張旭東

新發(fā)傳染病是21世紀(jì)人類所面臨的最大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，近30年來，全球出現(xiàn)的新發(fā)傳染病至少有40種，且以每年新增一種的態(tài)勢增長[1]，成為人類生命健康的重要威脅，如2002年～2004年發(fā)生SARS疫情，2013年～2016年發(fā)生埃博拉病毒疫情，2016年發(fā)生的Zika病毒疫情，2016年～2018發(fā)生的黃熱病等。新發(fā)重大傳染病因其不確定性、難以預(yù)測性、高傳染性及高病死率，對人類社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展造成了嚴(yán)重的威脅和影響。若能在新發(fā)傳染病初期及時(shí)進(jìn)行有效防控，對于保證人類健康與社會(huì)可持續(xù)發(fā)展意義重大。

1 醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病監(jiān)測預(yù)警中的重要性

由于對新發(fā)傳染病缺乏認(rèn)知，在其爆發(fā)早期很容易造成醫(yī)護(hù)人員和就醫(yī)患者在醫(yī)院的交叉?zhèn)魅?。一旦引發(fā)新發(fā)傳染病的病毒具有極高的傳染性和致死率時(shí)，醫(yī)院資源將被嚴(yán)重?cái)D兌，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速增加感染人數(shù)和病死人數(shù)，對社會(huì)穩(wěn)定、國家經(jīng)濟(jì)、國際貿(mào)易及公共衛(wèi)生安全均造成嚴(yán)重危害。近年來，全球發(fā)生的幾次新發(fā)重大傳染病，給人類社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展敲響了警鐘，如何預(yù)防預(yù)警及應(yīng)對處置成為全球研究熱點(diǎn)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院在新發(fā)傳染病的識(shí)別預(yù)警、應(yīng)對及防控運(yùn)營優(yōu)化的策略制定的研究成為我們迫切解決的重要問題。醫(yī)院作為診治新發(fā)傳染病的第一防線，面對傳染性高、致死率高的新發(fā)傳染病，存在就醫(yī)患者人數(shù)眾多、患者之間、醫(yī)護(hù)人員和患者之間在醫(yī)院內(nèi)交叉感染發(fā)生率高的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院務(wù)必要建立一套以大數(shù)據(jù)信息化為支持，以智能化決策為目的，以疾控、醫(yī)院、社區(qū)多方聯(lián)動(dòng)的新發(fā)傳染病預(yù)警、應(yīng)對和發(fā)病原因管理系統(tǒng)。長期以來全國醫(yī)療體系、疾病預(yù)防控制體系各自獨(dú)立發(fā)展[2]，而目前我國也尚未能建立起一套行之有效的醫(yī)院運(yùn)營體系。醫(yī)院作為新發(fā)重大傳染病早期預(yù)警的窗口，是新發(fā)重大傳染病的前沿防哨，如果錯(cuò)失早期預(yù)警窗口，會(huì)造成發(fā)病數(shù)量呈指數(shù)增長，付出數(shù)以千萬倍計(jì)的代價(jià)和資源。

2 新發(fā)重大傳染病的防控現(xiàn)狀

醫(yī)院作為公共衛(wèi)生的前沿陣地，在新發(fā)突發(fā)疫情當(dāng)中最早接觸病患，也是獲得和掌握病患、病源及流行病學(xué)調(diào)查原始數(shù)據(jù)的最佳渠道，在病患與病源的診斷、信息上報(bào)、預(yù)警、應(yīng)對及治療防控等方面發(fā)揮重要作用。各國對于如何快速、有效、安全、有序地開展新發(fā)傳染病的診斷預(yù)警、快速應(yīng)對治療、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部及早期預(yù)警防控及優(yōu)化管理展開了領(lǐng)域內(nèi)的研究探討，尤其是針對近些年來一系列新發(fā)傳染病，如SARS、中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) 爆發(fā)時(shí)醫(yī)院在進(jìn)行病原識(shí)別診斷、預(yù)警評估、醫(yī)院院內(nèi)防控應(yīng)對等方面暴露出的一系列亟待解決的共性問題，都在積極地探索未知和尋求有效的應(yīng)對措施。

2.1 醫(yī)院對于新發(fā)傳染病監(jiān)測預(yù)警能力不足

醫(yī)院內(nèi)部科室存在應(yīng)對傳染病方面缺乏系統(tǒng)性、完整性、先進(jìn)性的疾病監(jiān)測體系，醫(yī)院之間，醫(yī)院與疾病控制中心及各病原、病情、病例數(shù)據(jù)庫和直報(bào)系統(tǒng)間缺少有效互通，缺乏基于大數(shù)據(jù)的、可有效整合和迅速反應(yīng)的預(yù)警系統(tǒng)。

