謝建平 何劍

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院綜合改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù)[1]。推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展，有利于形成高效有序的就醫(yī)格局，使上級醫(yī)院帶動下級醫(yī)院發(fā)展[2-5]。成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異性是必然的，也是經(jīng)濟(jì)社會合理的衛(wèi)生組織架構(gòu)，如有功能定位差異、人力資源質(zhì)量和數(shù)量差異、診療技術(shù)差異、學(xué)科發(fā)展與學(xué)術(shù)水平差異，以及集團(tuán)醫(yī)院在設(shè)施設(shè)備、服務(wù)對象、醫(yī)院環(huán)境、地域文化、經(jīng)濟(jì)水平和支付能力，醫(yī)院歷史和文化等方面均存在一定客觀差異性。生命全周期健康促進(jìn)，疾病全過程醫(yī)療服務(wù)提供就基本形式而言，即門診和住院服務(wù)兩類，為緩解衛(wèi)生健康領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的矛盾，破解群眾看病就醫(yī)難題，讓老百姓可以就近享受同等安全、有效、方便、快捷、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要不斷推進(jìn)基本醫(yī)療框架下的醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量管理同質(zhì)化，消除基層衛(wèi)生人才匱乏、技術(shù)落后、質(zhì)量差異等核心問題，切實改善人民群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任缺失問題[6-7]。

我院醫(yī)療集團(tuán)2014年正式成立，構(gòu)建了以我院為總院，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員醫(yī)院的集團(tuán)化模式。集團(tuán)成員主要涵蓋南充市、廣安市、廣元市等地24家不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。集團(tuán)龍頭醫(yī)院如何發(fā)揮整體優(yōu)勢，引領(lǐng)成員醫(yī)院路徑差異性發(fā)展，質(zhì)量同質(zhì)化提升，切實解決老百姓看好病的問題，值得深入探討。

1 主要措施

1.1 實現(xiàn)成員醫(yī)院資源共享

診療技術(shù)同質(zhì)化是醫(yī)療集團(tuán)成員醫(yī)院服務(wù)能力同質(zhì)化的關(guān)鍵，醫(yī)療資源共享是醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)成員診療技術(shù)同質(zhì)化的基礎(chǔ)。①實現(xiàn)專家共享。利用牽頭單位自身人力資源優(yōu)勢，有針對性支援服務(wù)基層，通過學(xué)科帶頭人和（或）技術(shù)骨干有序深入成員醫(yī)院開展坐診、查房、講課和技術(shù)指導(dǎo)，將經(jīng)驗和技術(shù)下沉基層，實現(xiàn)醫(yī)療專家價值的疊加。②實現(xiàn)診療信息共享。建立統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范，通過信息化平臺對患者的病歷資料、檢驗檢查資料等臨床信息共享，以遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診甚至開展多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(multidisciplinary team, MDT)等形式進(jìn)行合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化。③實現(xiàn)科研資源共享。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院整合研究資源和專業(yè)團(tuán)隊，共同申請和完成科研課題，帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研水平和學(xué)科建設(shè)，不斷豐富三級醫(yī)院的科研數(shù)據(jù)。④實現(xiàn)教育教學(xué)共享。深化和落實醫(yī)教協(xié)同，實現(xiàn)教學(xué)環(huán)節(jié)同質(zhì)化管理可促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院可承擔(dān)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)工作，接收實習(xí)生和住院（?？疲┽t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)等，增加醫(yī)學(xué)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實踐經(jīng)驗。

1.2 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的同質(zhì)化

醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理是集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院同質(zhì)化協(xié)調(diào)發(fā)展的核心，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得患者認(rèn)同度的根本所在。一是建立科學(xué)、系統(tǒng)、全面的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，以國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點和實際，針對同一疾病的檢查環(huán)節(jié)、用藥規(guī)范、治療流程等制定適用于醫(yī)療集團(tuán)成員醫(yī)院統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，通過環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的一致性，評估達(dá)成同質(zhì)化的差距和可能性。二是強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)，以核心醫(yī)院職能部門摸底調(diào)研和市級質(zhì)量控制中心督導(dǎo)檢查為依托，促使標(biāo)準(zhǔn)體系的不斷優(yōu)化和完善，改進(jìn)集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院質(zhì)量控制方法，提高質(zhì)量控制管理水平，構(gòu)建以人為本、過程規(guī)范、全院參與、全面改進(jìn)、循環(huán)閉合的質(zhì)量保障體系。三是將動態(tài)評估的結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使患者在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)任意層級醫(yī)院就醫(yī)都能享受到同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

