董秀英

（蘭州連鋁總醫(yī)院 730335）

案例介紹 患者姓名：張銀蘭，性別：女，年齡：51 歲，住院號：0022904?；颊哂? 天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔血，為暗紅色血液，共嘔血2 次，量約300 ml，伴頭暈、全身乏力活動后感胸悶氣短，伴言語欠清，煩躁不安。入院時再次嘔血約500ml，原有癥狀較前加重。以“上消化道出血，失血性休克，食管胃底靜脈曲張破裂，肝炎后肝硬化乙型慢性（失代償期）”診斷收住。入院時：患者神志清楚，精神差，扶入病房，T：36.9℃，P：90 次/分，R：20 次/分，BP：87/59 mmHg，體重45kg。主訴：反復嘔血、黑便4 年。在我院經(jīng)14 天補液輸血、吸氧、保肝、抑酸、保護胃黏膜及各種止血藥物和氣囊壓迫止血等對癥治療和精心護理，好轉出院?，F(xiàn)將護理體會總結如下：

1 基礎護理：體位與保持呼吸道通暢?；颊呷朐簳r血壓87/57，立即取中凹休克體位，以保證腦部供血。嘔血時，指導患者臉側向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息或誤吸；床旁備好負壓吸引、氣管切開包等，以保持呼吸道通暢。同時給予持續(xù)低流量吸氧。

2 輸液的護理：立即建立兩組靜脈通道，按醫(yī)囑迅速、準確的實施補液、輸血、止血等搶救治療措施，同時觀察治療效果及不良反應。開始輸液時滴速要快，待補足血容量后應密切觀察患者病情控制滴速，以免輸液過快、過多而發(fā)生急性肺水腫。

3 飲食護理：合理飲食是避免上消化道出血誘因的重要環(huán)節(jié)。食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，出血停止后1～2 天指導患者漸進高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應少量多餐、細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。

4 心理護理：一般大出血患者都有緊張、悲觀或恐懼、沮喪等心理，從而促使體內(nèi)腎上腺素分泌增加，血壓增高，可誘發(fā)加重出血。我們指導患者保持安靜穩(wěn)定情緒，積極配合治療，有利于止血。護士應勤巡視病房、護理操作要迅速準、穩(wěn)而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒，使其有安全感。嘔血或黑便后及時清理干凈，以免引起患者的不良刺激。在各項檢查、治療措施前做好解釋工作，征求并及時解答患者和家屬的疑問，以減少他們的疑惑。

5 病情監(jiān)測：

（1）監(jiān)測指標：

①持續(xù)心電監(jiān)測并記錄生命體征；

②觀察患者精神和意識狀態(tài)；

③觀察患者皮膚與甲床的色澤、肢體溫暖、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況；

④準確記錄出入量：測每小時的尿量使其保持＞30ml/h；

⑤定期復查血常規(guī)、血尿素氮、電解質(zhì)、大便潛血以了解貧血程度、出血是否停止及保持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

（2）周圍循環(huán)狀況的觀察：周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)對評估出血量有重要價值。如患者出現(xiàn)頭暈，心悸，惡心、出汗、口渴等癥狀表示血容量明顯不足；如患者煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足，而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉。

（3）出血量的評估：

詳細詢問、觀察嘔血或（和）大便次數(shù)、量、性狀及發(fā)生時間，以便判斷出血量及速度。

①大便潛血陽性：一天出血量＞5ml；

②黑便：出血量＞50ml/d；

③嘔血：胃內(nèi)積血量＞250ml；

④引起全身癥狀：出血量＞400ml；

⑤頭暈、心悸、乏力：出血量＞400～500ml；⑥急性周圍循環(huán)衰竭、休克：短時間出血量＞1000ml；

⑦血壓下降：出血量＞500～800ml；

⑧血紅蛋白每下降1g：出血量約300～400ml。

（4）繼續(xù)或再次出血的判斷：①反復嘔血；嘔血轉為鮮紅色；②大便次數(shù)增多且糞便稀薄呈暗紅色；③經(jīng)充分補液、輸血后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善；④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細胞比容持續(xù)下降；⑤尿量正常的情況下，血尿素氮升高；⑥門脈高壓的病人，脾臟暫時縮小。

6 安全護理：輕癥患者可床旁活動，到衛(wèi)生間大小便。但有活動性出血的患者，常因再排便時或便后起立時暈厥時易發(fā)生意外，故護士應多巡視，必要時要求在床上排便。

7 健康宣教：

（1）指導患者生活起居要有規(guī)律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息，避免長期精神緊張和壓力。

（2）用藥指導 告知患者用藥方法、藥物作用及其不良反應。

（3）提高自我防護能力 幫助病人及家屬了解上消化道出血疾病的病因和誘因，以及學會防治疾病的基本知識，以降低再度出血的危險。教會患者及家屬早期識別出血征象及應急措施。

8 生活護理：（1）提供安靜舒適的環(huán)境，做好保暖措施；

（2）留陪人，協(xié)助病人日?；旧钚枨螅?/p>

（3）臥床休息至出血停止，囑患者保持充足的睡眠和休息

（4）嘔血時，囑患者漱口，并做好口腔護理。同時協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥；

9 三腔二囊管的應用與護理：（1）適應癥：門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出血。（2）禁忌癥：由于其他原因引起的上消化道出血；嚴重冠心病，高血壓，心功能不全者慎用。（3）相關操作：操作前先檢查三腔二囊管的性能，合格后做好標記。將三腔管前端涂液體石蠟。然后由病人鼻孔送入，達咽部時（14～16cm）囑病人吞咽，當三腔管插入50～65cm 時，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至胃腔。先向胃氣囊注入氣250～300ml（囊內(nèi)壓力維持在40～50mmHg），末端隨即用血管鉗夾住。然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，固定。按醫(yī)囑定時由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，并記錄性質(zhì)、顏色及量以觀察有否繼續(xù)出血；定時經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以減少肝性腦病的誘發(fā)因素；并可自胃管進行鼻飼和藥液治療。每12～24h 食管囊應放氣并放松牽引30 分鐘后再使氣囊充氣加壓，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，以防止長時間壓迫致使胃底粘膜及肝細胞壞死。注意患者呼吸是否暢通，有憋氣現(xiàn)象速通知醫(yī)生。出血停止24h 后，將食管和胃的氣囊放氣，但要留置觀察24h。如未再出血，可囑病人口服液體石蠟20～30 ml，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。