2003年SARS疫情發(fā)生后，中國建立了一套傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，可在醫(yī)院接診傳染病患者或疑似患者后，能快速上報(bào)、審核，以促使衛(wèi)生部門與疾控系統(tǒng)快速分析、研判疫情。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者后，直接通過傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告?zhèn)€案信息[3]。2007年，我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不明原因肺炎實(shí)行病例監(jiān)測系統(tǒng)，即運(yùn)用評價(jià)數(shù)據(jù)中心能源效率的指標(biāo)(Power Usage Effectiveness, PUE)統(tǒng)一上報(bào)，該系統(tǒng)與全國的傳染病直報(bào)系統(tǒng)相連，開展不明原因肺炎病例監(jiān)測。從我國的準(zhǔn)備情況來看，現(xiàn)有的傳染病直報(bào)系統(tǒng)對于39種法定傳染病是有效的，但對于新發(fā)的傳染病處理能力不足。此外，有研究[4]報(bào)道，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)因醫(yī)務(wù)人員由于診療工作任務(wù)繁忙、上報(bào)流程復(fù)雜等原因，導(dǎo)致院內(nèi)符合PUE指標(biāo)定義的病例也未能及時(shí)上報(bào)，如武漢市二級以上醫(yī)院傳染病報(bào)告管理信息系統(tǒng)應(yīng)用情況調(diào)查分析顯示，武漢市二級以上醫(yī)院傳染病報(bào)告管理信息化程度不高、建設(shè)情況不統(tǒng)一，需要進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病報(bào)告管理信息化建設(shè)，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范和完善傳染病報(bào)告管理信息化功能，提高傳染病報(bào)告質(zhì)量和效率。

2015年，韓國MERS-CoV病毒在醫(yī)院爆發(fā)，且早期疫情防控失敗，疫情的早期識(shí)別診斷和預(yù)警及防控措施不當(dāng)是造成疫情控制失利的主要原因[5]。美國、歐洲、日本等發(fā)達(dá)國家應(yīng)對新發(fā)傳染病都建立了相對先進(jìn)完善的管理機(jī)構(gòu)及應(yīng)對體制，美國疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)設(shè)立定點(diǎn)疫情監(jiān)測系統(tǒng)，包括臨床醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員參與疫情網(wǎng)絡(luò)信息構(gòu)建，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生疫情信息報(bào)告為疫情預(yù)警防控的首要措施，CDC能迅速與各州及地方衛(wèi)生部、美國檢疫站、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員等人士迅速溝通，及時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)用物資應(yīng)對疫情發(fā)生[6]。同時(shí)，美國CDC同世界其他國家合作構(gòu)建了全球公共健康保護(hù)平臺(tái)，以應(yīng)對新發(fā)疫情的發(fā)生及疫情防控的信息整合能力[7]。歐洲于2003年成立了歐洲疾病預(yù)防與控制中心(ECDC)，旨在加強(qiáng)歐盟國傳染病監(jiān)測和信息溝通，以建立早期預(yù)警和應(yīng)對系統(tǒng)[8]。日本傳染病監(jiān)測工作由國立感染癥研究所的情報(bào)中心負(fù)責(zé)，其程序?yàn)椋菏紫扔苫鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)基層保健所，然后再進(jìn)一步上報(bào)研究中心及國立感染癥研究所，國立感染癥研究所接到傳染病報(bào)告信息后，將上報(bào)的信息情況反饋給基層的醫(yī)療單位，醫(yī)生如需了解相關(guān)信息可以從網(wǎng)上檢索[9]。我國與發(fā)達(dá)國家相比，還存在醫(yī)院與疾病控制機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通及快速反應(yīng)的渠道，此外，醫(yī)院同時(shí)也缺乏病原數(shù)據(jù)庫、生物信息數(shù)據(jù)庫、病例庫的快速信息查詢整合的平臺(tái)及預(yù)警系統(tǒng)。