1.3 加強(qiáng)成員醫(yī)院骨干人才的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力的保證，是實現(xiàn)診療服務(wù)能力同質(zhì)化的重要手段。作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，醫(yī)療集團(tuán)牽頭單位，醫(yī)院立足于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新中心、醫(yī)療服務(wù)示范中心、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中心、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)驅(qū)動中心。①規(guī)范化培訓(xùn)。依托首批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)28個基地的基礎(chǔ)上，分別建成省?？漆t(yī)師、護(hù)士、藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地。充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)培訓(xùn)基地的重要作用，為成員單位培訓(xùn)更多的勝任崗位的臨床住院醫(yī)師和高素質(zhì)基層全科醫(yī)生。②安排進(jìn)修。加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師來院進(jìn)修人員的規(guī)范化培訓(xùn)，更新臨床知識和技能，提高診療技術(shù)水平，幫助達(dá)到臨床診療的同質(zhì)化。③支持學(xué)術(shù)。將每年的學(xué)術(shù)活動覆蓋至所有成員單位，以“請進(jìn)來，走出去”的方式，將專家的學(xué)術(shù)成就和基層的經(jīng)驗分享有效結(jié)合，促進(jìn)共同提高，構(gòu)建了集團(tuán)內(nèi)良好學(xué)術(shù)氛圍，實現(xiàn)了雙向流動，加快基層醫(yī)院人才隊伍建設(shè)。

2 成效

醫(yī)療集團(tuán)自2014年建立以來，各項工作初見成效，拓寬了區(qū)域醫(yī)療市場，有效提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，擴(kuò)大了醫(yī)療集團(tuán)輻射范圍和品牌效應(yīng)。①牽頭成立“川東北腫瘤放射治療?？坡?lián)盟”，已有集團(tuán)相關(guān)成員醫(yī)院10余家加盟。?？坡?lián)盟開展相關(guān)學(xué)術(shù)會議2次，同時派出多名腫瘤放療專家到閬中市人民醫(yī)院、儀隴縣人民醫(yī)院、岳池縣人民醫(yī)院等進(jìn)行教學(xué)查房、義診以及學(xué)術(shù)講座，并為其培養(yǎng)放射治療骨干醫(yī)師、物理師以及技術(shù)人員。隨后牽頭成立“川東北肝膽胰外科?？坡?lián)盟”、“川東北呼吸?？坡?lián)盟”。②成為省級危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，負(fù)責(zé)南充、遂寧、廣安、達(dá)州以及巴中地區(qū)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治工作，建立轉(zhuǎn)診救治綠色通道，對成員醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦和新生兒提供會診、接診和救治服務(wù)?？傇憾ㄆ趯Τ蓡T醫(yī)院開展技術(shù)指導(dǎo)，提高其危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治能力。③通過認(rèn)證，成為中國胸痛中心單位。胸痛中心聯(lián)盟醫(yī)院覆蓋南充地區(qū)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及周邊三臺縣人民醫(yī)院、武勝縣人民醫(yī)院、岳池縣人民醫(yī)院等，定期對聯(lián)盟醫(yī)院進(jìn)行胸痛知識培訓(xùn)，采取區(qū)域協(xié)調(diào)救治機(jī)制，統(tǒng)一診療規(guī)范，優(yōu)化診療流程，快速轉(zhuǎn)診，為胸痛患者提供高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的治療途徑和方案。④利用醫(yī)學(xué)影像學(xué)科優(yōu)勢，推進(jìn)四川省遠(yuǎn)程影像會診與質(zhì)量控制中心平臺建設(shè)，探索為部分成員醫(yī)院提供遠(yuǎn)程診斷、質(zhì)量控制服務(wù)，解決基層“有設(shè)備缺人才”的問題，使老百姓就近享受優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。⑤開展MDT中心、“華佗工程”、疑難病癥診治能力提升工程建設(shè)，通過與南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院、南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院、南充市身心醫(yī)院共建老年醫(yī)學(xué)/姑息醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生中心，以提升基層醫(yī)療水平和下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為目標(biāo)，發(fā)揮總院人才、技術(shù)優(yōu)勢，帶動成員醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升。

