病例

患者，女，25 歲，未婚，職員，2018 年4 月20日初診。13 歲月經(jīng)初潮，周期約30 d，經(jīng)期5 d，末次月經(jīng)為2018 年4 月4 日。8 個(gè)月前，適值經(jīng)期與家人口角，情志抑郁不舒，小腹脹痛，痛引腰骶，

劇烈難忍，行走艱難，胸脅及兩乳脹滿疼痛，時(shí)作嘔惡。以上諸癥每于月經(jīng)來(lái)潮出現(xiàn)，至經(jīng)期第3 日多自行緩解。經(jīng)色紫黯、時(shí)有血塊，塊下痛減，舌黯，苔薄白，脈弦而有力。查體:腹部柔軟，無(wú)包塊，第5 腰椎向右偏歪且伴壓痛。余無(wú)異常。診斷:痛經(jīng)（氣滯血瘀型）。以上述手法治療5 次，月經(jīng)來(lái)潮，疼痛減輕。繼續(xù)治療2 個(gè)療程，疼痛未再發(fā)作。隨訪3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 呼吸按動(dòng)法

本法是將呼吸運(yùn)動(dòng)與推拿手法相結(jié)合的技術(shù)，具有疏肝理氣、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。中醫(yī)重視運(yùn)用呼吸導(dǎo)引進(jìn)行養(yǎng)生保健及治療疾病，《諸病源候論》載有閉氣不息、咽氣納氣、五息止、六字氣訣等呼吸導(dǎo)引形式，呼吸導(dǎo)引能調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，使機(jī)體達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。研究表明，腹式呼吸訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、減緩應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的緊張焦慮狀態(tài)、改善肺通氣等作用[3]。氣滯血瘀型痛經(jīng)多因肝郁所致，治當(dāng)疏肝為主，通過(guò)深長(zhǎng)的腹式呼吸，緩解肝郁氣滯，使用分推、搓摩、提拿肋弓等方法能夠達(dá)到較好的開(kāi)胸利氣、疏肝解郁之效，氣行則血行，通則不痛。此外，氣滯血瘀為氣常有余、血常不足的陰陽(yáng)失衡之證，中醫(yī)學(xué)以腹中線劃分陰陽(yáng)，故局部手法亦可從陽(yáng)引陰，從陰引陽(yáng)，以調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)相對(duì)平衡。利用呼吸引導(dǎo)產(chǎn)生的肌筋舒縮、胸腹腔壓力變化，為提高手法的滲透性創(chuàng)造良好條件，在呼氣過(guò)程中，胸腹部下陷、腹部軟組織松弛，能使分推、搓摩、振顫、點(diǎn)按等手法產(chǎn)生的刺激透表達(dá)里，有利于手法功效的發(fā)揮。對(duì)患者進(jìn)行有節(jié)律腹式呼吸引導(dǎo)，還能使其精神放松，此時(shí)施術(shù)能消減患者緊張、焦慮、抵抗等情緒，更好地達(dá)到醫(yī)患協(xié)作、身心并治目的。本法強(qiáng)調(diào)局部與整體結(jié)合，通過(guò)局部的疏肝理氣手法與人體呼吸運(yùn)動(dòng)的相須為用，對(duì)人體全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用更為顯著，也是王師運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀念的具體體現(xiàn)。

4.2 點(diǎn)穴按動(dòng)法

本法是將患者主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與手法取穴相結(jié)合，從而更好發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)經(jīng)止痛、行氣活血的治療作用。

本法運(yùn)用膻中、血海、調(diào)經(jīng)穴為主穴，意在行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛。膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，長(zhǎng)于寬胸利氣、開(kāi)郁散結(jié)，對(duì)氣滯所致痛證尤為適用。血海為氣血?dú)w聚之海，是婦科調(diào)經(jīng)之要穴，善走血分，有較強(qiáng)的調(diào)經(jīng)活血之力，與膻中相配，一氣一血，使氣機(jī)條達(dá)而血脈通暢，達(dá)到“氣行則血行”目的。血海又為足太陰脾經(jīng)腧穴，脾為后天之本、氣血生化之源，與沖任胞宮的生理功能及經(jīng)期生理性變化關(guān)系密切，點(diǎn)按血?？赏ㄟ^(guò)調(diào)動(dòng)脾經(jīng)經(jīng)氣而調(diào)節(jié)脾臟功能，使氣血通調(diào)而痛經(jīng)自止。調(diào)經(jīng)穴是王師治療此型痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)穴，位于涌泉外1 寸，足少陰腎經(jīng)循行路線上，疏通此處條索樣硬結(jié)，可達(dá)到調(diào)經(jīng)止痛目的。

任主胞胎，推顫神闕至中極一線，可疏通任脈經(jīng)氣，使胞脈氣血通暢，恢復(fù)胞宮正常生理功能。為加強(qiáng)主穴療效，可酌選部分腧穴作為配穴。地機(jī)、三陰交均屬脾經(jīng)穴，長(zhǎng)于活血，與血海相須為用，助其宣通血脈瘀滯；膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，與膻中氣血相配，雙管齊下，加強(qiáng)行氣活血之力；肝俞與太沖配伍，使肝氣條達(dá)而瘀滯自除；脾俞、腎俞、太溪健脾益腎，可提高臟腑機(jī)能，鼓舞正氣以祛除病邪；中極、十七椎前后相配，可發(fā)揮較好近治作用。本法在點(diǎn)穴同時(shí)，配合肢體運(yùn)動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)感傳，提高經(jīng)穴功效。通過(guò)手法與患者運(yùn)動(dòng)的有機(jī)結(jié)合，可產(chǎn)生節(jié)律性輕重交替的刺激，增加血管壁彈性，改善血管通透性，降低血液流動(dòng)的外周摩擦力[4]。

4.3 腰椎按動(dòng)法

本法是在醫(yī)患配合基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)外在形體結(jié)構(gòu)的調(diào)整以調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，使“行外達(dá)內(nèi)”效應(yīng)更為突出。臨床上，腰椎偏歪伴壓痛的小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、骨盆傾斜、腰椎-骨盆重力線改變等會(huì)影響神經(jīng)感覺(jué)纖維的傳導(dǎo)，使腰椎盆腔的敏感性增高，導(dǎo)致腰背痛及內(nèi)臟功能紊亂，出現(xiàn)痛經(jīng)及痛經(jīng)加重[5]。運(yùn)用腰椎按動(dòng)微調(diào)法能矯正腰椎偏歪，從而降低腰-盆腔神經(jīng)高敏感性，減輕痛經(jīng)程度，所謂“不正則痛，正則痛止”[6]。

本法以醫(yī)者對(duì)偏歪棘突的推頂力為定點(diǎn)，以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的反作用力為動(dòng)點(diǎn)，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，醫(yī)患配合，動(dòng)中求正，避免了傳統(tǒng)斜扳法、定位扳法施術(shù)時(shí)醫(yī)者猛然發(fā)力帶來(lái)的患者緊張、抵抗現(xiàn)象，提高了復(fù)位的成功率，有利于患者接受。

總之，本組手法通過(guò)多種按動(dòng)形式的結(jié)合，在呼吸按動(dòng)法疏肝理氣基礎(chǔ)上，配合點(diǎn)穴按動(dòng)法、腰椎按動(dòng)法調(diào)經(jīng)止痛，一癥多法，標(biāo)本兼治，臨床效果滿意，值得推廣。