2.2 臨床醫(yī)師傳染病識(shí)別能力及醫(yī)院防控應(yīng)對能力不足

在新發(fā)傳染病疫情爆發(fā)初期，對于病患臨床癥狀初步判定后，首要最關(guān)鍵的任務(wù)是對病原體的識(shí)別。目前常用的體外診斷方法包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Polymerase chain reaction, PCR)、酶聯(lián)免疫技術(shù)(Enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)及開發(fā)的病原快速識(shí)別材料的應(yīng)用[10]?；诨驕y序技術(shù)的檢測手段的應(yīng)用對于新發(fā)病原的檢測起到了至關(guān)主要的作用，例如對SARS[11]、MERS[12]、Ebola[13]等的檢測及序列分析，對于病原基因組信息、起源、系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)化特征以及與前期疫情發(fā)生和傳播的相關(guān)性分析具有重要作用。早期診斷同樣可以為病患救治方案、醫(yī)院感染控制方法的制定提供最大的益處[14]。目前醫(yī)院針對新發(fā)傳染病普遍缺乏快速、準(zhǔn)確、有效的檢測手段，同樣靈敏、操作簡便的現(xiàn)場檢測技術(shù)仍然缺乏[15]。

除此之外，醫(yī)院非傳染病科室臨床醫(yī)師對傳染病識(shí)別能力、應(yīng)對防控能力和醫(yī)院反應(yīng)能力不足。前期研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)層次的醫(yī)務(wù)人員對傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、早報(bào)告”的認(rèn)識(shí)不到位，早診斷的能力不足，非感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員的傳染病?？浦R(shí)相對薄弱，易致漏診、誤診，造成疫情的播散。

2.3 醫(yī)院缺乏對新發(fā)傳染病的應(yīng)急儲(chǔ)備及實(shí)時(shí)有效的運(yùn)營管理機(jī)制

我國在新發(fā)傳染病疫情及公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院存在三方面突出問題：一是醫(yī)院方面的應(yīng)急管理意識(shí)相對較弱。在公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理中，因?yàn)楣芾硪庾R(shí)較弱，所以整體醫(yī)院對管理的忠實(shí)度不強(qiáng)，這導(dǎo)致了應(yīng)急管理工作實(shí)效性的下降。二是目前的醫(yī)院在應(yīng)急管理方面的體系建設(shè)不夠完善，一方面是管理框架存在著諸多的漏洞，所以在公共事件的應(yīng)急管理中，無法執(zhí)行全面性的管理；另一方面是在管理內(nèi)容以及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃方面存在著漏缺。三是醫(yī)院目前在公共事件應(yīng)急管理方面存在著隊(duì)伍建設(shè)專業(yè)性不足的問題，無論是在理論分析還是操作規(guī)劃方面，價(jià)值發(fā)揮都不夠顯著，這也影響了最終管理的效果。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源的合理優(yōu)化，初期預(yù)警、應(yīng)對的流程的優(yōu)化，院感防控能力的優(yōu)化，不同層級的、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新發(fā)傳染病中的管理能力建設(shè)，防控培訓(xùn)效果及效率等都存在問題[17]，未能更好的規(guī)劃醫(yī)院內(nèi)人、財(cái)、物等諸要素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)該通過加強(qiáng)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法、建立應(yīng)對能力綜合評價(jià)模型等方法，應(yīng)用于醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全過程管理,以期達(dá)到提升院內(nèi)預(yù)警、應(yīng)急處置、科學(xué)防控的效果[18]。

目前，國外關(guān)于醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)警、應(yīng)對和運(yùn)營的相關(guān)研究主要集中在醫(yī)院對于過去發(fā)生的重大傳染病疫情的回顧性的總結(jié)和分析。有研究[19]介紹了加拿大一家SARS暴發(fā)期間對醫(yī)院內(nèi)建筑準(zhǔn)備、醫(yī)務(wù)人員、政策文件、感染控制、個(gè)人防護(hù)、培訓(xùn)和教育、公共衛(wèi)生、行政管理、心理咨詢管理等因素開展進(jìn)行了闡述，并提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對新發(fā)重大傳染病需要院內(nèi)外多部門的積極協(xié)作。對于應(yīng)對重大傳染病疫情中存在的問題，很多的研究聚焦于醫(yī)療資源的分配問題：醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)對重大傳染病的服務(wù)意愿不高[20]，護(hù)理人員緊缺的問題[21]。醫(yī)院作為政府政策執(zhí)行者，必須要結(jié)合應(yīng)急預(yù)案的實(shí)際情況，確定行之有效的物質(zhì)儲(chǔ)備計(jì)劃，在儲(chǔ)備藥品器材時(shí)必須要注重對物質(zhì)的篩選，盡量選擇一些使用方便，重量較輕，體積較小的藥品器材[22]。另外，對于進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)預(yù)警系統(tǒng)的相關(guān)介紹和研究較少，主要是從國家或區(qū)域應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容中進(jìn)行介紹[23-24]。