同時，以定點幫扶、定期幫扶及傳、幫、帶、教的形式，使成員單位的綜合和專科能力得到顯著提升。以南部縣人民醫(yī)院為例，2014年開始，我院定點安排麻醉專家到該院擔(dān)任麻醉科主任，2017年該院麻醉科成功申報市重點?？?，截止2019年，與2014年比較，全身麻醉例數(shù)同比增長155%，全年麻醉總例數(shù)同比增長52.9%，有創(chuàng)監(jiān)測例數(shù)同比增長291%，術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)同比增長40.6%。在我院心血管內(nèi)科專家的定期幫扶下，目前，該院心血管內(nèi)科已能夠獨立完成多項介入手術(shù)，如經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)、心臟臨時/永久起搏器植入術(shù)、心臟心腔內(nèi)電生理檢查及射頻消融手術(shù)等。在我院的全力支持下，該院2017年順利通過三級乙等綜合醫(yī)院評審。

3 討論

3.1 不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力是根本

不論是醫(yī)療聯(lián)合體還是醫(yī)療衛(wèi)生共同體，將復(fù)雜的業(yè)務(wù)和流程盡量簡單化，不斷滿足人民日益增長的健康、保健、醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)都是公立醫(yī)院的根本遵循。利用外部推力及內(nèi)生動力，加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)成員醫(yī)院的自身建設(shè)，處理好醫(yī)院之間的合作關(guān)系與競爭關(guān)系，避免陷入“信任危機(jī)-沒有患者-缺乏動力-服務(wù)低效-信任危機(jī)”的惡性循環(huán)。建立融合式緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，在內(nèi)部找到最大公約數(shù)，形成對合作各方以及患者都有利的公共利益。這需要醫(yī)療聯(lián)合體產(chǎn)生決策機(jī)構(gòu)，代表公共利益行使調(diào)配權(quán)，對管理手段、經(jīng)濟(jì)杠桿、醫(yī)療保險支付等激勵方式進(jìn)行配套改革。哪里需要技術(shù)、人才，就往哪里調(diào)配，并給予合理的薪酬、職業(yè)發(fā)展空間。財政補(bǔ)助、設(shè)備購置、人才聘用等，也應(yīng)按照醫(yī)療聯(lián)合體整體要求配置，而不限于按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政等級。

在醫(yī)療服務(wù)過程中，堅持以集團(tuán)成員醫(yī)院的合作關(guān)系為前提和中心，通過良性有序的競爭促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，在同質(zhì)化管理的過程中，以競爭促合作，以合作引導(dǎo)更高層次的競爭，調(diào)動基層醫(yī)院對于疾病預(yù)防、篩查及轉(zhuǎn)診的積極性，提高服務(wù)效率，吸引患者去基層首診和轉(zhuǎn)診，使集團(tuán)成員醫(yī)院互利共進(jìn)，不斷優(yōu)化升級，也更有利于各自組織的發(fā)展。

3.2 強(qiáng)化公立醫(yī)院的責(zé)任與使命

解決“看病難，看病貴，看病亂”的問題是公立醫(yī)院的責(zé)任和使命。建立集團(tuán)內(nèi)責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。三級醫(yī)院責(zé)任向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的下沉醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好“守門人”的作用，對下轉(zhuǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險，同時監(jiān)督和指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療環(huán)節(jié)符合質(zhì)量要求；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作好對上轉(zhuǎn)患者病情的風(fēng)險評估，實現(xiàn)對轉(zhuǎn)診患者共承責(zé)任、共擔(dān)風(fēng)險的局面，為轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式創(chuàng)造條件。

優(yōu)化整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，開源節(jié)流，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、患者“雙下沉”。破除信息孤島，建立一體化信息服務(wù)平臺，以統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入、處理和應(yīng)用系統(tǒng)，形成集團(tuán)臨床資料數(shù)據(jù)庫，建立國家級標(biāo)準(zhǔn)樣本庫，將臨床資料對應(yīng)的組織和生物標(biāo)本按編碼免費統(tǒng)一存放總院，在技術(shù)上真正實現(xiàn)醫(yī)療流程整合和信息共享并有效緩解“看病難”。建立檢驗示范實驗室，制定影像檢查環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以此推進(jìn)檢驗檢查的同質(zhì)化并實現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)；探索醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品和耗材集中采購，帶量采購可以降低價格；將集團(tuán)成員單位現(xiàn)有的、療效確切的院內(nèi)制劑集中生產(chǎn)，以最大限度降低成本，同時在成員單位調(diào)劑使用，多措并舉，有效緩解“看病貴”。建立行之有效的分級診療制度；以學(xué)科建設(shè)為抓手，做到區(qū)域分開；以幫助縣級醫(yī)院能力提升為抓手，解決城鄉(xiāng)分開；以病種分治為抓手，解決上下分開；以支付方式和日間服務(wù)為抓手，解決急慢分開；加強(qiáng)不同層級、不同職責(zé)醫(yī)院間協(xié)作，緩解“看病亂”。