3 問題分析與對策建議

3.1 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新發(fā)重大傳染病防控方面存在的問題分析

綜合分析國內(nèi)外現(xiàn)狀可知，發(fā)達(dá)國家在應(yīng)對新發(fā)重大傳染病上，通過建立公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭診所相結(jié)合的聯(lián)動(dòng)防御機(jī)制，基于高效的家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)和國家檢測系統(tǒng)，能夠快速篩查出新發(fā)傳染病疑似患者。同時(shí)，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)可充分利用積累的先進(jìn)技術(shù)，快速的開展新發(fā)傳染病疫苗、特效藥以及醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)工作。但是，新發(fā)傳染病的抗擊方略需要綜合考慮國家醫(yī)療體系、醫(yī)療資源儲(chǔ)備、社區(qū)民眾管理等。

中國基于自身國情構(gòu)建了國家省地市縣鎮(zhèn)五級疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，并在國家、省及地市級的疾病預(yù)防控制中心建立起三級局域網(wǎng)，對傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件從被動(dòng)報(bào)告轉(zhuǎn)化為主動(dòng)預(yù)警。但是，我國在面對未知傳染病的識(shí)別、響應(yīng)措施，關(guān)于檢測試劑的研發(fā)、供應(yīng)，以及醫(yī)療人力資源欠缺等方面仍面臨巨大挑戰(zhàn)。存在的主要問題如下：一是從我國目前應(yīng)對新型冠狀病毒的準(zhǔn)備情況來看，現(xiàn)有的傳染病直報(bào)系統(tǒng)對于已知的法定傳染病非常有效，但對于新發(fā)重大傳染病還不夠敏感，疫情不蔓延至一定程度難以觸發(fā)。大量垃圾的上報(bào)信息嚴(yán)重降低了直報(bào)系統(tǒng)的鑒別效率，對于少見但具有重大價(jià)值的信息預(yù)警能力不足。二是我國的傳染病防控體系側(cè)重于輸入性傳染病，例如埃博拉病毒、MERS，但是面對國內(nèi)新發(fā)的未知傳染病無論在日常沙盤模擬還是實(shí)戰(zhàn)演練都還沒有做好充分準(zhǔn)備?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為前沿哨點(diǎn)，快速風(fēng)險(xiǎn)評估能力不足、輔助診斷系統(tǒng)缺位、輔助決策能力薄弱，使得戰(zhàn)役被迫進(jìn)入第二階段，即社區(qū)感染的防控。三是在醫(yī)院感染科與疾控中心中間缺少一層高效聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制，即新發(fā)傳染病預(yù)警響應(yīng)體系。應(yīng)彌合兩者在應(yīng)對突發(fā)重大疫情實(shí)時(shí)共享疾病監(jiān)測信息，并同步響應(yīng)隔離措施的功能缺口。

3.2 對策與建議

為解決上述問題，應(yīng)構(gòu)建基于重大傳染病感知防控系統(tǒng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)全天候全方位的疾病信息監(jiān)控，輔助醫(yī)生更加快速準(zhǔn)確的甄別屬于新發(fā)傳染病的疑似案例，同時(shí)規(guī)范上報(bào)和共享包括病例、疾病知識(shí)、應(yīng)對措施等信息的流程。還可通過醫(yī)院傳染科、微生物檢驗(yàn)科、第三方檢測及疾控中心的通力合作，將疫情阻斷在第一線。此外，防控機(jī)構(gòu)利用蘊(yùn)含豐富信息的傳染病知識(shí)圖譜，可實(shí)現(xiàn)對新發(fā)傳染病的潛在傳染路徑分析，為后續(xù)的社區(qū)管控決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)模型支持，從而降低病毒的傳播速度，提高監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的篩檢能力，實(shí)現(xiàn)全方位的聯(lián)防聯(lián)控。以大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能、5G等新興技術(shù)為支撐，以評價(jià)指標(biāo)體系為抓手，突破跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合互通、聯(lián)合預(yù)警機(jī)制、連續(xù)性整合服務(wù)、科學(xué)合理就醫(yī)秩序等關(guān)鍵科學(xué)問題，形成聯(lián)合監(jiān)測預(yù)警機(jī)制、連續(xù)整合服務(wù)模式、持續(xù)運(yùn)營優(yōu)化機(jī)制，達(dá)到降低發(fā)病率、感染率、病死率，提高治愈率的目標(biāo)，并促進(jìn)研究成果在醫(yī)院的新發(fā)重大傳染病智慧防控治療的實(shí)際應(yīng)用。