3.3 加強(qiáng)管理以實現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勢最大化

實現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勢最大化發(fā)揮，不僅需要提高診療技術(shù)和服務(wù)水平，還應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)院文化的整合。著力培育優(yōu)秀醫(yī)院文化，增強(qiáng)基層醫(yī)院核心競爭力，將人本文化、制度文化、精神文化、創(chuàng)新文化有機(jī)結(jié)合，形成基于廣大職工的普遍價值觀念、工作理念、行為規(guī)范等。

集團(tuán)成員醫(yī)院應(yīng)設(shè)立共同發(fā)展愿景，按照統(tǒng)一工作思路、行為導(dǎo)向、價值觀，著力制度建設(shè)、人才培養(yǎng)、先進(jìn)樹立、品牌打造等，對醫(yī)院現(xiàn)有文化要素進(jìn)行提煉升級、合理再造。倡導(dǎo)以“勞動節(jié)”、“護(hù)士節(jié)”、“醫(yī)師節(jié)”統(tǒng)一評選和表彰先進(jìn)，以運動會、文藝晚會為載體彰顯正能量，增強(qiáng)凝聚力。通過文化建設(shè)內(nèi)化心靈、實化行動、長化習(xí)慣、外化品牌，形成具有旺盛生命力、凝聚力的新型醫(yī)院文化，營造集團(tuán)成員醫(yī)院和諧發(fā)展的氛圍，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度和美譽(yù)度。

3.4 目前尚存問題及對未來的展望

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的組建有效提高了川東北的醫(yī)療建設(shè)水平，較好地滿足了人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。但因政府投入有限、行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、沒有規(guī)范利益驅(qū)動引擎、“聯(lián)而不合”等因素，目前仍然存在以下問題：①數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通。在現(xiàn)有的體制下，許多醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間并不能實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的數(shù)據(jù)聯(lián)通，不能實現(xiàn)健康檔案、病歷等互聯(lián)互通，實行檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流動、藥品共享，也無法在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)提供一體化服務(wù)。②醫(yī)療不能協(xié)同發(fā)展。數(shù)據(jù)無法互通帶來的直接結(jié)果即醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同難，遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診均難以實現(xiàn)。牽頭醫(yī)院可能借醫(yī)療聯(lián)合體繼續(xù)擴(kuò)張，下轉(zhuǎn)上多、上轉(zhuǎn)下少，患者向牽頭醫(yī)院集中，或是聯(lián)而不合。③醫(yī)療資源無法下沉。醫(yī)療聯(lián)合體的重要使命即通過派遣專家、專科共建等多種措施推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)水平，解決好基層“接得住”的問題。涉及到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，需要有效的資源支撐。

實施醫(yī)療集團(tuán)成員醫(yī)院服務(wù)能力同質(zhì)化，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，推進(jìn)分級診療，提升了集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院的凝聚力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[8]。醫(yī)療集團(tuán)由不同層級的多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨區(qū)域，按照“一干多支，五區(qū)協(xié)同”的“治蜀興川”戰(zhàn)略，未來醫(yī)療集團(tuán)將接納更多的達(dá)州、廣元、巴中、廣安地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療集團(tuán)持續(xù)發(fā)展，必須依靠科技進(jìn)步與創(chuàng)新來提高綜合實力，科學(xué)研究產(chǎn)生的先進(jìn)成果在提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實力的同時增強(qiáng)了科研理論基礎(chǔ)，為防治疾病提供科學(xué)依據(jù)，為指導(dǎo)臨床工作提供新理論、新技術(shù)，從而促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量水平的提高。政府應(yīng)將社會福祉作為政策制定的根本出發(fā)點和邏輯歸宿，將以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、可及性、公平性放在重要的位置。未來可以通過對當(dāng)前政策、法規(guī)的調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互合作，制定資源共享激勵機(jī)制，加大財政及政策支持，提高待遇，留住人才，調(diào)整醫(yī)保報銷結(jié)構(gòu)及比例，提高患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感，集團(tuán)醫(yī)院間深度整合、深度合作，制定評價指標(biāo)體系等，以全面推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)成員醫(yī)院的同質(zhì)化發(fā)展。